完全腔镜下甲状腺乳头状癌根治术的临床应用价值*

吴坤松，林宏福，翁公羽，张 军，黄彩兴，熊 瑞，李 杰，黎子铧(深圳市蛇口人民医院，广东 深圳，518067)

·论 著·

完全腔镜下甲状腺乳头状癌根治术的临床应用价值*

吴坤松，林宏福，翁公羽，张 军，黄彩兴，熊 瑞，李 杰，黎子铧
(深圳市蛇口人民医院，广东 深圳，518067)

目的：探讨完全腔镜下甲状腺乳头状癌根治术的临床应用效果及安全性。方法：选择2010年5月至2015年7月收治的70例确诊为甲状腺乳头状癌并行手术治疗的患者作为研究对象，其中腔镜组33例，开放手术组37例。对比分析两组患者围手术期资料、临床疗效及并发症情况。结果：腔镜组患者术中出血量、引流量、切口长度、术后24 h疼痛评分均显著低于开放组(P<0.05)，手术时间、术后3个月美容评分均显著高于开放组(P<0.05)，两组清扫淋巴结数量、总并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：完全腔镜下甲状腺乳头状癌根治术安全、美观、疗效确切，但手术时间明显延长。

甲状腺肿瘤；甲状腺乳头状癌根治术；内窥镜检查

甲状腺乳头状癌是普通外科常见的恶性肿瘤，其发病率约占甲状腺癌的80%，开放手术是治疗甲状腺乳头状癌的传统方法。随着腔镜技术的发展及术者手术经验的积累，腔镜手术逐渐应用于甲状腺癌的治疗。仇明等[1]在我国较早地报道了无瘢痕腔镜甲状腺切除术。腔镜甲状腺手术克服了传统甲状腺手术后颈部留下疤痕、颈部皮肤感觉异常及吞咽不适等缺陷，在很大程度上能满足众多女性患者对美容的需求[2]。但目前对甲状腺恶性结节是否适宜腔镜手术仍存有以下争议：腔镜手术的切除范围能否达到要求、淋巴结清扫的彻底性及手术疗效等[3]。腔镜甲状腺术后患者生存时间是评判手术效果的金标准，但目前实际较少的应用例数限制了其循证医学的论证。本研究通过比较腔镜下甲状腺乳头状癌根治手术与传统开放手术的治疗效果，探讨腔镜下甲状腺乳头状癌根治术的可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年5月至2015年7月我院收治的70例确诊为甲状腺乳头状癌并行手术治疗的患者作为研究对象，分为腔镜组(n=33)与开放手术组(n=37)。腔镜组中男14例，女19例；21～49岁，平均(32.72±12.15)岁；开放手术组男16例，女21例；23～50岁，平均(31.06±10.95)岁。纳入标准：肿瘤直径<4 cm且位于一侧的甲状腺叶或峡部，影像及细胞学证据提示未见颈侧区淋巴结转移，行腔镜手术还是开放手术由患者术前自行决定，术中快速冰冻病理结果均提示为甲状腺乳头状癌，行患侧甲状腺叶切除+峡部切除+预防性中央区域淋巴结清扫术；排除心、脑、肺等严重并发症及合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎、淋巴结结核、颈部及口咽部手术史等患者。两组患者一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过我院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 腔镜组 患者取截石位，于乳头连线中点做10 mm切口，使用分离棒游离皮下间隙，穿刺10 mm Trocar，注入CO2，根据扩张程度适当调整压力，一般维持在6～8 mmHg。左侧乳晕上方做5 mm切口，游离皮下间隙并穿刺5 mm Trocar，使胸骨前及颈前间隙游离，用超声刀分离皮下疏松结缔组织，直至颈阔肌近甲状腺位置，分离上至甲状腺软骨平面，外侧至胸锁乳突肌外侧缘。用超声刀切开颈白线，显露患侧甲状腺腺叶，不离断颈前带状肌。经皮肤植入缝线悬吊颈部肌肉等组织，充分暴露甲状腺组织。超声刀先切断甲状腺峡部，紧贴甲状腺下极切断下极血管，紧贴甲状腺上极切除上极血管，切断甲状腺中静脉。将患侧甲状腺向内旋转托起。术中注意保护甲状旁腺、喉返神经，将患侧腺叶及对侧大部分切除，常规预防性清扫中央区淋巴结。取出标本后冲洗、止血，放置引流，缝合并包扎。

1.2.2 开放组 患者取仰卧位，于胸骨上切迹上两横指位置沿皮纹做6～8 cm切口，游离上下皮瓣，可见喉返神经、甲状旁腺，行甲状腺切除、清扫中央区淋巴结。

1.3 评价指标 观察对比两组围手术期资料，包括手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数量、引流管引流量、切口长度、术后住院时间、术后24 h疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、术后3个月美容数字评分(numerical score system，NSS)等。记录术后并发症发生情况，包括声音嘶哑、饮水呛咳、颈部不适、乳糜瘘、低钙血症、皮下气肿。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料的比较 两组患者年龄、性别、病灶位置及肿瘤直径差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组患者围手术期相关资料的比较 两组患者均顺利完成手术，无死亡病例。腔镜组术中出血量、引流量、切口长度、术后24 h疼痛评分均显著低于开放组(P<0.05)，手术时间、术后3个月美容评分显著高于开放组(P<0.05)，清扫淋巴结数量少于开放组，但差异无统计学意义(P>0.05)，总体并发症发生率低于开放组，差异亦无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

表2 两组患者围手术期观察指标的比较

表3 两组患者并发症情况的比较(n)

3 讨 论

腔镜甲状腺手术克服了传统甲状腺手术后颈部留下疤痕、颈部感觉减退及吞咽不适等缺陷[4]，在很大程度上能满足众多女性患者对美容的需求。但目前对于甲状腺恶性肿瘤是否适宜行腔镜手术，争议的问题主要在于手术切除范围能否达到要求、淋巴结清扫能否彻底及手术疗效等。国内甲状腺癌手术的原则是：甲状腺次全切除术(即患侧腺叶切除、峡部切除加对侧腺叶次全切除术)，但由于中央区域淋巴结转移率高达50%，无明确淋巴结转移的患者也建议将此区域的淋巴结清扫纳入常规。Lombardi等[5研究报道了腔镜下甲状腺切除及淋巴结清扫的可行性，平均清扫淋巴结2.4枚，用时仅15 min，且随访未见淋巴结肿大复发，尽管如此，他们仍认为术中冰冻病理确认为甲状腺癌且高度怀疑淋巴结转移时应中转传统手术，保证甲状腺切除及淋巴结清扫的彻底，因此尚需累积大量的临床病例进一步证实手术的可行性及安全性。甲状腺乳头状癌是预后较好、生存期较长的甲状腺恶性肿瘤，目前已有腹腔镜手术治疗甲状腺乳头状癌的报道。

Hüscher等[6]最先报道腔镜甲状腺切除术，相较传统开放手术，腔镜手术的优点主要是图像信号放大且清晰，甲状腺血管与组织使用超声刀切除，减少了出血，对喉返神经损伤较小，术后患者颈部避免留下手术瘢痕，切口美观等[7]。腔镜甲状腺手术径路大致可分为经颈部、腋窝、胸部途径[8]，经胸部入路患者颈部无疤痕，胸部疤痕隐蔽且被内衣遮盖，美观，微创效果更受欢迎[9]。本研究采用胸乳入路，具有操作空间大，术中可处理两侧病变，具有术后无瘢痕的美观效果。技术熟练的术者腔镜手术清扫淋巴结时对喉返神经、甲状旁腺保护较好，术后腔镜组无一例发生声音嘶哑，且淋巴结清扫数量无明显差异[10]。此外，术前于皮肤标记皮瓣分离范围、肿瘤投影及转移的淋巴结，术中于操作空间皮下注射肾上腺素生理盐水，利于准确操作及分离间隙，可减少出血量[11]。乳晕上方5 mm处做切口，深度适宜，既美观又不损伤乳管[12]。

目前腔镜下甲状腺切除术主要应用于甲状腺良性肿瘤、结节性甲状腺肿及部分甲状腺功能亢进等良性疾病，部分国外医疗机构已将腔镜下甲状腺切除术作为外科治疗甲状腺良性疾病的主要选择之一。近年，随着腔镜设备的改进及技术水平的提高，腔镜下行甲状腺癌手术也有相应报道。Miccoli等[13]成功施行了12例内镜甲状腺癌手术，术后随访行甲状腺球蛋白检测及全身碘扫描，疗效与传统手术类似。此后，Bellantone等[14]等完成了6例乳头状腺癌的腔镜甲状腺腺叶切除+颈中央组淋巴结切除术，效果满意。腔镜下甲状腺癌手术应严格遵循传统外科手术的治疗原则，选择合适的病例、合理的术式，这是腔镜手术成功治疗甲状腺癌的关键。目前多数腔镜外科医生选择的适应证为体积较小、无局部侵犯及淋巴结转移。但甲状腺癌术前明确诊断有无颈部淋巴结转移存在一定难度，因此，多数专家认为严格掌握甲状腺癌的腔镜手术指征尤为重要。关于腔镜手术适应证，主要为存在颈部淋巴结转移，但同侧单发转移淋巴结直径不超过3 cm[15]。颈部转移淋巴结位于ⅡA、Ⅲ、Ⅳ区者，应行颈丛神经保留的ⅡA、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB区淋巴及脂肪清扫术；如果颈部淋巴结非局限于ⅡA、Ⅲ、Ⅳ区，应行不保留颈丛神经的清扫术[16]。本研究中肿瘤直径均不超过4 cm，且局限于一侧腺叶或峡部，术前经穿刺细胞学确诊并伴有颈部淋巴结转移的影像学或细胞学证据，术后病理均证实为乳头状癌。结果显示，腔镜组术中出血量、引流量、切口长度、术后24 h疼痛评分均显著低于开放组(P<0.05)，手术时间、术后3个月美容评分均显著高于开放组(P<0.05)，淋巴结清扫数量少于开放组，但差异无统计学意义(P>0.05)。腔镜甲状腺癌手术时间长于传统开放手术，这与谢秋萍等[7]的报道结果一致。手术并发症发生率两种术式基本一致，与王平[12]报道的腔镜组较低有差异，可能与样本量较少有关。研究结果表明腔镜手术近期疗效更加显著；与传统手术相比，不仅能达到要求的手术效果，还能进一步减小患者的痛苦，达到美观的要求。

随着腔镜技术的进步、器械的改进及外科医师对腔镜手术经验的积累，甲状腺乳头状癌逐渐成为腔镜手术的适应证，腔镜手术不断满足患者对美容的需求，具有良好的应用前景。

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(英文编辑：夏平钿)

Clinicalvalueoftotallyendoscopicresectionofthyroidpapillarycarcinoma

WUKun-song,LINHong-fu,WENGGong-yu,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ShenzhenShekouPeople'sHospital,Shenzhen518067，China

Objective:To research the clinical effect and safety of totally endoscopic resection of thyroid papillary carcinoma.Methods:From May 2010 to Jul.2015,70 patients of thyroid papillary carcinoma were collected in Shekou People's hospital,including the endoscopic group (33 cases) and open surgery group (37 cases).The perioperative data,clinical efficacy and complications of the two groups were compared and analyzed.Results:Intraoperative blood loss,drainage volume,incision length,postoperative 24 h pain scores of the endoscopic group were significantly fewer than those of the open operation group (P<0.05),while laparoscopic operative time,cosmetic score after 3 months was significantly higher than that of the open operation group (P<0.05),no significant differences were found in harvested lymph node or total complication rate (P>0.05).Conclusions:Totally endoscopic radical operation for thyroid papillary carcinoma is safe,effective with cosmetic results,but the operation time is significantly prolonged.

Thyroid neoplasms;Radical surgery for thyroid papillary carcinoma;Endoscopy

1009-6612(2017)06-0404-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.404

南山区科技计划项目(编号：2015050)

吴坤松(1980—)男，广东省深圳市蛇口人民医院普通外科主治医师，主要从事普通外科、微创外科的研究。

R653

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2017-03-03)