重度宫腔粘连TCRA术后1月宫腔镜探查的临床研究

王 锦 方慧英 胡阳秀

(1.安徽人口职业学院附属医院，安徽池州 247000；2.安徽人口职业学院护理系，安徽池州 247000；3.安徽人口职业学院健康服务系，安徽池州 247000)

重度宫腔粘连TCRA术后1月宫腔镜探查的临床研究

王 锦1方慧英2胡阳秀3

(1.安徽人口职业学院附属医院，安徽池州 247000；2.安徽人口职业学院护理系，安徽池州 247000；3.安徽人口职业学院健康服务系，安徽池州 247000)

目的 探讨重度宫腔粘连TCRA术后1月宫腔镜探查的综合治疗临床疗效。方法 选取2012年6月至2016年1月本院收治的56例重度宫腔粘连行宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)的患者为研究对象，随机分为两组。对照组术后人工周期连续治疗3个月；实验组在人工周期连续治疗的基础上于术后1月再次行宫腔镜探查。3个月后观察比较两组的子宫内膜厚度、月经改善情况和宫腔形态的变化。结果 两组患者的术前一般资料之间差异无统计学意义(P>0.05)。实验组子宫内膜厚度、月经改善情况和宫腔形态改善的总有效率均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 重度宫腔粘连TCRA术后1月再次宫腔镜探查的综合治疗，可促进子宫内膜恢复、改善月经情况，并有效预防术后再粘连。

重度宫腔粘连；宫腔镜；宫腔镜下宫腔粘连分离术

宫腔粘连(IUA)是由各种原因引起的子宫内膜损伤和感染导致内膜纤维化，最终形成宫颈管、子宫内膜和子宫肌层粘连。目前IUA的标准治疗方法是宫腔镜下宫腔粘连分离术[1](TCRA)。但是，重度IUA行TCRA术后宫腔再粘连率较高[2]。因此，如何预防重度IUA术后宫腔再粘连成为一个难题。现回顾性分析我院开展的重度IUA患者TCRA术后1月再次行宫腔镜探查的综合治疗在预防重度IUA术后再粘连中的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年6月至2016年1月本院收治的重度IUA患者的临床资料。纳入标准：既往有宫腔手术史，术前月经均正常，术后出现继发性闭经、经量过少、习惯性流产及继发不孕等临床症状；经超声、子宫输卵管造影及宫腔镜检查确诊(欧洲妇科内镜协会的分类标准IV～V度[3])。排除标准：内分泌疾病及生殖器官畸形等其他原因所致的经量减少或闭经；子宫内膜异位症或子宫腺肌病；有手术禁忌证和人工周期治疗禁忌证。共有56例患者，随机分为实验组和对照组，其中实验组28例，对照组28例，两组患者在年龄、月经情况、人流次数、宫腔操作次数及术前子宫内膜厚度等临床资料方面均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 方法 56例均为择期手术，两组患者TCRA术前一日阴道后穹隆放置米索前列醇扩张宫颈，采用德国STORZ宫腔镜及相关器械。患者取膀胱截石位，采用气管内插管全麻，扩张宫颈后置入宫腔镜，用宫腔镜针状或环状电极电切致密的粘连组织，直至宫腔镜下基本正常，双侧输卵管开口显示清晰为手术成功标准。术毕宫腔内注入几丁糖类防粘连剂(赛必妥)，两组均在术后宫腔内放置球囊尿管，1周后取出。术后第2日起口服戊酸雌二醇6 mg/d，连续21天，最后10天加服孕激素。对照组术后予雌、孕激素人工周期连续治疗3个月；实验组在第一次人工周期月经干净后3天，即TCRA术后1月，再行宫腔镜探查，发现新的粘连即行粘连分离术，再探术后继续人工周期治疗2月。两组术后常规给予抗生素预防感染。

1.3 术后疗效评价 两组患者在TCRA术后随访3个月后复查阴道超声和宫腔镜，疗效评价指标：①子宫内膜厚度：月经干净后3～7天行阴道超声检查，比较排卵期子宫内膜厚度。②月经量改善情况：月经量较术前明显增多或术后恢复月经者均判定为有效。③宫腔形态变化：根据宫腔镜复查情况分为：治愈：宫腔形态恢复正常或基本正常，双侧宫角与输卵管开口可见；改善：宫腔粘连较术前下降1～2个等级；无效：宫腔粘连与术前无差别或再次粘连。总有效率=(治愈+改善)/总例数。

2 结 果

2.1 术后3 个月子宫内膜厚度比较 实验组子宫内膜厚度为(8.53±2.62) mm；对照组子宫内膜厚度为(6.62±1. 41)mm，实验组子宫内膜厚度大于对照组，差异有统计学意义(t=2.151 ,P=0.301)。

2.2 术后3 个月月经改善情况比较 实验组月经量增多22例，月经恢复4例，无明显改善2例，其中仍闭经1 例，有效率26/28 (92.86%)；对照组月经量增多17例，月经恢复2例，无明显改善9例，其中仍闭经2例，有效率19/28(67.86 %)。两组月经改善有效率比较，差异有统计学意义(χ2=5.135，P=0.034)。

2.3 术后3 个月宫腔形态变化 实验组宫腔形态改善的总有效率为25/28(89.29%)，对照组总有效率为17/28(60.71%)，实验组宫腔形态改善的总有效率大于实验组，差异有统计学意义(χ2=6.283，P=0.037)，见表2。

表2 两组患者术后3个月月经改善情况及宫腔形态变化的比较

注：与对照组比较，χ2=5.135，＊P=0.034；χ2=6.283，#P=0.037

3 讨 论

近年来，随着人流术、刮宫术等宫腔侵入性操作的增多以及各种生殖道感染的增多，IUA 的发生率也在逐渐上升。IUA已是妇科的常见疾病，目前公认宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)是治疗宫腔粘连最有效的方法[4]。然而，TCRA术后宫腔内存在新的分离创面，且宫腔是一个前后壁紧贴的潜在性腔隙，术后很容易再次粘连，因此，重度IUA 术后预防再粘连成了关键性的问题，临床上采取了一系列辅助治疗措施预防术后再粘连。目前国内外常用的辅助措施[5-6]有放置宫腔内装置阻隔宫腔前后壁接触(如放置宫内节育器、球囊尿管)、人工周期治疗促进子宫内膜生长、宫腔内应用支持屏障材料( 如使用透明质酸或医用几丁糖) 、抗感染治疗等方法。由于重度IUA在宫腔镜下多采用针状或环状电极电切，对周围子宫内膜损伤较大，导致术后缺乏足够正常的子宫内膜覆盖，因此术后1～2个月易再次宫腔粘连；但此时再形成的粘连多为膜状粘连，易于分离，对于膜状粘连可用微型分离剪在宫腔镜直视下锐性分离，对子宫内膜损伤较小且不易形成瘢痕组织。有研究[7-8]表明TCRA术后以每月重复宫腔镜检查为主的综合治疗可以有效预防重度宫腔粘连分离术后再粘连。本研究中采用术后放置球囊尿管、雌、孕激素人工周期治疗结合术后1月宫腔镜再探查方法，来预防宫腔再次粘连，与每月重复宫腔镜检查为主的综合治疗具有相同的效果，均能有效的避免术后宫腔再粘连的现象。采用此方法具有一定的优势，球囊充水3～4 ml，可以在宫腔中起到一定的隔离作用，使子宫前后、上下、左右侧壁能够有效的分离，由于球囊十分柔软，对宫壁不会产生任何伤害；另外，其扩张支架面积可以控制，具有较广泛的空间，使子宫内膜沿着球囊表面生长，充分引流宫腔内分泌物及积血，促进内膜的修复。随访表明，两组患者均有术后3个月的宫腔再次粘连，但是实验组患者的子宫内膜厚度、月经恢复情况均明显好于对照组，再次粘连的患者也明显少于对照组。这表明TCRA术后1月宫腔镜再次探查及粘连分离，可降低新的粘连形成，改善宫腔的形态。

到目前为止，尚缺少有效的手段预防TCRA术后的再次粘连，因此对于重度IUA的治疗应是综合性治疗。TCRA术、术后预防再粘连和促进子宫内膜修复三者是相辅相成的，对于重度IUA患者应根据具体病情，制定个体化的治疗方案更为合理。

[1] Amer MI, Abd-EI-Maeboud KH. Amnion graft following hysteroscopiclysis of intrauterine adhesions[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2006,32(6):559-556.

[2] Yu D, Wong YM, Cheong Y, et al. Asherman syndrome-one century later[J]. Fertil Steril, 2008,89(4):759-779.

[3] AI-Inany H. Intrauterine adhesions. An update[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2001,80(11):986-993.

[4] Deans R, Abbott J. Review of intrauterine adhesions[J]. Minim Invasive Gynecol，2010,17( 5):555-569.

[5] Myers EM, Hurst BS. Comprehensive management of severe Asherman syndrome and amenorrhea[J]. Fertil Steril, 2012,97(1):160-164.

[6] 陈芳，段华，张颖，等．不同水平雌激素在宫腔粘连形成中的作用及相关机制[J]．中华妇产科杂志，2010,45(12):917-920.

[7] 左欣，杨慧云，陈芳，等. 两种方法预防宫腔粘连分离术后再粘连疗效分析[J]. 实用妇产科杂志，2015,35(7):540-542.

[8] 罗小琼，李悦．宫腔镜术后应用雌激素预防宫腔再粘连效果观察[J]．右江民族医学院学报，2016,38(4):404-405.

[9] 王瑾，李静，谭清国，宫腔镜诊治宫腔粘连35例临床分析[J]．右江民族医学院学报，2011,33(4):479-480.

安徽省高等学校省级质量工程重点项目(2016jxtd044)；安徽高校人文社会科学研究重点项目(SK2017A0979)；安徽人口职业学院教研项目(Jy2016004)。

王锦(1974—)，女，本科，高级讲师，主治医师，主要从事妇产科临床和教学工作。

R713.4

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1004-7115(2017)07-0799-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.07.029

2017-04-03)