经阴道超声对宫外孕的诊断及鉴别诊断

王 岳

(泰山医学院附属新泰医院超声医学科，山东泰安 271200)

经阴道超声对宫外孕的诊断及鉴别诊断

王 岳

(泰山医学院附属新泰医院超声医学科，山东泰安 271200)

目的 分析宫外孕经阴道超声表现。方法 对60例宫外孕患者的经阴道超声检查结果及临床数据、手术结果进行回顾性分析。结果 60例患者中，经手术确诊宫外孕56例，其中18例为宫外孕破裂。黄体破裂和急性输卵管炎共4例，经阴道超声误诊为宫外孕，诊断符合率93.3%。结论 经阴道超声在宫外孕的诊断中有重要的临床价值。

宫外孕；经阴道超声；诊断

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕[1]。根据受精卵在子宫体腔外种植部位不同分为：卵巢妊娠、输卵管妊娠、阔韧带妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、瘢痕妊娠、宫角妊娠。宫外孕是妇科常见的急腹症，是造成孕产妇死亡的原因之一，其中以输卵管妊娠所占比例最大。如果发生破裂，患者会出现腹腔大出血，较重者甚至导致孕妇死亡，因此尽早准确诊断对挽救患者生命并改善预后具有重要意义。现今临床主要采用经阴道超声诊断方法来对该疾病进行诊断，本次研究对象为我院收治的自2012年1月至2016年4月的56 例异位妊娠患者，总结经阴道超声的诊断特征、鉴别诊断和临床价值。

1 材料与方法

1.1 一般数据 2012年1月至2016年4月我院经阴道超声检查诊断宫外孕60例，年龄18～43岁，多数患者有明显停经史及不规则阴道流血，52例患者尿检HCG呈阳性，4例患者尿检HCG呈弱阳性，4例患者尿检HCG呈阴性。

1.2 超声检查使用仪器 PHILIPS IU22、GE LOGIQ E9，经阴道探头频率5～7.5 MHz。

1.3 检查方法 患者排空膀胱后取膀胱截石位，将套有避孕套的探头置入阴道后穹窿处，多切面探查子宫形态、大小、子宫内膜厚度、宫腔内有无妊娠囊，并仔细探查双侧附件区及盆腔内有无异常包块及液性暗区，如有包块，观察包块大小，包块内回声、血流情况，与周围组织关系等。

2 结 果

本组60例患者，经手术确诊宫外孕56例，输卵管妊娠51例(壶腹部妊娠34例，峡部妊娠15例，伞部妊娠1例，间质部妊娠1例)，宫角妊娠1例，瘢痕妊娠4例；其中18例为宫外孕破裂型，占33%，16例为未破裂型，占27%，13例为流产型，占23%，9例为陈旧型，占16%。误诊4例患者。诊断符合率：93.3%(56/60)。所有病例宫腔内均未探及妊娠囊回声。56 例中超声探及附件区混合回声包块38 例；其中包块内探及妊娠囊10 例，6 例探及胚芽，未见明显胎心搏动，4 例探及胚芽及胎心搏动。

2.1 各型宫外孕经阴道超声表现

2.1.1 破裂型 经阴道超声表现为一侧附件区不规则混合性或实性包块，内部回声强弱不等不均质，包块形态规整或不规整，边界不清晰，与周围组织分界不清，内部可见低回声、略强回声及小无回声，包块大小与妊娠时间及出血量关系密切，腹盆腔内可见大量液性暗区，透声差，患侧卵巢及异常回声包块包裹于其内。如图1所示。

图1 输卵管妊娠破裂型

2.1.2 未破裂型 经阴道超声表现为子宫体积稍大，内膜较厚，呈蜕膜样改变，少数可见假孕囊，未见妊娠囊回声。在一侧附件区可见类妊娠囊的环状高回声结构，内为液性暗区，又称DONUT征[2]，有时内可见胚芽及胎心搏动，此时可明确诊断未破裂型宫外孕。如图2所示。

图2 输卵管妊娠未破裂型

2.1.3 流产型 经阴道超声表现为一侧附件区或宫旁见实性低回声包块，包块多不大，边界较清晰，内呈不均质略强回声和液性暗区，可辨认妊娠囊周边包绕不等量的液性暗区，子宫直肠陷凹内可见少量液性暗区。如图3所示。

图3 输卵管妊娠流产型

2.1.4 宫角妊娠 子宫宫腔内未见正常妊娠囊，一侧宫角见略强回声包块，向宫角外侧突出，内回声不均质，可见厚壁无回声及妊娠囊回声，与宫角无明显分界，周围子宫壁变薄。CDFI：血流信号较多。如图4所示。

图4 宫角妊娠

2.1.5 陈旧型 可见卵巢旁不均质回声肿块，多数肿块内部探及低阻血流信号及怪异血流频谱，因包块多次少量出血，患者症状不明显，就诊时间较晚，血凝块逐渐机化变硬，包块周边回声增强，且周围可见强回声光带，形似包膜，并与周围组织粘连。与卵巢及宫体常常分界不清。盆腔内可探及少量积液或无积液。如图5所示。

图5 输卵管妊娠陈旧型

2.1.6 瘢痕妊娠 经阴道超声表现为宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊，可见内膜线，附件区未见包块，盆腔多无明显液性暗区或少量液性暗区，子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处见孕囊或不均质包块附着，瘢痕处肌层变薄，部分伴有连续性中断[3]。少数妊娠囊除位于瘢痕处外还有一部分位于宫腔下段，或者伸至宫颈管内。外形不饱满，有时与难免流产易混淆；这时要放大图像仔细观察孕囊或包块下角是否有部分伸入切口瘢痕处，且被拧长呈锐角。包块内部及周边血流丰富，流速增加。PW呈高速低阻血流频谱，偶可见动静脉瘘频谱。如图6所示。

图6 瘢痕妊娠

3 讨 论

宫外孕是妇科最常见的急腹症之一，如能早期诊断宫外孕，在破裂之前给予对症治疗，能减少患者的痛苦，降低患者死亡率，尤其提高了有生育要求的患者输卵管功能保留的可能性。经腹超声对典型破裂的宫外孕在膀胱充盈时能做出诊断，对于未破裂型宫外孕，由于诸多因素干扰，很难在早期做出正确诊断。阴道超声检查相较腹部超声检查更具有应用价值。患者在检查之前无需充盈膀胱,这样不仅节约了检查的时间,还能够为治疗争取更多的机会。此外，经阴道超声探头能够直接放置于患者阴道内，可与组织器官直接接触，避免了肠气干扰及腹壁脂肪层对声波的衰减，因此提高了分辨率，图像清晰，从而提高了诊断的准确性。在方便、安全和可重复方面表现出了很强的优势，因此经阴道超声是应用于异位妊娠患者早期诊断中最重要的辅助检查[4]。

回顾56例异位妊娠患者的超声检查，不同类型的异位妊娠有其各自独特的超声图像改变，即使是同一类型异位妊娠，不同患者之间超声图像改变也各不相同，所以超声医师在进行超声检查时详细询问病史，全面分析，尽可能为临床的诊断及治疗提供准确、有价值的信息。典型宫外孕常有其特异的超声表现，其关键在于寻找异常回声的包块，如果发现附件区出现囊状回声，甚至可见胚芽和胎心博动，则可确诊为典型孕囊型，经阴道超声对于典型孕囊型的确诊率非常高。如果可见附件区域含有混合型包块，盆腔可见暗液区，包块周围组织粘连，形成不均质混合型包块，结合临床症状及化验室检查则可考虑为包块型宫外孕[5]。

因异位妊娠破裂后形成的附件区混合或略强回声包块无特异性超声图像表现，因此在超声诊断工作中需要与盆腔炎性包块、黄体破裂、卵巢扭转等进行鉴别。黄体破裂无停经史，腹痛多发生在月经之前的黄体期，β-HCG呈阴性，多无阴道流血，卵巢内可探及略强回声包块，边界较清，规则，CDFI：周边可见环状血流信号，呈低阻，子宫后方可见液性暗区，透声欠佳。盆腔炎性包块无停经史，患者往往伴有发热，腹痛、触疼明显，多无阴道流血等临床表现，实验室检查：WBC增高、β-HCG呈阴性，超声表现为附件区或盆腔内略低回声包块，边界尚清晰，回声多不均质，CDFI：内血流信号较多。单纯经腹部超声易误诊为宫外孕。

在超声诊断工作中发现，较多异位妊娠患者无明显停经史，患者因阴道不规则流血持续时间较长来诊，对于超声探查宫腔内未见明显妊娠囊回声、盆腔未见明显异常回声包块的患者，建议其动态观察血β-HCG值并于一周内复查超声检查，以便做到早诊断早治疗。

临床实践显示[6]，经阴道超声检查也有局限性，即由于该检查扫描聚焦区只在一定的范围内，而无法扫描位置相对较远的区域，故对于一些高度怀疑是异位妊娠的孕妇仍然需要实施 经腹超声结合检查。此外，有过剖宫产史的孕妇，为避免漏诊在超声检查的同时一定要注意重点、详细地观察其腹部瘢痕部位。

在诊断异位妊娠的过程中，利用经阴道超声检查的种种优势，对怀疑宫外孕的患者，结合临床症状、实验室检查、妇科检查等，能在最快的时间内为临床提供有价值的诊断依据，并可以减少宫外孕的误诊和漏诊，在宫外孕的诊断中具有重要的临床意义。值得临床推广与应用。

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：51.

[2] 张晶.超声妇产科疑难病例分析[M].北京：科学技术文献出版社，2006：197.

[3] 向莉，陈畅，曾翔，等.经阴道彩色多普勒超声对剖宫产瘢痕处早期妊娠的临床价值[J].临床超声医学杂志，2016,18(5)：359-360.

[4] 刘晓菲，侯超．经阴道超声检查对早期异位妊娠诊断价值探讨[J]．陕西医学杂志，2012，41(11)：1518-1519.

[5] 焦莉利，马丽：影像与检验：经阴道超声检查诊断宫外孕的临床价值评估及分析[J].中外医疗,2016,35(15):164-165.

[6] Li XH，Ouyang Y，Lu GX．Value of teansvaginal song-raphy in diagnosing heterotopic pregnancy after in-vitrofertilization with embroyo transfer[J]．Ultrasound Obstet Gynecol，2013，41(5)：563-569．

Diagnosis and differential diagnosis of ectopic pregnancy by transvaginal ultrasound

WANG Yue

(Dept. of Ultrasound, Xintai Municipal People's Hospital,Taian 271200,China)

Objective：Analysis of ectopic pregnancy by transvaginal ultrasound. Methods：Retrospective analysis of 60 cases of ectopic pregnancy by transvaginal ultrasound examination results and clinical data, surgical results.Results:In 60 cases, 56 cases of ectopic pregnancy were confirmed by operation，of which 18 cases were ectopic pregnancy，4 cases of uterine rupture and acute tubal inflammation were misdiagnosed as ectopic pregnancy by transvaginal sonography，diagnostic accordance rate 93.3%.Conclusion:Transvaginal ultrasound has an important clinical value in the diagnosis of ectopic pregnancy.

ectopic pregnancy;transvaginal ultrasound;diagnosis

王岳，女，山东泰安人，主治医师，主要从事超声诊断工作。

R445.1

A

1004-7115(2017)07-0768-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.07.016

2017-03-23)