日间手术：多重瓶颈下的自我修炼之路

文/本刊记者 吴佳男

日间手术：多重瓶颈下的自我修炼之路

文/本刊记者 吴佳男

日间手术尝试已久，广泛效应却尚未形成。在如今“硬性指标”已然下达，医院自身基础日益雄厚的情况下，打破医保等若干瓶颈，并非想象中的那么难。

“可及，公平和有效——日间手术促进健康全覆盖”，这是5月8日召开的第12届国际日间手术大会的主题。

“当前，发达国家的日间手术开展得较好，但发展中国家，也要‘可及’，不发达国家和发展中国家患者也应当享受到新模式的服务。”中国日间手术合作联盟副主席、华西医院日间手术中心主任马洪升告诉《中国医院院长》。

相对于“可及，公平和有效”的未来愿景，提及多年、实践多年的日间手术在过去十几年的整体收效并不尽如人意。不过，可以欣喜看到的是，自2015年至今仅两年时间，已典型频出，众多医院的日间手术中心涌现——数据显示，截至2016年底，我国已有396家医疗机构设置日间手术中心，同比增加近300家，日间手术占择期手术的比例达11%。

除政策推动，医院动因何在？相关瓶颈是否已打通？广泛推广是否正当时？

日间手术因为要求高、安全风险大以及配套不完备，近年来开展得并不普遍。

初衷甚好 政策滞后

“日间手术量占全院择期手术总量约1/4，随访满意度平均值超过99%，患者住院时间减少约80%，住院费用节约约20%……”这是华西医院2016年年底的数据。

“6.77天的平均住院日，超越2015年的7.19天和2014年的6.94天，创三年以来新低。”这是浙江大学医学院附属邵逸夫医院（以下简称“邵逸夫医院”）公布的2016年平均住院日数据。

“这是现代化医院的发展方向。”邵逸夫医院院长蔡秀军告诉《中国医院院长》，在邵逸夫医院，各临床科室有一个目标：在保证医疗质量安全前提下，每年减少0.5天住院时间。“有部分患者主动要求‘过度医疗’、社会救助支持体系还不完善，要实现这一目标并非易事。”

依托于邵逸夫医院在日间病房建设方面的优势，浙江省武义县一院成立了“邵逸夫医院浙中微创医学中心”，在县级医院率先开展血管、甲乳胸等部分亚专科日间手术试点，仅在2016年1月至9月完成的微创手术例次已达1397台次，超过2015年全年的1318台次。

开展日间手术的好处毋庸置疑。

众所周知，无论国外还是国内，规范开展的日间手术可以缩短住院等候时间、治疗时间，可降低医源性感染的发生率和医疗费用，亦可令医院更高效使用有限的卫生资源，使更多的患者得到治疗，提高医院的社会及经济效益。而在国内，更因明显降低医疗费用这一点，大大缓解医保压力——统计数据表明，相对于传统手术和住院费用，日间手术整体费用可降低20%～30%。

既然如此，为何国内医院在这一方面进展缓慢？业界专家表示，这与此前政策的滞后以及医疗机构遭遇多种瓶颈后的“通盘构思”有关。“相对于日间手术可能带来的医疗风险以及和政府机关打交道的麻烦，某些院长会觉得多建病房和让医生加班加点更好操作。”协和医院急诊中心一位陈姓副主任对记者直言不讳。

不过，他也表示，相对于前些年的零星试点或默认，近两年出台的相关“指导意见”，表明国家逐渐“关照”到了日间手术这一“惠医利民”的术种，“相信一段时间以后，状况会渐渐有所改变。”

2015年5月，国务院办公厅发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，明确提出国家要在规范日间手术基础上逐步扩大纳入医保支付的日间手术等诊疗技术范围。此《意见》出台后，专家普遍认为，日间手术已经从国家层面纳入了医改的重点内容。

2016年5月，国家卫生计生委会同财政部公布了《关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知》，要求“逐步扩大纳入新农合支付的日间手术范围，适当提高日间手术等门诊诊疗报销比例”。

今年1月16日，全国医疗管理工作会议上，国家卫生计生委医政医管局公布的“2017年工作要点”中，包括分级诊疗、医联体、日间手术、电子证照等被重点提及。

尽管近年来有了相关政策予以支持，但接受记者采访的多家医院均委婉地表达了一个观点：相对于国家新医改的“良苦用心”，包括医保同步，各级监管和指导部门的大力配合“很重要”，要以系列的、具体的办法对接医院开展日间手术这一现实需求。

难题多重 突破思维

在打通医保报销这一块，华西医院、邵逸夫医院和四川省德阳人民医院均经历了多轮“拉锯”和沟通。

“社保部门最初的担心是我们把不应该做的做了。”马洪升告诉记者，华西医院2009年就开始运行日间手术系统，起初监管比较严，沟通过程也比较复杂，甚至双方签订了一个“私下”协议：手术费用打包，超出不报销。“我们的日间手术临床路径一开始就做到了清楚，和医保部门达成了共识。经过一年多的运行，他们发现没那么麻烦，医保支出还少了，就放开了。”运行7年来，华西医院与社保单位没有纠纷发生，合作愉快。

“我们在这一块，也不是一步推进的。”邵逸夫医院质管部主任蔡斌告诉《中国医院院长》，2016年之前，邵逸夫医院就在与浙江省社保部门“一直沟通”，将日间手术的管理模式、支付体系、费用对比数据提交，社保部门再下来调研。“其实他们最开始的担忧也正常，毕竟牵连的事情很多。”

“和医保达成默契，占到我们前期工作的三分之一。”德阳市人民医院日间手术中心主任黄卫告诉《中国医院院长》。相对于“北上广”等地，多个省市门诊报销还有“门槛”，越过这个“门槛”，地方医院可能要努力更多。“一开始都会很费劲，关键在于能否遇到开明的对接机构负责人。”

参照华西医院标准，湘雅医院近两年日间手术发展迅速。

搞定医保，是日间手术开展的重要一步，但对医院来说，顺畅地开展日间手术，医院综合医技水平和整体运营能力也同等重要。在马洪升看来，开展日间手术当下要解决的第一个问题确实是医保报销，包括德阳市人民医院和浙江大学医学院附属第二医院等，可采用“预住院”模式。但接下来的两个重要问题，则与医院的自身实力和综合运作能力密切相关。

“有医院领导问我，我的病床都收不满，为什么还要开展日间手术？”华西医院近两年开展了多期“日间手术规范化管理与实践”培训班，面对学员的提问，马洪升回答了第二个问题，“床位多了，可以缩减，但这并不意味着手术床位减了。多出来的床位，可以给透析等慢性病。”马洪升认为，有空床并不是拒绝开日间手术的理由。

第三个问题是调动医生的积极性。“医生此前会考虑患者一天就出院，回家后会担心后遗症。但医院会有随访系统和绿色通道，医生不必考虑这个问题。”运行多年，华西医院建立了一套较为成熟的随访系统，医生24小时跟进。“不过做日间手术，确实需要医生‘艺高人胆大’，否则那种心理压力一般人受不了。”

华西医院对日间手术医生的激励机制较为成熟。“肯定比常规手术绩效多不少，对科室和个人都不错。”马洪升委婉地告诉记者。

“宣传日间手术的好处是必要的，其实无论患者还是医生，思维一转天地宽。”黄卫告诉记者，德阳市人民医院自2014年创建日间手术中心开始，就加大了宣传力度，门诊大厅的手册、电子屏，反复播放着日间手术的宣传资料。“要让患者知道，担心是多余的。”

多措齐下 自强为先

日间手术的安全问题，在华西医院、湘雅医院、邵逸夫医院等医院基本解决，却又是更多尚未成熟，甚至尚未开展医院的难题之一。

华西医院日间手术中心几年前便制定了完整的日间手术医疗质量和安全保障措施，其中包括医生、患者、手术术式准入标准，入院前麻醉、出复苏室、出院等评估标准，以及住院期间、出院后应急预案和出院后随访计划等。

“成熟一个开展一个”，是华西医院日间手术准入的核心原则。从“集中收集中治”到“分散收分散治”，再到“集中收分散治”，是随着该医院日间手术量的逐步递增探索而得出的结论。“现在大多数医院适合‘集中管理分散收治’，如果新修日间手术中心，投入很大，还不如共用手术室和病房。”

华西医院日间手术的一个重要做法是患者入院前完成术前检查后，经门诊麻醉医师评估，达到日间手术标准的，方可去日间手术接待中心预约。

日间手术延伸服务模式，是华西医院近期探索的重要方向。对符合出院标准，但仍需身体或心理照护的病人，将被转回到离住所最近的社区卫生服务机构。截至目前，成都市5个主城区中的3个区都已与华西医院构建了日间手术转诊关系，共涉及39个社区卫生服务中心。

“不光日间手术，我们医院百分之九十的手术前都会做麻醉会诊。”蔡斌表示，邵逸夫医院术前的麻醉会诊领先于国内。“传统医院一般是在拿到手术预约单后麻醉师才去，不光效率低，安全风险也大。我们现在是唯一一家配合日间手术，将麻醉放到了术前准备之前的医院。”

邵逸夫医院日间手术的另一亮点是形成了闭环：评估关联、预约关联、日间手术优先。“现在我们已开发了日间手术APP，患者可以看到医师团队的介绍，可以自主选择团队，还可以做手术问卷，适合的才上。”

蔡斌还告诉记者，目前浙江省卫生计生委正在就名为《浙江省日间手术专用病历规范》意见稿向各界征求意见，近期将可出台。“简化了病历，会大大减少医生的负荷。这个意见吸取了邵医的一些好的做法，日间手术现在国内做到30%都很难，国外却已经到80%，差距到底在哪儿？”蔡斌最后发问。

差别，在于除前行者之外，更多医院的及时跟上。根据近期国家卫生计生委相关意见，日间手术将首先在三级医院大范围展开。

据记者了解，包括华西医院、邵逸夫医院等，早已突破了此前几年国家卫生计生委于2015年首批推出56个适用于日间手术的病种；而截至2016年底，我国已有396家医疗机构设置日间手术中心，同比增加近300家，日间手术占择期手术比例达11%。

“在临床路径方面，国家标准不会与地方出现冲突，因为都要本土化，各地不会完全一样。”蔡斌表示，要做日间手术的医院，关键是强化内功，及时对外“接洽”。

“医院做日间手术，要避免‘自娱自乐’。”黄卫表示，日间手术的广泛开展，是系统工程，要国家支持，医生愿意干，确保质量。“以德阳本地来说，如果医疗水平和科室协作不够，软件配套不足，是不敢搞的，沉淀不到位不行，必须综合审视自身的手术水平、科室水平和康复水平。”

按蔡斌的话说则是，“先做好流程和闭环，成熟了再做，不可能一口吃成一个胖子。”