护理心理学

刘晓虹 吴菁

(第二军医大学护理学院，上海 200433)



·讲 座·

护理心理学

刘晓虹 吴菁

(第二军医大学护理学院，上海 200433)

心理护理； 护理心理学

Psychological nursing; Nursing psycholog

临床心理护理的理论与模式

2 心理护理的要素及其作用

2.1 心理护理的基本要素 心理护理的基本要素，指对心理护理的科学性、有效性具有决定性影响的关键因素，主要包括四个成分：护士、患者、心理学理论和技术、患者的心理问题。这四个基本要素相互依存，彼此相扣，构成环状的运转系统，其中任何环节的空缺，都会导致整个系统的运转失灵，见图1。

图1 心理护理基本要素简图

诚然，还有些其他因素也可对临床心理护理的实施效果产生影响，如患者亲属、医生及其他工作人员、患者彼此间的影响等。但这些影响因素一般只对心理护理的运转起推动或干扰作用，并不直接对运转系统的启动具有决定作用，所以其他影响因素均不属于基本要素的范畴。而心理护理的基本要素，是指启动心理护理运转系统的四个前提条件。

2.2 心理护理基本要素的作用

2.2.1 心理学理论和技术是科学实施心理护理的指南 临床心理护理的实施是否具有科学性，很大程度上取决于实施心理护理的护士能否较好地掌握用以指导临床实践的心理学理论和技能。但这里所指绝非一般普通意义上的心理学理论和技能，而是建立在清晰概念上的临床心理护理的新理论、新技术。为了弄清此论点，先就以下实例作一分析、讨论。

“某大学教授，男性，45岁，博士生导师，国家重点学科带头人，国家重大科研攻关项目首席科学家，平素身体健康，婚姻美满，家庭和睦，孩子年幼。在一次例行健康体检中，他被确诊为晚期肝癌。一向事业顺风、家庭和美的他一时无法接受残酷的现实，陷入了极度绝望。”此时，面对这位患者，护士该怎样做?归纳起来通常有以下几种较典型做法。(1)护士甲：对该患者的处境十分同情和关注，很想用满腔热情帮助患者减轻意外打击造成的巨大心理压力，她对患者较多地采用了“树立共产主义人生观”的宣教。(2)护士乙：凭借丰富的临床经验，引用心理治疗的基本技术，用“解释、安慰、保证”等方法，苦口婆心地劝慰患者，用“早期可以治愈”的话给患者增添生存的希望(保证技术)等。(3)护士丙：了解此类患者面对突然打击时的强烈情绪反应大多比较短暂，她边守候在患者身边，边观察患者的情绪反应；她能即时与患者作适度沟通，较充分理解患者的内心冲突，同时运用各种方法收集该患者的许多信息，基本判定该患者具有知书达理、热爱家庭、热爱生活等特点；打算选择适当时机，通过进一步的临床观察和必要的心理测验，对患者的人格特征作更深入了解(内向或外向、乐观或悲观)，选择适用于该患者的心理危机干预对策。

比较上述三种做法便可了解，三位护士对心理护理的理解和掌握有显著差异，其根本源于其对心理护理新知识、新技能的掌握程度存在显著差别。具体讨论、分析如下。(1)讨论一：护士甲有良好职业心态和心理护理的自觉意识，有帮助患者排忧解难的满腔热情，但因其缺乏实施心理护理所必需的心理学知识和技能，误把心理护理等同于政治思想工作。其效果：患者难以接受或有所反感；心理护理的科学性受质疑。(2)讨论二：护士乙掌握了一些普及的心理学知识，有心理护理的主动意识，虽能暂时缓解患者的极端情绪，但随着时间推移、患者病情恶化，“保证”等方式便会逐渐失去效力。其效果：可暂时、部分缓解患者的心理反应，但往往“只治标，难治本”；此外，还可能使患者丧失对护士的基本信任。(3)讨论三：护士丙具有心理护理的自觉意识和良好职业心态，较系统地掌握了心理学的理论和技能；基本了解癌症患者的心理反应特点和规律，把分析该患者心理失衡的个体原因放在首位；能熟练操作评定患者心理状态性质及程度的测量工具，善于选择因人而异的心理护理对策等。其效果：可取得较满意、持续的效果，较充分体现心理护理的科学性和有效性。

大量临床实践表明，一般说教或开导、经验之谈的劝慰或保证，都无法替代心理学理论知识和应用技能对临床心理护理实践的科学指导。只有较系统地掌握心理护理的专门知识和操作技能的护士，才能较准确把握患者心理反应的一般规律；才能较深入分析具有较大个体差异的患者心理失衡的个体原因；才能较科学评估患者心理问题的主要性质、反应强度及其危害程度；才能较恰当选择有的放矢的心理护理对策等。临床心理护理的新理论、新技术被临床护士普遍掌握和应用，实施心理护理的基本目标才能顺利实现，多年积累的宝贵临床经验才能上升到理论高度转而指导实践，才能最充分展现心理护理的最大价值。

2.2.2 患者心理问题的准确评估是优选心理护理对策的前提 提及“患者心理问题”，广大临床护士便迅速反映出“焦虑、忧郁、恐惧、愤怒”等描述负性情绪反应的词汇。其实，负性情绪反应只是“患者心理问题”的表征，而不是“患者心理问题”的全部，就如同“发热”是疾病的表象，只能反映疾病的一个侧面。

“患者心理问题”指患者的心理状况不佳，轻者有心理偏差，重者有心理失衡或危机。“焦虑、忧郁、恐惧、愤怒”等，为所有存在心理问题的患者共有，就如同“发热、腹痛、恶心、呕吐”等为各科疾病所共有一样。患者负性情绪状态的表述，类似患者阳性体征的报告，后者不是疾病诊断，前者也不是心理诊断，但二者又都是疾病诊断和心理诊断的重要依据。

现将“发热”、“焦虑”作一对比分析，可为准确评估“患者心理问题”提供清晰思路。临床经验告诉我们，患者“发热”不一定都具有病理意义，不一定都需要采取降温措施，不一定适合使用冰袋……如患者大手术后3 d内体温为37．5～38 ℃，通常被认为“创伤后吸收热”，无需针对其“发热”作特别处置；一般发热患者的体温在37．5～38．5℃时，不需要采取强制性降温措施；当患者体温超过38．5℃时，可采取药物降温或物理降温(冰袋降温)等强制性降温措施，但冰袋降温却不适合产后感染所致高热。由此可见，“发热”的处置与否、具体处置措施的选择等，均需依据“发热”的性质、程度、原因而定，这是因为专业人员系统掌握了疾病诊治的科学规律和清晰思路。若能将疾病诊治的清晰思路迁移到“患者心理问题”的评估过程，便不难发现，“焦虑”对“患者心理问题”的识别意义类似于“发热”对疾病诊治的意义。患者的“焦虑”，也有其性质的差异。患者的适度焦虑，是其应对应激事件或环境、重建机体内环境平衡、促进身心康复的重要反应，并不构成“心理问题”，也无需专门采取干预对策。若患者处于“焦虑阙如”或“过度焦虑”两极，则需进一步了解其焦虑的严重程度以及导致其焦虑的主要原因，深人分析患者的疾病认知、人格特征倾向、社会支持程度等，以便选择适宜的干预对策。

评估患者的心理问题，应主要把握下列三个环节：(1)确定患者主要心理反应的性质，如以焦虑为主、恐惧为主，还是忧郁为主等。(2)确定患者主要心理反应的强度，如患者的焦虑适度或不适度、是焦虑阙如或焦虑过度等。(3)确定导致患者负性心理反应的主要原因，如疾病认知、社会支持、人格特征或环境影响等。

护士清晰、准确地描述患者心理问题，有助于其对患者的不良情绪状态实施调控。分析结果表明,某患者产生不良情绪状态的主要原因，是自身素质缺陷或对外来刺激的高敏反应，此时心理护理的主要对策，就是控制对患者构成心理压力的外界影响因素。又如另一评估报告某患者因疾病认知不当导致消极情绪状态，但患者承受心理压力的自身潜在素质较好，此时的心理护理对策，便可采用调动患者内在潜力，改善其疾病认知等方法。

2.2.3 患者的密切合作是有效实施心理护理的基础 护士具备了心理学知识和技能，能较准确掌握患者心理问题的一般规律，能提出有的放矢的心理护理对策，只能算作为实施临床心理护理作了必需的准备。心理护理的实施能否获得明显疗效，很大程度上取决于患者能否给予积极主动的配合。患者与护士有些接触后，患者会感受到哪位护士比较善解人意，是可以信赖或托付的人，便会相应地产生“择护行为”，把长期压抑的心思或隐私和盘托出。一旦建立了信任，患者对心理护理的合作性就会加强，实施效果也较好。若护士得不到患者的信任与合作，即使她对患者心理问题有较准确评估和较高明对策，最终也只是“孤掌难鸣”、“纸上谈兵”，难以真正获得实效。

能否取得患者的密切合作，主动权掌握在实施心理护理的护士一边。护士除需以职业角色的影响力赢得患者信任，还应注重了解患者的个性特征，尽可能采用其较易接受的实施方式。首先，护士必须维护患者的个人尊严及隐私权。如同心理咨询等职业规则，护士应对一切涉及患者个人隐私的话题严格保密，这是随着临床心理护理的不断拓展，临床护士面对的新问题。获得患者高度信任的护士，若在倾听患者的隐私后，未能遵循保密原则，则会极大地伤害患者的自尊，并失去患者的信任。此外，护士了解患者本人感受或相关调查时，宜采用征询口吻和关切态度，切不可用质询口气或刨根问底；尤其在与患者沟通的初始阶段，护士对患者不愿谈及但又事关身心康复的问题，应尽量用婉转方式引导，切不可操之过急地强加于患者。其次，护士还应尊重患者的主观意愿和个人习惯，包括考虑患者原有的社会角色，选择较适当场合，采用较适宜方式(少用命令式、说教式，多用协商式、建议式)为患者实施心理干预。设想如果某护士对患者动辄使用“不许这样、不能那样”的口吻，很容易招致患者反感，不仅难以达到彼此沟通与理解，相互间的信任与合作也很难建立。若护士把对患者的“不许……不能……”等生硬口吻换成“您最好这样，您看是否可以那样”的热情建议，则十分有益于建立融洽的护患关系，增进护患之间的理解、信任与合作。此外，对不太适应在大庭广众接受护士的调查或指导的患者，护士应尽可能考虑其习惯方式，选择适宜的场合、方式实施个别干预。

(待续)

·循证护理实践推荐·

临床问题 有关谵妄评估与护理的最佳证据是什么？

证据总结 本证据总结基于系统检索循证卫生保健数据库。证据来源于： ·美国重症医学会《2013成年患者疼痛、镇静和谵妄临床治疗指南》。 ·一份发表于2014年的关于ICU谵妄危险因素的系统评价。 ·英国国家临床指南中心2010年《谵妄：诊断、预防及管理指南》。

最佳实践推荐 ·推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测。(Grade A) ·ICU中机械通气患者谵妄发生率高，对于易发生谵妄的高危人群，运用准确可靠的评估工具至少每班评估一次谵妄。(Grade A)

·ICU意识模糊评估量表(Confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表(lntensive care delirium screening checklist，ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具。(Grade A)

·推荐尽早活动以预防或减轻ICU谵妄。(Grade A)

·对谵妄病人需要确保有效交流和重复定向，可以考虑家人、朋友和照顾者的共同参与，为病人提供个舒适的环境。(Grade B)

本证据来自于国外循证资源，在应用该证据时，应考虑具体的临床情境、专业判断和患者意愿，做出本土化决策。

——摘自“复旦大学循证护理中心微信公众号”

刘晓虹(1953-)，女，山东，教授，博士生导师，研究方向：护理心理学

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.001