Solitaire AB支架取栓术在急性基底动脉闭塞的治疗体会

周 庆， 黄建荣， 韦可聪， 张高炼， 黄 毅， 朱云中

Solitaire AB支架取栓术在急性基底动脉闭塞的治疗体会

周 庆， 黄建荣， 韦可聪， 张高炼， 黄 毅， 朱云中

目的 观察Solitaire AB支架取栓术在急性基底动脉闭塞患者治疗中的临床疗效。方法 回顾性分析我科在2015年1月-2017年1月期间收治的9例急性基底动脉闭塞患者使用Solitaire AB支架进行器械取栓治疗的临床资料。分析血管再通情况和术后并发症，取栓前后使用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)对比，术后90 d使用改良Rankin评分(mRS)评估临床愈后。结果 使用Solitaire AB支架进行器械取栓后血管再通8例，术后发生脑内出血2例，大面积脑梗死2例，死亡3例；术后NIHSS评分均值较术前明显改善，术后90 d生存率66.7%，其中mRS为0～2分的良好率为33.3%。结论 使用Solitaire AB支架取栓是治疗急性基底动脉闭塞的有效方法，具有较高的血管再通率，能提高患者抢救生存率及改善生存质量。

基底动脉； 血管闭塞； Solitaire AB支架； 机械取栓

脑卒中是导致人类死亡和致残的主要病因之一，目前脑卒中已成为我国首位致死疾病，约75%的卒中患者伴有不同程度残疾。而80%的急性卒中患者为缺血性脑卒中，根据闭塞血管分布，其中又以急性基底动脉闭塞(acute basilar arteryocclusion，ABAO)最为凶险，虽发生率只占缺血性卒中的3%，但死亡率可高达90%[1]。治疗急性缺血性脑卒中的关键在于尽早开通闭塞血管，目前主要方法有静脉药物溶栓、动脉溶栓和血管内机械取栓术，现有的研究和指南均集中在治疗前循环的血管闭塞，对于后循环的急性基底动脉闭塞目前仍未形成治疗共识，无安全性指南。近年来随着介入技术及材料的发展，血管内机械取栓被认为是早期前循环血管闭塞再通的最直接有效的方式[2]，我科近两年来在开展急性脑梗死血管内治疗基础上，对急性基底动脉闭塞的患者使用Solitaire AB支架器械取栓治疗，取得良好临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准参考2014年《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》[3]：(1)发病年龄在18～80岁之间，性别不限；(2)突发起病，发病时间在24 h之内进行血管内治疗；(3)临床症状诊断考虑急性脑卒中；(4)术前影像学CT未见颅内出血及早期大面积脑梗征象；(5)NIHSS评分术前≥ 10；(6)脑血管造影证实基底动脉闭塞或严重狭窄；(7)签署手术同意书。排除标准：(1)影像学提示颅内出血和早期大面积脑梗征象患者；(2)凝血功能严重异常，有出血倾向者；(3)伴有重要器官衰竭患者；(4)已无自主呼吸患者；(5)脑血管造影证实前后循环均有血管闭塞的患者；(6)后颅窝严重占位性病变者。

1.2 研究对象 回顾分析我科在2015年1月-2017年1月期间，对9例符合纳入标准的急性基底动脉闭塞患者使用Solitaire AB支架进行器械取栓治疗。其中，男性5例，女性4例；年龄43～78岁。

1.3 治疗方法 根据患者状态选择麻醉方式，首选局部麻醉，若患者躁动明显可适当给予镇静药物。平卧位下采取Seldinger法经皮穿刺右股动脉，置入6F导管鞘后送入5F单弯行全脑血管造影，确定基底动脉闭塞后用微导管配合导丝通过闭塞远端血管，造影明确导丝位置及闭塞血管长度、管径大小，将Solitaire AB支架经微导管置入，支架到位后将其完全打开，停留3～5 min后将支架与微导管回撤入导引管并拉出体外。操作过程手法需轻柔，可使用负压抽吸导管，以减少碎裂血栓堵塞远端血管床的风险。每次取栓后通过立即造影评估血管开通情况，如反复使用Solitaire支架取栓操作6次后，血管造影提示仍持续闭塞或伴有高度管腔狭窄(狭窄率≥50%)，则可采用将支架完全释放进行血管内成形术(或根据术中情况选择其他支架释放)和(或)球囊成形术。对于采用支架植入患者，除应术后立即服用阿司匹林和氯吡格雷各300 mg外，仍需术中导管内推注欣维宁8～10 ml，然后以6～8 ml/h静脉持续泵入维持4 h。术后患者均进入NICU病房监护至少24 h。

1.4 临床资料收集 收集患者基本信息，基础疾病，治疗前GCS评分及NIHSS评分，记录发病至完成血管造影时间，完成血管开通时间，记录术中拉栓次数及是否使用辅助措施(球囊扩张或支架植入)(见表1)。

1.5 疗效评估 术后72 h内进行影像学(头部CT和或磁共振)排查脑出血或大面积脑梗死，采用NIHSS评分记录患者术后7 d后情况。采用mRS评分评估患者术后90 d预后情况(见表1)。

2 结 果

9例使用Solitaire支架取栓的急性基底动脉闭塞患者中，1例患者尽管使用球囊辅助及支架植入，术中仍无法将血管开通，余8例患者术中造影均证实血管开通满意，血管开通率占88.9%，术后7 d生存患者，NIHSS评分由术前平均21.6分下降至11.5分，90 d后的生存率为66.7%，其中3例mRS评分为0～2分为良好，良好率达33.3%(见表1)，死亡3例，占总患者的33.3%，1例术后出现颅内多发出血，2例出现大面积脑梗死(其中1例为术中无法将基底动脉开通，1例考虑患者因房颤心脏栓子脱落造成大面积脑梗死)。

表1 9例急性基底动脉闭塞Solitaire支架取栓患者临床资料

3 讨 论

基底动脉是椎-基底动脉系统中一条主干动脉，全长约3 cm，由左右两条椎动脉在脑桥下缘汇合而成，起于桥延沟中点并上行于脑桥基底沟中，至桥脚沟中点分为左右大脑后动脉。主要分支有脑桥支、内听动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉及大脑后动脉，负责包括脑干、小脑、丘脑及颞枕叶等大脑后部血液供给，早期闭塞可出现眩晕、复视、轴性共济失调、视野缺损、感觉或运动障碍等症状，在有效的时间内血流一旦得不到恢复则往往会造成灾难性后果[4,5]。如何及时有效开通闭塞的血管，恢复血流动力学，挽救脑缺血半暗带为治疗缺血性脑卒中关键[6]。机械取栓治疗是通过介入的方式使用支架等装置进行血管内取栓，使血流再通，具有血管再通率高，介入直视下完成，所需时间短，可无需术前使用溶栓药物，时间窗也较静脉和动脉溶栓长等优点[7]。机械取栓作为血管内治疗的有效方式在国外多中心研究及2014年中国急性缺血性脑卒中血管内治疗中已得到众多专家共识[3,8]，2015年版急性缺血性卒中中国指南里给出药物治疗、静脉溶栓、动脉溶栓及血管内治疗各自在前循环急性脑卒中的治疗地位并给出指导性意见，在前循环中使用支架取栓装置进行机械取栓(Ⅰ类推荐，A级证据)；可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置(Ⅱb类推荐，B级证据)；而对于后循环急性基底动脉闭塞目前仍缺乏前瞻性随机对照研究，机械取栓为(Ⅱa类推荐，B级证据)[9]。

Solitaire支架是由EV3公司生产的，最早用于栓塞脑动脉瘤弹簧圈辅助治疗，可重复释放和回收的特点使其具有血栓回收作用，并得到美国FDA批准作为取栓器械用于治疗闭塞性卒中。新型的Solitaire AB支架具有更佳的操控性和可塑性，使血栓回收更高效安全，并有效防止血栓碎片掉落至其他血管分支形成新的栓塞[10]。目前在大脑中动脉闭塞取栓治疗中运用最为成熟，报道较多，血管开通率较高，其安全性和可操控性已得到国内外学者一致认同[11,12]，但在基底动脉闭塞取栓中现有报道较少，且无多中心对比数据。目前我国报道病例数最多的是北京天坛医院，共完成36例基底动脉闭塞患者Solitaire支架取栓，初步证实该技术能够提高急性基底动脉闭塞患者血管开通率及具有相对良好预后率可降低死亡率[13]。

4 体 会

我们在对急性基底动脉闭塞患者使用Solitaire AB支架取栓治疗中体会到：(1)关于血管开通时限问题，患者发病至血管开通时间越短越好，12 h内能将血管再通效果相对较好，而时间延长其并发症及愈后不良率将上升，超过24 h的基底动脉闭塞目前我们尚不敢尝试。(2)关于麻醉问题，我们认为最好能在局部麻醉下完成，其操作简便，不仅可以明显缩短血管开通时间，还可以减少插管全麻导致的肺部感染等并发症，但如果患者术中出现躁动情况则会影响手术操作，放置导管支架过程中极有可能导致位置不佳或出血等风险，这时可适当给予静脉镇静以保持患者安静状态。(3)拉栓次数问题，如果一次拉栓不能将血管开通我们会尝试重复拉栓，通常经过2～3次拉栓可开通大部分闭塞血管，最多尝试过一次术中5次拉栓，每次拉栓后必需血管造影证实通常情况，但随拉栓次数增加，术中出血风险及其他不良事件发生的担忧明显增加。(4)关于血栓脱落问题，拉栓过程一旦发生血栓脱落必定会造成远端分支血管堵塞，使用支架时需穿过闭塞血管远端后才开始释放，支架充分打开并将血栓完全覆盖包裹，回收支架和撤管动作需一气呵成，整个回撤过程需负压回抽导管末端血流，以便防止细小血栓脱落后造成远端分支闭塞风险。(5)在使用Solitaire AB支架拉栓后，血管开通在50%以上我们认为是可以接受范围，而对于反复闭塞或血栓形成部位血管狭窄仍大于50%的患者(排除血管痉挛及脑出血压迫等)，可考虑使用球囊扩张辅助和(或)支架永久释放植入，目前均使用在动脉粥样硬化血管狭窄患者。对于仍无法开通患者我们则认为取栓失败，这时患者死亡率极高，至于术后是否需继续进行动脉溶栓或给予其他挽救方式，目前尚无心得，我们曾尝试对1例术中无法开通患者进行动脉溶栓但患者仍就死亡。(6)基底动脉主干取栓开通但其分支仍闭塞患者，可考虑结合适当性动脉溶栓，但并发出血风险因素增加，需严密监测凝血功能变化。 (7)针对远端栓子脱落型患者除需对闭塞部位血管开通外仍需针对近端病变血管进行处理，特别是不稳定斑块患者以及心源性疾病患者。我们在治疗中碰到1例基底动脉闭塞患者，在Solitaire支架取栓及支架血管成形后证实血管开通满意，术后第2天通过CT证实无脑出血及大面积脑梗死，在患者症状已明显改善下，于术后第5天患者在与家属交谈时突发昏迷伴呼吸骤停，后经CT证实一侧大脑半球大面积脑梗死，最终死亡，经追问病史得知2 y前患有房颤病史，虽无直接证据但我们高度认为病情变化与心源性栓子脱落相关。

5 小 结

Solitaire AB支架作为一种新的血管内取栓装置其安全性及效能是否与其在前循环血管闭塞治疗中表现一致目前仍不能证实，结合现有的临床研究和我科小样本的临床运用初步体会，我们认为急性基底动脉患者运用Solitaire AB支架取栓与单纯的静脉溶栓和动脉溶栓相比是相对安全有效的，血管开通率相对较高，近期愈后相对较好，远期效果仍需求证。但开展此类治疗要求较高，建议先在前循环缺血性卒中治疗中获取一定经验后再逐步运用在后循环取栓的治疗中，严格筛选入组病例，要求急诊科、神经介入和神经监护以及麻醉等相关科室有效配合，缩短从开始出现血管闭塞至血管开通的时间，只有这样才可相对有效的降低并发症及不良愈后发生。我们坚信，随着介入技术及材料不断更新发展，必定会在急性基底动脉取栓上有所更进一步突破，最终使广大患者收益。

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A：术前头部CT显示未见明显梗死及出血灶；B：术前血管造影正位显示基底动脉主干闭塞；C：Solitaire支架放置到位；D：支架回收取栓，可见条状血栓取出；E：取栓后造影，基底动脉主干血流恢复，远端分支显影清晰；F：术后2 d CT复查提示左侧小脑半球出现小范围梗死灶，未见出血灶

图1 病例1患者临床影像资料

1003-2754(2017)06-0545-03

2017-02-28；

2017-05-25

(广西中医药大学第一附属医院神经外科，广西 南宁 530012)

周 庆，E-mail：19841633@qq.com

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