益气化瘀汤对慢性心力衰竭心肌纤维化机制的影响研究

崔 爽，吴 军，鲁阳侠

(1.河南省南阳市中心医院中医内科 473009；2.河南省南阳市卫生职工学校 473000；3.河南省南阳市中心医院糖尿病科 473009)

益气化瘀汤对慢性心力衰竭心肌纤维化机制的影响研究

崔 爽1，吴 军2，鲁阳侠3

(1.河南省南阳市中心医院中医内科 473009；2.河南省南阳市卫生职工学校 473000；3.河南省南阳市中心医院糖尿病科 473009)

目的 探讨益气化瘀汤对慢性心力衰竭(CHF)气虚血瘀证患者心功能及心肌纤维化(MF)的影响。方法 将154例CHF患者分为对照组和观察组。对照组采用替米沙坦片、酒石酸美托洛尔片及螺内酯治疗；观察组在对照组的基础上加用益气化瘀汤，每天1剂，疗程均为3个月。检测两组患者治疗前后转化生长因子β1(TGF-β1)、结缔组织生长因子(CTGF)、基质金属蛋白酶-2(MMP-2)、Ⅰ型前胶原(PCⅠ)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、透明质酸(HA)和层黏连蛋白(LN)等水平；记录左心室射血分数(LVEF)、每搏输出量(SV)、心输出量(CO)、二尖瓣血流最大流速(E)和心房收缩期二尖瓣血流最大流速(A)，计算E/A的比值；比较治疗前后Lee氏心衰评分、气虚血瘀证评分和6 min步行距离。结果 观察组心功能临床疗效总有效率为87.50%，高于对照组的70.42%(χ2=6.288，P<0.05)；与健康对照组比较，治疗前两组CHF患者血清TGF-β1、CTGF、MMP-2、HA、PCⅠ、PCⅢ水平均明显升高(P<0.01)；治疗后两组患者血清TGF-β1、CTGF、MMP-2水平均明显下降(P<0.01)。治疗后观察组TGF-β1、CTGF、MMP-2、HA、PCⅢ、LN及PCⅠ水平均低于对照组(P<0.01)，LVEF、SV、CO和E/A的比值均高于对照组(P<0.05)；Lee氏心衰评分、气虚血瘀证评分低于对照组，6 min步行距离多于对照组(P<0.01)。结论 气虚血瘀型CHF在西医常规治疗的基础上加用益气化瘀汤，能改善临床症状，提高患者的心功能；其作用机制可能与减轻MF，防止和延缓心肌重构有关。

慢性心力衰竭；心肌纤维化；气虚血瘀证；转化生长因子β1；结缔组织生长因子；基质金属蛋白酶-2

心肌纤维化(myocardial fibrosis，MF)是慢性心力衰竭(CHF)重要病理基础，是导致CHF的必要条件。MF是指在正常心肌组织中细胞外基质(ECM)过量沉积，胶原浓度和胶原容积分数明显升高，胶原成分比例失调且排列紊乱。MF导致心室壁顺应性减退，心脏舒张功能障碍及心功能失代偿，并可诱发心律失常甚至心源性猝死。影响MF过程的细胞因子包括转化生长因子β(TGF-β)、结缔组织生长因子(CTGF)、基质金属蛋白酶(MMP)、血管内皮生长因子(VEGF)、炎症因子、血管紧张素、醛固酮、氧自由基等[1-3]。因此，干预这些因子不同信号通路途径介导的MF发生、进展，以延缓心肌重构，改善心功能，成为临床关注的重点和热点。

中医认为CHF为本虚标实之症，可用“虚”“瘀”“水”概括，其病位在心，与肺、脾、肾三脏，本虚决定了心力衰竭的发展趋势，标实影响着心力衰竭的病情变化[4]。中药是干预CHF的重要手段，其作用机制包括抑制过度激活的神经内分泌细胞因子；改善心肌细胞凋亡、抗MF、抑制MMPs来逆转心室重构；抗氧自由基；保护心肌能量代谢；改善血流动力学；提高免疫力等，具有多环节、多方位、多靶点、多机制的综合作用[5]。益气化瘀汤是作者以保元汤与血府逐瘀汤加减而成，具有益气活血、平喘利水之功。前期的临床使用发现其能较好地改善CHF的症状和提高患者的心功能。作者旨在探讨本方对MF的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择河南省南阳市中心医院中医内科和心血管科2015年1月至2016年2月收治的CHF患者154例。(1)诊断标准：参照中华医学会心血管病分会2014年制定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[6]。气虚血瘀证诊断参照《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》(2014年)[7]。(2)纳入标准： 符合CHF的西医诊断标准和气虚血瘀证辨证；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级；年龄45～75岁；原发病为高血压或冠心病；取得患者知情同意书。(3)排除标准：合并严重室性心律失常、完全性房室传导阻滞、心包填塞、肺栓塞、梗阻性心肌病、心源性休克、缩窄性心包炎、重度主动脉狭窄、重度瓣膜关闭不全等；合并消化、呼吸、血液、神经、精神等系统严重疾病者；肝、肾功能严重损害者；妊娠、哺乳者和有妊娠计划者；近8周参加其他药物临床试验者。按随机数字表法将符合要求的154例CHF患者分为对照组和观察组，每组各77例。对照组：男40例，女37例；年龄54～75岁，平均(63.15±10.52)岁；病程2～5年，平均(3.23±1.84)年；收缩压(141.21±12.53)mm Hg；舒张压(80.92±10.24)mm Hg；心率(79.41±11.83)次/分；NYHA心功能分级[6]，Ⅱ级21例，Ⅲ级56例；原发病，高血压36例，冠心病41例。观察组：男34例，女43例；年龄52～74岁，平均(62.83±11.46)岁；病程2～6年，平均(3.3±1.73)年；收缩压(142.34±13.95)mm Hg，舒张压(81.63±11.52)mm Hg；心率(81.8±10.7)次/分；NYHA心功能分级，Ⅱ级24例，Ⅲ级53例；原发病，高血压39例，冠心病38例。两组患者年龄、性别、血压、病程、心率、心功能分级等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。健康对照组20例来源于该院体验中心，男、女各10例，平均(60.91±7.53)岁。研究经本院医学伦理委员会审查并同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组：参照文献[6]的方法治疗，替米沙坦片(上海勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字J20150084)，每次80 mg，每天1次；酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391)，每次50 mg，每天2次；螺内酯片(新乡市新辉药业有限公司，国药准字H41024151)，每次20 mg，每天1次。观察组：在对照组基础上加用益气化瘀汤，药物组成：黄芪30 g，黄连6 g，当归10 g，葶苈子10 g，川芎15 g，西洋参15 g，地龙15 g，赤芍15 g，桃仁12 g，丹参20 g，水蛭5 g，泽兰15 g，益母草30 g，肉桂5 g，每天1剂，饮片由本院中医院药房提供，常规水煮2次，取药液250 mL，分早、晚两次温服，疗程3个月。

1.2.2 观察指标 (1)MF指标：包括TGF-β1、CTGF、MMP-2、Ⅰ型前胶原(PCⅠ)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、透明质酸(HA)和层黏连蛋白(LN)，空腹抽取静脉血6 mL，以3 000 r/min离心10 min，取上清液保存于-80 ℃冰箱待检。采用放射免疫法检测PCⅠ、PCⅢ、HA和LN，试剂盒由上海海研医学生物技术中心提供。TGF-β1、CTGF、MMP-2采用酶联免疫吸附法，试剂盒由中国军事医学科学院提供，以美国Thermo公司的Multiskan Ascent 全自动酶标仪检测。治疗前、后各检测1次。(2)心功能指标：①超声心动图，美国HP5500型心脏彩色多普勒超声心动图机，记录左心室射血分数(LVEF)、每搏输出量(SV)、心输出量(CO)，二尖瓣血流最大流速(E)和心房收缩期二尖瓣血流最大流速(A)，计算E/A的比值，治疗前、后各测量1次。②Lee氏心衰评分[6]、气虚血瘀证[7]、6 min步行距离[6]，治疗前、后各评价1次。

1.2.3 疗效标准 NYHA 心功能分级疗效评价参照《中药新药临床研究指导原则》，显效：心力衰竭基本控制或心功能提高2级；有效：心功能提高1级，但不及2级；无效：心功能提高不足1级；恶化：心功能恶化1级或1级以上。

2 结 果

2.1 两组CHF患者心功能疗效比较 对照组脱落3例，中止3例，完成研究71列；观察组剔除1例，脱落2例，中止2例，完成研究72例。观察组心功能临床疗效总有效率为87.50%(63/72)，高于对照组的70.42%(50/71)，差异有统计学意义(χ2=6.288，P<0.05)，见表1。

表1 两组CHF患者心功能疗效比较[n(%)]

a：P<0.05，与对照组比较。

2.2 各组对象TGF-β1及CTGF等水平比较 与健康对照组比较，治疗前两组CHF患者血清TGF-β1、CTGF、MMP-2水平均明显升高(P<0.01)；与治疗前相比较，治疗后两组患者血清TGF-β1、CTGF、MMP-2水平均明显下降(P<0.01)；与对照组比较，治疗后观察组TGF-β1、CTGF、MMP-2水平均低于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 各组对象TGF-β1及CTGF等水平比较

a：P<0.01，与健康对照组比较；b：P<0.01，与同组治疗前比较；c：P<0.01，与对照组治疗后比较。

表3 各组对象HA及PCⅢ等水平比较

a：P<0.01，与健康对照组比较；b：P<0.01，与同组治疗前比较；c：P<0.01，与对照组治疗后比较。

表4 两组CHF患者治疗前后LVEF、SV、CO和E/A的比值比较

a：P<0.01，与同组治疗前比较；b：P<0.01，与对照组治疗后比较。

2.3 各组对象HA及PCⅢ等水平比较 与健康对照组比较，治疗前两组CHF患者血清HA、PCⅢ、LN及PCI水平均明显升高(P<0.01)；与治疗前相比较，治疗后两组患者血清HA、PCⅢ、LN及PCI水平均明显下降(P<0.01)；治疗后观察组血清HA、PCⅢ、LN及PCI水平低于对照组(P<0.01)，见表3。

2.4 两组CHF患者治疗前后LVEF、SV等水平比较 与治疗前比较，治疗后两组患者LVEF、SV、CO和E/A的比值均较治疗前增加(P<0.01)；与对照组比较，治疗后观察组LVEF、SV、CO和E/A的比值均高于对照组(P<0.05)，见表4。

2.5 两组CHF患者治疗前后Lee氏心衰及气虚血瘀证评分等比较 与治疗前比较，治疗后两组患者Lee氏心衰及气虚血瘀证评分均明显下降，6 min步行距离明显增加(P<0.01)；与对照组比较，治疗后观察组Lee氏心衰及气虚血瘀证评分低于对照组，6 min步行距离多于对照组(P<0.01)，见表5。

表5 两组CHF患者治疗前后Lee氏心衰及气虚血瘀证评分等比较

a：P<0.01，与治疗前比较；b：P<0.01，与对照组治疗后比较。

3 讨 论

CHF是一种慢性、自发进展性疾病，难以根治，具有发病率高、住院率高、致残率高、病死率高、治疗费用高等特点，是世界范围内突出的公共卫生问题。CHF的发病机制就是心肌病理性重构，其是导致病情进展的重要因素，因此，治疗目的除了改善症状，提高生活质量外，更重要的是要防止和延缓心肌重构的发展，从而有效地降低住院率和病死率[6,8]。

ECM的异常表达正是心肌重构病理过程之一，心肌ECM中胶原的数量、组成和结构的变化参与心脏重构过程，导致心肌结构紊乱，这些非心肌细胞在决定心肌对病理刺激的反应方面起重要作用[9]。Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白占ECM总量的90%以上，血清HA、PCⅢ、LN及PCI水平分别反映Ⅰ型胶原合成、降解及Ⅲ型胶原合成，能反映胶原代谢、积聚情况，反映MF程度，且无创，可作为抗MF药物疗效观察和预后监测的重要依据[10]。

TGF-β1是重要的促纤维化生长因子，能诱导成纤维细胞分化为肌成纤维细胞，刺激胶原蛋白、纤维连接蛋白及蛋白多糖等细胞间质成分的合成，促进细胞间质的沉积；能抑制胶原酶、弹性蛋白酶等的分泌，从而抑制Ⅰ型胶原等细胞外间质成分的降解[11]。CTGF作为一间接影响因子，其导致MF的作用与TGF-β相类似，能促进细胞增殖、调节ECM的合成、诱导细胞表型转化、诱导细胞凋亡、促进血管生成[12]；其在CHF患者中呈高表达，心肌间质胶原的合成，加速MF的进展[13]。MMP的主要作用就是降解ECM，MMP-2能降解Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型胶原，其正常情况表达水平较低，当组织受到刺激或处于病理状态时，被迅速激活，其水平呈高表达，MMP-2的高表达反映了心力衰竭程度[12,14]。

益气化瘀汤中以黄芪补气通脉，西洋参益气生津，肉桂温阳通脉，当归养血活血，桃仁、赤芍、丹参活血散瘀通络，川芎行气通络，水蛭破血逐瘀，泽兰、益母草活血祛瘀、利水消肿，葶苈子泻肺平喘、行水消肿，地龙清热平喘、通络利尿，全方共奏益气活血，平喘利水之功。研究显示黄芪的主要活性成分黄芪甲苷，具有抗炎、免疫调节、抗氧化作用，能抑制CHF 模型心肌组织 CTGF 因子表达，从而抑制MF、改善心功能[15]。当归能抑制巨噬细胞在非梗死区的浸润、下调TGF-β1的表达，阻断促纤维化的发生，减轻心肌梗死后非梗死区反应性胶原的过度沉积，可防止心肌梗死后MF的发生[16]。丹参酮ⅡA是丹参的主要活性成分，能降低高血压大鼠MF模型MMP-2和MMP-9等因子，抑制MF[17]；丹参酮ⅡA能下调TGF-β1和NF-κBp65表达，抑制心脏肥厚和心肌间质胶原合成，减轻MF和心室重构[18]。

本组资料显示CHFⅡ级、Ⅲ级心功能患者普遍存在MF，采用益气化瘀汤能降低血清TGF-β1、CTGF等促纤维化生长因子水平，抑制ECM生成，促进了ECM降解，从而减轻了MF。同时也观察到益气化瘀汤减轻了CHF的心力衰竭症状和气虚血瘀，改善了心功能，临床疗效优于单纯的西医治疗。

综上所述，益气化瘀汤治疗气虚血瘀型CHF患者，能改善心力衰竭症状，提高患者的心功能，临床疗效明显，其作用机制可能与减轻MF，防止和延缓心肌重构有关，值得进一步的深入研究。

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崔爽(1973-)，主治医师，本科，主要从事中医内科研究。

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.034

R259

B

1671-8348(2017)18-2548-04

2017-01-22

2017-03-26)