全麻与硬膜外麻醉应用于老年冠心病患者肺叶切除手术的比较

周章 阮云丹 宋俊 王雪松

全麻与硬膜外麻醉应用于老年冠心病患者肺叶切除手术的比较

周章 阮云丹 宋俊 王雪松

目的 比较全麻与硬膜外麻醉应用于老年冠心病患者肺叶切除手术的临床效果，更好地指导临床应用。方法 选取2015年2月至2016年6月于我院进行肺叶切除手术伴有冠心病的老年患者60例，随机分为A,B两组，每组30人，A组行全身麻醉，B组行全麻复合硬膜外麻醉。观察比较两组患者麻醉不同阶段平均动脉压MAP、心率HR、血氧饱和度SpO2、脑电双频指数BIS，测定麻醉时Ramsay镇静评分、VAS评分及两组患者手术时间、出血量及术后并发症发生率。 结果 B组患者麻醉不同阶段MAP、HR、SpO2及BIS值与B组相比更平稳，更接近于正常水平,疗效更持久(P<0.05)；A组Ramsay镇静评分为(2.9±0.8)分显著低于B组(3.8±1.2)分(P<0.05)；A组VAS疼痛评分为(3.7±1.3)分显著高于B组(1.6±0.8)分(P<0.05；两组患者手术时间、出血量及术后并发症发生率相比均不具有统计学意义(P>0.05)。 结论 全麻复合硬膜外麻醉应用于老年冠心病患者肺叶切除手术的临床效果较全麻好，值得在临床推广使用。

肺叶切除；老年冠心病；全麻；硬膜外麻醉

全身麻醉[1]是指从呼吸道吸入或静脉注射麻醉药物，出现可逆性意识丧失、痛觉消失的状态。硬膜外麻醉属于局部麻醉。手术麻醉有一定的危险性，若病人存在一些其他的合并症[2]如心肺疾病，高血压，冠心病，糖尿病等，这些常见合并症增加了全身麻醉和外科手术的风险。本文主要研究全麻与硬膜外麻醉应用于老年冠心病患者肺叶切除手术的临床效果。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2015年2月至2016年6月收治的伴有冠心病的肺叶切除术老年患者60例为研究对象，将其随机分为A、B两组，每组30人，A组患者行全身麻醉；B组患者行全麻复合硬膜外麻醉。A组男性19人，女性11人，平均年龄为(64.5±12.7)岁；B组男性17人，女性13人，平均年龄为(65.2±11.9)岁。依据WHO心功能分级[3]，A组患者中Ⅰ级有11人，Ⅱ级有14人，Ⅲ级有5人，Ⅳ级无；B组患者中Ⅰ级有10人，Ⅱ级有15人，Ⅲ级有4人，Ⅳ级1人，两组患者一般资料相比差异较小(P>0.05)，具有可比性。(见表1)。

表1 两组患者基础特征比较

二、方法

① 术前准备：术前禁食至少8h，禁饮至少2h；麻醉前禁止使用镇静药物，避免干扰；

② 全麻：A组患者行全身麻醉，首先进行静脉诱导，所需药物及剂量为，味唑安定(4mg)，芬太尼(2mg/Kg)，异丙酚(1.0-2.0mg/Kg)，琥珀酰胆碱(1.0-2.0mg/Kg)；插入气管导管，进行机械通气，同时吸入含1.0%-2.5%异氟醚及50%氧化亚氮的氧气；按常规要求进行补液，使用芬太尼及维库溴铵维持麻醉效果。

③全麻联合硬膜外麻醉：B组患者行全麻复合硬膜外麻醉，硬膜外穿刺、置管、测定麻醉平面。全麻要求同A组。在维持全麻的基础上，每隔60min经硬膜外导管注入0.25%布比卡因5-10mL维持硬膜外麻醉，间歇静脉滴注潘库溴铵保持肌肉松弛。

三、观察指标

①测定患者平均动脉压MAP、心率HR、血氧饱和度SpO2、脑电双频指数[4]BIS，各指标正常值如下：平均动脉压MAP正常值为70-105mmHg，心率HR正常值为 60-100次/分，血氧饱和度SpO2正常值为95%-99%，脑电双频指数BIS在70-80之间为正常。②测定麻醉时VAS疼痛评分[5]、Ramsay镇静评分[6]。VAS疼痛评分标准如下：无痛记为0分；依据轻度疼痛程度记为1-3分；依据中度疼痛程度记为4-6分；依据重度疼痛程度记为7-10分。Ramsay镇静评分标准如下：患者表现为不安静、烦躁，记为1分；患者表现为安静、合作，记为2分；患者表现为嗜睡、但能听从命令，记为3分；患者表现为睡眠状态、但可唤醒，记为4分；患者表现为呼吸反应迟钝，记为5分；患者表现为深睡状态、不可唤醒，记为6分。③比较两组患者手术时间、出血量及术后并发症发生率。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者生理体征变化情况比较

分别在患者麻醉诱导前5min、麻醉时、麻醉后10min、苏醒拔管时患者的平均动脉压MAP、心率HR、血氧饱和度SpO2、脑电双频指数BIS。麻醉诱导前5min两组患者生理体征差异不大，具有可比性(P>0.05)；麻醉时，B组患者平均动脉压MAP、心率HR、血氧饱和度SpO2、脑电双频指数BIS较A组略稳定，但不具有统计学意义(P>0.05)；麻醉后10min、苏醒拔管时患者的平均动脉压MAP、心率HR、血氧饱和度SpO2、脑电双频指数BIS硬膜外麻醉组明显好于全麻组，P<0.05，(见表2)。

表2 两组患者生理体征变化情况比较

二、疼痛评分、Ramsay镇静评分比较

A组Ramsay镇静评分为(2.9±0.8)分，B组Ramsay镇静评分为(3.8±1.2)分，两者相比，差异较大，具有统计学意义(P<0.05)。A组VAS疼痛评分为(3.7±1.3)分，B组VAS疼痛评分为(1.6±0.8)分，两者差异显著，P<0.05。(见表3)。

表3 两组疼痛评分、Ramsay镇静评分比较

三、两组患者手术时间、出血量及术后并发症发生率的比较

A组患者手术时间平均为(156.9±1.4)min，出血量为(198.3±11.1)mL；B组患者手术平均时间为(155.1±1.6)min，出血量为(197.6±11.4)mL；两者差异较小，无统计学意义(P>0.05)。A组患者术后有2例患者发生肺部感染，B组患者无并发症，两者无明显差异，P>0.05。(见表4)。

表4 两组患者手术时间、出血量及术后并发症发生率的比较

讨 论

全身麻醉是利用多种药物[7]如全身麻醉剂、镇痛类药物、肌肉松弛药，达到镇静、镇痛、肌肉松弛的效果，有利于手术的顺利进行。硬膜外麻醉是应用局部麻醉药在手术部位进行局部浸润、阻滞，阻断感觉神经对疼痛刺激的传导的麻醉方式[8]。硬膜外阻滞在理论上可用于除头部以外的任何手术，但出于安全角度，目前硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术，腹部以上主要应用术后镇痛或全麻复合硬膜外麻醉[9]。本次研究对全麻及全麻联合硬膜外麻醉的麻醉效果进行了比较，发现全麻联合硬膜外麻醉的镇痛及镇静效果均好于单纯全身麻醉。有资料[10]显示硬膜外麻醉时使用局部麻醉药，对非去极化肌松药和去极化肌松药的协同作用较强，不但能增强肌松药的作用强度，还能延长麻醉效果，而全麻药中吸入麻醉药对非去极化肌松药的增强作用较弱。因此老年冠心病患者行肺叶切除术时，行全麻联合硬膜外麻醉时可使用较少量的麻醉药和肌松药而达到更好的麻醉效果，与以往研究结果相符[11]。

老年冠心病患者常伴有高血压、高脂血症、高血糖、纤维蛋白原升高等症状[12-13]，会增加手术麻醉的风险。肺部手术创伤较大，术中患者的心率(HR)、血压(BP)等生命体征波动较大，因此麻醉及手术中需要密切的监护，并维持患者生命体征的稳定[14]。肺叶切除手术危险性较大，胸壁的完整性易受到破坏，对呼吸循环及生理影响较大，因此麻醉效果的好坏对手术的成功率及术后患者的整体情况影响较大。本次研究结果显示，麻醉诱导前5min两组患者生理体征差异不大；麻醉时，B组患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、脑电双频指数BIS较A组略稳定，但不具有统计学意义；麻醉后10min、苏醒拔管时患者的生理特征全麻联合硬膜外麻醉组明显好于全麻组。说明全麻联合硬膜外麻醉的麻醉时间长，疗效更好。与局部麻醉药协同极化肌松药和去极化肌松药，延长麻醉效果的研究结果[10]相符。术中并发症也是此类患者选择麻醉方式的重要基础[15]，如肺部感染等。本次研究结果为A组患者术后有2例发生肺部感染，B组患者无并发症，全麻联合硬膜外麻醉术后出现并发症的几率相对较小。肺叶切除手术术后并发症发生几率较高[16]，这可能是由于病人本身的因素引起，也有可能是麻醉过程中意外损伤造成的[17]。

综上所述，全麻复合硬膜外麻醉应用于老年冠心病患者肺叶切除手术的临床效果较全麻好，值得在临床广泛推广使用。

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Comparison between general anesthesia and epidural anesthesia for lung resection in elderly patients with coronary heart disease

ZHOU Zhang, RUAN Yun-dan, SONG Jun, WANG Xue-song

Department of Anesthesia, Xiangyang Central Hospital, Xiangyang, Hubei 441000, China

Objective To compare the clinical effect of general anesthesia and epidural anesthesia in elderly patients with coronary heart disease for lung resection to better guide clinical application. Methods From February 2015 to June 2016 in our hospital, 60 elderly patients with coronary heart disease were randomly divided into two groups, 30 cases in each group. The A group was under general anesthesia, and the B group

epidural anesthesia. The two groups were observed and compared respectively during different phases of anesthesia in mean arterial pressure, heart rate and oxygen saturation of MAP, HR, SpO2and bispectral index BIS. Their anesthesia Ramsay sedation score, VAS score, operation time, bleeding volume and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results Compared with general anesthesia, epidural anesthesia had stable indexes closer to normal level and longer curative effect (P<0.05). The anesthesia Ramsay sedation score was obviously lower in the A group (2.9±0.8) than in the B group (3.8±1.2), and the VAS score was higher in the A group (3.7±1.3) than in the B group (1.6±0.8) (P<0.05). Their operation time, bleeding volume and the incidence of postoperative complications showed no significant difference between the two groups (P>0.05). Conclusion Epidural anesthesia has better clinical effect than general anesthesia does for lung resection in elderly patients with coronary heart disease, which is worthy of widely clinical application.

pulmonary lobectomy; coronary heart disease; general anesthesia; epidural anesthesia

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.030

441000 湖北 襄阳，襄阳市中心医院麻醉科

王雪松,E-mail:ruanyundan@sina.com

2016-12-16]