封闭负压引流结合改良缝合法治疗上肢皮肤逆行脱套伤

刘志旺 吴学强 李劲松 刘会仁 王立新 王海军 徐政

封闭负压引流结合改良缝合法治疗上肢皮肤逆行脱套伤

刘志旺 吴学强 李劲松 刘会仁 王立新 王海军 徐政

目的 探讨应用封闭负压引流(VSD)结合改良缝合方法治疗上肢皮肤逆行脱套伤的效果。方法 对9例上肢皮肤逆行脱套伤患者，给予VSD结合改良缝合方法治疗，对术后剥脱皮肤成活率、肢体瘢痕和功能进行了记录和随访。结果 4例患者反植皮片一期全部成活，余患者约5%～10%皮肤坏死，无因皮下淤血及感染而引起的坏死病例，9例患者经过治疗后治愈出院；术后肢体瘢痕较小，上肢功能DASH评分平均为(13.5±0.5)分。结论 应用VSD结合改良缝合方法治疗上肢皮肤逆行脱套伤能明显提高撕脱皮肤的成活比例，缩短治愈时间，减轻患者的痛苦，肢体功能恢复满意。

上肢;皮肤逆行脱套伤;封闭负压引流;改良缝合法

随着我国工业化和交通的快速发展，机床、机动车得到广泛应用，但是群众的安全意识和机械设备的安全性能仍有所欠缺，导致上肢皮肤逆行脱套伤的病例不断出现。原有治疗方法较多，如清创原位缝合术、网状中厚皮肤回植术、保留真皮下毛细血管网全皮原位移植术和吻合皮下静脉后皮肤回植术等，但都存在皮肤坏死率高、感染几率大、治疗时间长及术后功能恢复差等方面的问题[1]。自2011年1月至2015年12月，本文采用创面封闭式负压引流技术(VSD)结合改良缝合方法治疗9例上肢皮肤逆行脱套伤的患者，取得了较好的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例9例，其中男8例，女1例；年龄19～61岁，平均年龄36.7岁；受伤原因为机器、交通伤撕脱导致，损伤范围上臂中段至腕关节水平6例，肘关节至腕横纹水平3例；单纯皮肤脱套伤1例，合并肌肉、肌腱断裂5例，合并骨折2例，肌腱断裂合并骨折1例；受伤时间2～7 h，平均3.9 h，受伤至急诊手术开始时间3.5～9 h，平均5.0 h。

1.2 手术方法 经术前积极纠正休克、补充血容量、改善微循环后进入手术室。术中仔细探查伤肢皮肤剥脱范围和损伤程度，对创面按由近及远、从浅入深的顺序进行彻底清创，再将撕脱皮肤修剪成全厚皮片；将外露骨面用循环好的肌肉、筋膜覆盖或打磨至渗血；使用钢板或克氏针牢固固定骨折，修复断裂的肌肉和肌腱，松止血带后必须仔细止血。将皮片间隔2 cm距离顺皮纹做1 cm的切口并拉成网状，调节张力后回植到创面上；在肘窝或组织缺损等凹陷底部，将皮片做一与凹陷创面长轴平行的切口，在距切口0.5 cm处与深筋膜缝合固定；当皮肤缺损时，则一期切取腹股沟区全厚皮片植皮。使人工皮略大于创面并轻轻贴附，并缝合固定在创面外缘1 cm的健康皮肤上；调节引流管与肢体纵轴夹角≤60°，用生物半透膜妥善封闭，连接引流管，负压引流压力维持在125 mm Hg[2]并保证其有效，标准是人工皮处于塌陷状况、膜下无明显液体积聚、引流管中没有静止不动的引流液。

1.3 观察指标 对9例上肢皮肤逆行脱套伤患者术后2周反植皮片成活率、患者治疗时间、术后6个月上肢瘢痕恢复情况和功能状况进行观察和记录。

1.4 疗效评价标准 参照烧伤患者植皮术后2周时的皮肤成活率来判断该应用该方法的植皮疗效。参照瘢痕温哥华评分，从受伤后6个月的瘢痕色泽、血管分部、厚度、柔软度4个方面对上肢瘢痕情况进行分析、评价；最高分为15分，最低分为0分，分数越高则说明瘢痕越重，反之则轻。利用上肢功能DASH调查表，患者对自己上1周内，针对23项活动能力和7项症状的严重程度进行评分，从而得到客观指标；DASH=(A+B-30)/1.2，DASH值=0，表示上肢功能完全正常；DASH值=100，表示上肢功能极度受限。见表1～3。

2 结果

2.1 一般情况 本组患者术后用石膏或支具将伤肢固定于功能位，可以减轻因瘢痕而导致的挛缩，为伤肢早期功能练习奠定基础。术后7～9 d去除人工皮，术后10～12 d伤口拆线，上肢弹力绷带固定，没有因为瘀血、感染而引起的皮肤坏死甚至截肢的病例。

表1 上肢功能DASH调查表(评估在上1周内，进行下列活动的能力)

表2 上肢功能DASH调查表(评估在上1周内下列症状的严重程度)

表3 温哥华瘢痕评分量表

2.2 术后2周皮片成活率 本组4例患者反植皮片术后2周拆线时一期全部成活，5例患者约5%～10%皮片坏死，术后2周按植皮疗效评价成活率93%。见表4。

表4 术后2周皮片成活率

2.3 治疗时间 9例患者治疗时间较其他治疗方式明显缩短，住院时间3～5周，平均(3.9±0.3)周。见表5。

表5 治疗时间

2.4 评分 患者治疗期间痛苦明显减轻，能够积极主动配合各项治疗；术后随访7.5～18个月，术后6个月瘢痕温哥华评分4～7分，平均(5.2±0.3)分，皮肤感觉恢复满意。上肢功能DASH评分：0～10分3例，10～20分4例，20分以上2例，平均13.5±0.5分。见表6、7。

表6 术后6个月肢体瘢痕温哥华评分

表7 术后6个月肢体功能DASH评分

2.5 典型病例 患者，女，38岁，农民。受伤原因为机动车碾压伤，受伤范围上臂中段至前臂远端水平，术后2周皮肤成活率90%，治疗时间5周；术后6个月肢体瘢痕温哥华评分6分，DASH评分19分。患者，男，26岁，工人。受伤原因为机器撕脱导致，受伤范围为肘关节至腕横纹水平，术后2周皮肤成活率100%，治疗时间3周；术后6个月肢体瘢痕温哥华评分4分，DASH评分8分，见图1、2。

术前 术后

图1 患者，女，38岁，机动车碾压伤，受伤范围上臂中段至前臂远端

术前 术后

图2 患者，男，26岁，机器撕脱导致，受伤范围肘关节到腕横纹水平

3 讨论

任何类型的开放性皮肤逆行脱套伤[3]都会由于局部皮肤撕脱剪力和机械性外力挤压碾挫等因素，造成血供在不同的阶段受到损伤，如直接皮动脉、肌皮动脉断裂，还可因为挫伤继发缺血再灌注损伤、血栓形成等；剥脱皮肤多同时存在挫伤，且创面为环形，仅由远端正常的皮下血管网逆行为其供血非常困难，反植皮片的固定不可靠等，是造成原有治疗方案效果不佳的主要原因[4,5]。

笔者在缝合皮片及覆盖人工皮时，改良了缝合方式。首先，在肘窝或组织缺损等凹陷底部，顺凹陷长轴将皮片做一切口，并在距切口0.5 cm处与创面缝合固定；如切开后凹陷处存在缺损或弓悬，则一期切取腹股沟全厚皮片植皮，再用人工皮压实，这样能对贴附不佳部位的皮片确切固定[6]，一期消灭皮肤缺损。其次，将人工皮与皮片、创面轻轻贴附后缝合在伤口周围1 cm 的健康皮肤上，而并不直接与创缘皮肤缝合，优点在于对皮片的固定更加可靠，且对创面、创缘处压力分布均匀[7]，伤口愈合后无明显的台阶感，外形美观，瘢痕增生少。改良缝合加反植皮能最大程度的保留原有皮肤如色泽红润、耐磨、功能良好等形态学特点，同时克服了影响皮片成活的不利因素，如皮片下积血、对皮片固定不可靠及压力不均匀等。

封闭负压引流技术是由Fleischmann等首创，对促进软组织创面的愈合作用已经在临床应用中已得到充分肯定[1]。负压能对反植皮片产生均衡的压力，使其与创面更好贴附；能全方位的主动引流，使得较深的创面或腔隙中的淤血、毒素更容易引出，还能清除部分坏死组织；创面低氧可以改变细菌生存环境，抑制需氧菌的生长，降低感染的发生几率[8-11]；能够人为的在伤口局部形成低压环境，降低微循环后负荷，扩张毛细血管口径，增加血流量，从而改善局部血液循环；减轻组织肿胀及组织间纤维蛋白沉积，从而抑制了创面瘢痕的增生[12-14]。这些作用保证了早期创面对皮片的直接营养，也为后期血供的建立提供基础，缩短伤口愈合时间，提高皮片成活率[15,16]；同时能减轻医务人员工作强度，降低患者的痛苦[17,18]。

为了保证肢体开放伤手术的成功，对其进行彻底清创，是治疗的关键，只有严格、规范的清创，才能尽量清除创面内的污染物及失活组织，降低严重感染的发生几率。在实施上肢皮肤逆行脱套伤封闭负压引流手术时，人工皮将创面封闭成负压、低氧状态，虽然这对需氧菌能够起到明显抑制作用，但是同时有利于厌氧菌的生长，所以，保证清创的有效性，避免遗留死腔和创面的淤血，尽量减少厌氧菌感染的发生。

在覆盖创面缝合反植皮片时，要使皮片在纵轴及横轴均保持一定的张力，这有利于减少皮下淤血，建立有效的循环，同时可以充分利用皮片上切口的间隙引出皮下淤血；在覆盖人工皮时，调节其张力要适中，过松可能对引流效果不佳，过紧或者因为敷料边缘、引流管对肢体形成环形绞窄，会导致肢体远端的供血不足，影响肢体远端的血运和创面皮片的愈合；清创后，必须松止血带，并再次对创面进行仔细、彻底止血，术后应详细记录血液引流量，如果引流量24 h内超过50～100 ml且没有减少迹象，就应该考虑是否创面止血不彻底而需再次手术探查止血。

术后用支具或石膏将伤肢固定于功能位，固定后不仅可加强皮片与创面之间的稳定性，还可以减少创面瘢痕的生成，有利于肢体早期进行功能练习，获得满意的功能恢复。术后结合超短波、磁疗等方法的治疗，改善创面血液循环，促进伤口的愈合和皮片的成活[19]，对患者的创面恢复有一定的效果。

我们治疗上肢皮肤逆行脱套伤，利用VSD持续、均匀的引流方式，同时改进了缝合方法，发现明显促进了局部的血液循环和健康肉芽的生长，降低了感染率，提高撕脱皮肤的成活比例，术后肢体瘢痕小，功能满意。该治疗方法操作简单，效果明确，值得推广。

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063000 河北省唐山市第二医院手三科

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1002-7386(2017)15-2365-04

2017-03-10)