电针对老年全麻手术患者术后早期认知功能障碍的影响*

郭波 谢亮 邓田 邓林

（重庆市中医院，重庆400011）

电针对老年全麻手术患者术后早期认知功能障碍的影响*

郭波 谢亮 邓田 邓林△

（重庆市中医院，重庆400011）

目的观察电针对老年全麻手术患者早期术后认知功能障碍（POCD）的影响。方法将行择期腹腔镜胆囊摘除的老年患者80例（ASAⅠ～Ⅱ）按随机数字表法分为电针组（接受电刺处理）与对照组（未接受电针处理），各40例。两组均采用静吸复合全麻，术后患者均行静脉自控镇痛（PCIA）。麻醉诱导前30 min及术中持续于四神聪、神门、内关穴位经皮电刺激，直到手术结束后15 min结束刺激。对照组不作处理。观察记录术后24、72、120 h，两组患者认知的评分以及术后疼痛评分（VAS）。结果电针组患者术后24 h，有6例患者发生了认知功能障碍，术后72 h有4例发生认知功能障碍，术后120 h有1例发生认知功能障碍。对照组患者术后24 h有13例发生认知功能障碍，术后72 h有10例发生认知功能障碍，术后120 h有2例发生认知功能障碍。两组患者术后24、72 h认知功能障碍的发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后120 h认知功能障碍发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组间术后VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论麻醉诱导前30 min及术中，直到手术结束后15 min进行穴位电针刺激，可以有效减少老年全麻患者POCD的发生率。电针改善老年全麻患者手后认知功能障碍的机制复杂，可能与电针具有脑保护作用，减少术中的应激水平，调节脑内神经递质，抗氧化自由基损伤，减少术中的炎症反应及术后并发症有等因素有关。

电针老年全麻患者术后认知功能障碍

【Key words】Electroacupuncture；Elderly patients undergoing general anesthesia；Postoperative cognitive dysfunction

术后认知功能障碍（POCD）是老年手术患者术后并发症，这种并发症可导致患者死亡率增加、康复延迟、术后并发症增多、住院天数延长和医疗费用增加。国际POCD研究协作组（ISPOCD）报道，发病率术后1周及3月为25.8％和9.9％。术后1年下降为1％。心脏手术患者术后6个月和5年POCD的发生率为24％和42％［1］。有研究指出，老年患者术后早期认知下降可能增加迟发的认知功能障碍及术后痴呆发生的危险性。如果患者年龄在65岁以上，这种痴呆的转变高达70％［2］。患者术后发生POCD的原因不清楚，发生机制复杂，临床上预防和治疗的手段有限。我院采用术前30 min及术中到手术结束15 min持续经皮穴位电刺激（电针），预防全麻手术后老年患者POCD，取得了一定的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择POCD诊断标准：手术后在不同时间点测定每组患者的认知评分，蒙特利尔认知评估量表（MOCA）得分＜25分，简易智能精神状态检查量表（MMSE）评分减少2分或以上者，则判定该患者发生了认知功能障碍。纳入标准：符合上述诊断标准；美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，术前检查均无异常。排除标准：有心梗和脑血管意外病史的患者；术前合并糖尿病和/或高血压的患者；长期酗酒和服用某些药物如苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物，抗抑郁药、抗癫痫药物、非甾体抗炎药等的患者；对麻醉药物过敏者；术前已有认知功能障碍的患者。

1.2 临床资料选择2015年12月到2016年12月在本院行择期腹腔镜胆囊摘除的老年患者80例。按随机数字表法分为电针组与对照组，各40例。电针组中男性23例，女性17例；平均年龄（67.60±5.30）岁；平均体质量（61.60±13.40）kg；术前简易智能量表（MMSE）评分（26.00±2.00）分；蒙特利尔认知评估量表（MOCA）评分（27.00±2.00）分；学历方面大专以上10例，中专8例，高中16例，初小6例。对照组中男性21例，女性19例；平均年龄（68.50±3.50）岁；平均体质量（62.70±12.50）kg；MMSE评分（27.00±1.00）分；MOCA评分（26.00±2.00）分；学历方面大专以上9例，中专10例，高中15例，初小6例。两组患者在年龄、体质量、受教育的程度方面以及术前认知评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法所有手术患者由专职医生术前访视，沟通并签署知情同意书及麻醉同意书。术前用药一致。电针组在麻醉开始前30 min至手术结束后15 min，在内关、四神聪、神门穴位接上LH-202 H型经皮经皮电刺激仪（北京医科大学研制，北京华卫产业公司生产），刺激的频率为2～100 Hz。对照组不作处理。所有患者均常规术前禁食禁饮，麻醉采用静吸复合全麻。麻醉诱导用药为咪达唑仑、芬太尼、罗库溴铵胺，丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司,批号21502272）。可视喉镜下气管插管，成功后接麻醉机控制呼吸，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率13次/min，并作呼气末二氧化碳分压（PETCO2）监测，配合动脉血气分析，调整呼吸参数。术中维持人工气腹压力10 mmHg，用丙泊酚、瑞芬太尼泵注，间断给予罗库溴铵，吸入七氟烷维持麻醉，监测患者的脑电双频谱指数（BIS），维持相同的麻醉深度。术中血压维持在术前基础血压±20％。手术结束时，接上用静脉自控镇痛（PCIA）。

1.4 观察指标术后由不知道患者分组及术中情况的医生进行随访。观察并记录两组患者术后24、72、120 h认知功能评分，及术后VAS评分，比较两组患者术前得分与术后24、72、120 h得分，MOCA得分＜25分，MMSE评分减少2分或以上者则判定该患者发生了认知功能障碍。

1.5 统计学处理应用SPSS17.0软件统计。计量资料以（±s）表示，采用t检验、χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、输液量、出血量和麻醉时间，VAS评分比较见表1。两组患者手术总时间、术中输液总量、出血总量和麻醉时间及术后VAS疼痛平分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组手术时间、输液量、出血量和麻醉时间、VAS评分比较（±s）

表1 两组手术时间、输液量、出血量和麻醉时间、VAS评分比较（±s）

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2.2 两组POCD发生率比较见表2。两组患者术后24、72 h比较POCD发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。术后120 h POCD发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组POCD发生率比较n（％）

3 讨论

老年患者手术后出现中枢神经系统功能异常，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损。这种手术后出现的人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为POCD。POCD的发病的原因较多，发生的机制目前尚未明确。目前的研究主要集中在两个方面，一方面是关于POCD发病机制，如神经递质、受体、离子通道等方面的研究，涉及神经、内分泌、免疫系统等多个方面。另一方面是关于POCD发病机制相关因素的研究，如患者的年龄，合并的相关疾病、麻醉、围术期病理生理反应等多方面［3］。现有的研究认为术后发生POCDDE诱因主要包括患者自身、麻醉等方面的因素。由于老年患者血管硬化，心血管自身的调控功能下降，对术中缺氧，应激等反应的耐受能力下降，再加之其中枢神经系统功能减退，因此是POCD好发的主要对象［4-5］。术中出血、低血压均可导致老年患者中枢神经系缺氧，在一项监测脑氧饱和度的神经外科介入手术中发现，大脑缺氧，脑氧饱和度下降，与老年非心脏手术患者术后早期POCD的发生有明显的关系［6］。老年非心脏手术的患者，术中血压波动与POCD的发生有一定的关系，术中低血压持续的时间越长，术后的发生POCD的风险越高［7］。在老年手术患者，术后脑损伤的指标，血清NSE、S100β均升高，且发生POCD组NSE、S100β升高更明显［8］，说明全麻老年患者术中在多种因数的作用下有一定脑损伤，老年患者大脑的可塑性降低，手术创伤、炎症因子、术中氧超载、术后疼痛、肺部并发症等均可影响围术期大脑的可塑性的改变，从而诱发术后POCD的发生。术后的胰岛素抵抗与POCD发生也有一定的相关性［9］。一项高龄危重患者手术后认知功能障碍的原因分析认为，患者年龄、术中微血栓、低体温、术中过度通气、缺血缺氧及低灌注和手术过长等，都会增加老年非心脏手术患者术后早期POCD的发生［10］。麻醉方式对老年患者的术后早期POCD的发生没有明显影响，不同的麻醉药物对老年患者的术后早期POCD的发生有一定的影响，不同麻醉深度对老年手术患者术后POCD的发生率无明显影响，但合适麻醉深度（BIS=40～49）更利于患者的认知功能的恢复［11］。

在中医学方面，老年患者POCD与血管性痴呆的临床表现和发病机制有一定相似之处，均以认知、记忆功能障碍为首要临床表现，发病率亦随年龄的增长而增加，POCD患者中，神经系统也存血管性痴呆神经元的改变［12］。两者在中医范畴内，均归属于“呆病”“痴呆”。现有的研究表明，针刺可以改善血管性痴呆患者的认知功能，其机制与改善脑血流与脑代谢功能、减少神经细胞损伤有关［13-14］。另外研究报道电针可以改善老年患者神经系统的递质［15-18］，减轻炎性反应。冯培培等研究认为，电针能通过减少IL-1β、IL-6和TNF-α表达的途径抑制炎症反应，保护外周环境，进而改善大鼠的认知能力［19］。电针可以调整患者的免疫功能，降低患者的应激水平，叶雷在研究中认为，电针能调整POCD模型大鼠下丘脑-垂体-肾上腺轴，改善应激激素水平，升高对海马造成的持续损害，降低小胶质细胞的活化程度，抑制海马炎症的发生，从而改善术后认知功能障碍［20］。另外电针还可以降低患者术后疼痛评分［21］，减少术后恶心呕吐发生率［22-23］等，在一定程度上也可以减少老年患者POCD的发生率［24-25］。这对老年患者的术后康复、减少住院时间、节省医疗资源将产生积极的作用。

本观察显示，麻醉诱导前30 min及术中，直到手术结束后15min电针四神聪、神门、内关穴，可以明显降低老年全麻手术患者早期认知功能障碍的发生率，对加快老年患者全身麻醉术后认知功能的恢复、加速老年手术患者术后康复、减少住院时间有积极的作用。电针改善老年全麻患者早期认知功能障碍的作用机制仍有待进一步阐明，可能与电针具有具有脑保护，减低应激水平，调节免疫，减少术后相关并发症等多种因素有关。电针对老年非心脏手术患者术后的转归及长期认知功能是否有改善，还需要进一步临床研究。在目前没有明确POCD发生原因及有效治疗手段的情况下，电针作为一种可以减少老年全麻患者术后早期POCD发生率的手段，在临床上有一定的意义。

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Effect of Electroacupuncture on Early Postoperative Cognitive Dysfunction in Elderly Patients Undergoing General Anesthesia

GUO Bo，XIE Liang，DENG Tian，et al.Chongqing Hospital of Traditional ChineseMedicine，Chongqing 400011，China.

Objective：To observe the effect of electroacupuncture on postoperative cognitive dysfunction（POCD）in elderly patients undergoing general anesthesia.Methods：80 cases（ASAⅠ～Ⅱ）were randomly divided into the electroacupuncture group（electro acupuncture treatment）and the control group（without electroacupuncture treatment），40 cases in each.The two groups were treated with combined inhalation and general anesthesia，and all patients

intravenous patient-controlled analgesia（PCIA）.Early 30min in anesthesia induction and intraoperation，the electroacupuncture group received transcutaneous electrical stimulation on Sishencong，Shenmen and Neiguan till 15min after the operation.The control group was not treated.The cognitive score and postoperative pain score（VAS）of the two groups were recorded at 24th，72nd and 120th hour after operation.Results：After operation，there were 6 cases of cognitive dysfunction after 24 h，4 cases after 72 h，and 1 case after 120 h in the electroacupuncture group，while there were 13 cases of cognitive dysfunction after 24 h，10 cases after 72 h，and 2 cases after 120 h in the control group.The incidence of cognitive dysfunction after 24 h and 72 h in the two groups was statistically significant（P＜0.05）.The incidence of cognitive impairment after 120 h was not statistically significant（P＞0.05）.The difference of VAS score between the two groups was not statistically significant after operation（P＞0.05）.Conclusion：Early 30min in anesthesia induction，intraoperation and 15min after operation，the electrical stimulation can effectively reduce the incidence of POCD in elderly patients undergoing general anesthesia.The mechanism of electroacupuncture in improving postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing general anesthesia is complex.It may be related to some factors，such as electroacupuncture has brain protection，and can reduce the stress level during the operation，regulate the damage of neurotransmitter in the brain and anti-oxidation free radical，and reduce the inflammatory reaction and postoperative complications.

R245.9+7

A

1004-745X（2017）06-1083-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.048

2017-03-20）

重庆市重点麻醉专科建设基金资助项目

△通信作者（电子邮箱：444738526@qq.com）