痰瘀伏邪与冠心病心衰心功能分级、N端前脑钠素及心脏超声指标相关性研究*

石 锐 孟文宜 王国强 常立萍 石 磊 田宇丹（长春中医药大学附属医院，吉林 长春130021）

·研究报告·

痰瘀伏邪与冠心病心衰心功能分级、N端前脑钠素及心脏超声指标相关性研究*

石 锐 孟文宜 王国强 常立萍 石 磊 田宇丹（长春中医药大学附属医院，吉林 长春130021）

目的 利用流行病学调查方法研究冠心病心衰中医证候与心功能分级、N端前脑钠素 （NT-proBNP）及心脏超声指标关系，探讨痰瘀伏邪的致病特点。方法 采用横断面调查方法收集260例冠心病心衰患者临床资料，总结中医证候特点，运用多因素非参数检验、χ2检验、方差分析等医学统计方法，分析中医证候与冠心病心衰相关临床及理化指标的关系。结果 痰浊+血瘀是冠心病心衰中出现最多的内在组合形式。各证候在心功能级别分布上存在明显差异（P＜0.05），痰浊+血瘀与心功能变化密切相关。不同证候的NT-proBNP存在明显差异（P＜0.05），痰浊+血瘀与NT-proBNP变化相关。各心脏超声指标不同证候内部构成比存在明显差异（均P＜0.05），左房左室扩大及收缩、舒张功能减低与痰浊+血瘀相关。结论 冠心病心衰患者证候与心功能变化、NT-proBNP及心脏超声指标具有明显相关性，痰瘀伏邪是导致冠心病心衰病情恶化的重要因素。

痰瘀伏邪 中医证候 冠心病心衰

冠心病心衰是临床常见的危重病，是指由于冠状动脉管腔狭窄，血液循环障碍或堵塞以致心肌细胞挛缩坏死所致的心力衰竭。其具有病程长，易复发，死亡率高的特点。中医治疗在改善心肌耗氧、提高心脏收缩功能、改善预后等方面具有明显优势。但由于该病变的复杂性，对其病因病机尚没有形成统一的认识以及规范的中医证候研究。本研究采取流行病学横断面调查方法，重点研究260例冠心病心衰患者中医证候特点及其与心功能分级、N端前脑钠素（NT-proBNP）及心脏超声指标的关系，诠释伏邪在冠心病心衰中的致病作用及机理，为中医药有效干预冠心病心衰提供理论和临床依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 冠心病诊断标准参照1997年WHO《缺血性心脏病的命名及诊断标准》［1］，心力衰竭诊断标准参照1971年Framingham诊断标准［2］以及2005年颁布的ACC/AHA《成人慢性收缩性心力衰竭治疗指南》［3］。中医证候要素诊断标准参照1997年国家技术监督管理局颁布的《中医临床诊疗术语》［4］。证候分型诊断参照《中药新药临床研究指导原则》［5］中有关冠心病、心衰诊断标准。纳入标准：符合冠心病心衰的诊断标准；心功能分级属（NYHA分级）Ⅱ～Ⅳ级者。排除标准：不符合诊断标准；精神障碍患者；非冠心病所致的心衰以及急性心肌梗死所致的急性心衰；妊娠或哺乳期妇女；非冠心病心衰导致的严重器质性心、脑、肾、血管等疾病者；临床资料数据严重缺失或严重不配合影响调查者。

1.2 临床资料 研究对象来自2015年8月至2016年10月长春中医药大学附属医院冠心病心衰住院患者260例，其中男性118例，女性142例；年龄41～85岁，平均（70.36±9.75）岁；冠心病病史在3个月至42年，心力衰竭病史3个月至24年。

1.3 调查方法 入院24 h内详细真实记录患者一般资料及四诊资料，根据《中医证候鉴别诊断学》［6］《中医证候规范》［7］《中医诊断学》［8］同时参考相关中医文献，由经过专业培训6名主治医师进行中医证候判定及分型，将证候拆分成为基本的证候要素。例如气阴两虚、痰浊内阻证分解成的证候要素为气虚、阴虚、痰浊。如意见不统一则请2～3位专家讨论形成共识。评价NYHA心功能。3 d内行心脏彩色多普勒超声检查，记录相关指标。入院第2日清晨空腹抽取静脉血2 mL，静置30 min后以3000 r/min离心10 min，分离出血清，应用化学发光法测定NT-proBNP水平。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件完成。计量资料以（±s）表示。采用双人双机录入数据，并将资料量化，计数资料采用多因素非参数检验及χ2检验，计量资料采用单因素方差分析，非正态分布资料用中位数（四分位数间距）表示，数据经对数转换后进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 证候要素与不同心功能分级的关系 见表1。出现频率超过1%的证候要素的组合形式共17种，包含痰浊+血瘀的组合的总比重达到48.85%。为明确各证候在不同心功能分布上是否存在差异，进行多个构成比的χ2检验后结果为Pearson χ2为47.724（P＜0.05），可以认为不同证候按心功能分布构成比之间存在明显差异。证候要素组合在心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ各级组内的分布存在明显差异（均P＜0.05），在心功能Ⅱ级中痰浊+血瘀分布最多（24.29%），在心功能Ⅲ级中痰浊+血瘀分布情况最多（15.79%），在心功能Ⅳ级中阳虚+气虚+痰浊+血瘀分布的情况最多（17.27%）。包含兼有其他证素的情况（例如气虚+痰浊+血瘀），痰浊和血瘀同时存在的总比重心功能Ⅱ级为45.71%、心功能Ⅲ级为44.73%，心功能Ⅳ级为55.46%。从证候要素在心功能各级之间变化趋势来看，因心功能不同而存在明显差异的有痰浊+血瘀、阳虚+水饮、阳虚+痰浊+血瘀、阳虚+气虚+痰浊+血瘀。由表1中数据可知，单纯痰浊+血瘀证出现率随心功能的逐级升高，有相对减低的趋势；而阳虚+水饮、阳虚+痰浊+血瘀、阳虚+气虚+痰浊+血瘀以上3证的出现率，随心功能的逐级升高呈现递增的趋势。

表1 证候要素与不同心功能分级的关系

2.2 证候要素与NT-proBNP的关系 见表2。中医证候不同NT-proBNP值存在统计学意义（F＝23.81，P＜0.05）。NT-proBNP值最高的前3位证候要素组合依次为阳虚+气虚+痰浊+血瘀、阳虚+痰浊+血瘀、痰浊+血瘀。

表2 证候要素与NT-proBNP的关系（中位数）

2.3 证候要素与超声心动相关指标的关系 见表3。各超声指标中证候要素组合构成比均存在明显差别（均P＜0.05）。右房扩大出现率最高证候要素组合前3位依次为阳虚+水饮、阳虚+痰浊+血瘀、阳虚+痰浊；右室扩大出现率最高前3位依次为阳虚+水饮、阳虚+痰浊+血瘀、阳虚+气虚+痰浊+血瘀。左房左室扩大以及收缩、舒张功能减低出现率最高前3位依次为阳虚+气虚+痰浊+血瘀、阳虚+痰浊+血瘀、痰浊+血瘀。在各超声指标中痰浊和血瘀同时存在的总比重分别为左房扩大47.44%，右房扩大39.75%，左室扩大50.44%，右室扩大44.88%，左室舒张功能不全51.48%，左室射血分数≤40%为58.01%。

3 讨 论

冠心病心力衰竭在中医学中属 “心悸”“水肿”“胸痹”等范畴。中医药治疗虽具有一定优势，但其证候多样且病机复杂，影响辨证治疗。借助于流行病学调研方法，从临床资料中梳理出证候规律并进行相应的病因探索性研究是目前冠心病心衰中医药研究的重点。对于心衰的病因病机，毛春燕［9］认为心、肺、脾、肾脏虚衰为本，瘀血湿浊内停为标，外邪引动为因。郭维琴［10］认为心衰的主要病机是气虚血瘀、阳虚水泛。李介鸣［11］认为心气亏损，阴血不足，久虚不复是心衰的病机。颜德馨［12］认为心气亏虚则推动无力则久病成瘀。任继学［13］根据伏邪致病特点在心病辨治体系中提出“伏邪内藏”致病理论，伏邪是在邪气、外环境等诸多因素作用下藏匿于人体虚处，伺机待发的病邪。凡感邪而未发病，随即潜藏于人体，因感受六淫，或七情失调及饮食劳逸不节等诱因触发致病，即可认为是伏邪致病［14］。

表3 证候要素与超声心动相关指标的关系［n（%）］

所谓伏邪，《中医药学名词》［15］释义“感而不随即发病，而伏藏于体内的病邪”。关于伏邪最早可以追溯到《黄帝内经》。《灵枢·贼风》曰“此亦有故邪留而未发”。后世医家在对伏邪病因病机进行了进一步拓展诠释，如《伏邪新书》载“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪”［16］，指出了伏邪受邪藏匿，伏而待发的特性。依据伏邪理论及心血管疾病致病特点。邓悦［17］认为在心血管事件中由始至终存在伏邪（伏痰、伏瘀）的病理状态，在临床前期伏邪内藏，而正能胜邪，邪气内藏，伏而待发；临床期（急性期或发作期）正不胜邪，触动而发；缓解期（稳定期）正能胜邪，邪气内藏，伏而待发（低水平的平衡）。痰瘀伏络是心血管疾病链的主要机制［18］。

本次针对260例冠心病心衰患者证候研究中发现，痰瘀互结（痰浊+血瘀）在冠心病心衰中分布非常广泛，是出现率最高的内在组合形式。痰浊和血瘀既是病理产物又是致病因素，相互为患，相互关联，共同致病［19］。痰瘀同病同时也是贯穿于冠心病中的最常见的证候［20-21］。根据痰瘀伏邪理论，结合证候要素与心功能关系研究结果，痰瘀伏邪的一般致病规律为因外感、内伤病因产生伏邪，隐匿于人体经络、血脉，伺机发病，此时能与邪抗争，心功能多属Ⅱ级，主要表现以痰瘀互结临床症状为主，所以在研究结果中显示痰瘀互结证分布较高，随着邪盛正衰，心功能向Ⅲ、Ⅳ级逐级升高，单纯痰瘀互结（痰浊+血瘀）分布相对减低，但其伴随气虚、阳虚的证候分布却明显增高，患者病情也逐渐加重。这种（痰浊+血瘀）的早期存在形式即可理解为“伏邪”，后期伴随虚性证候要素出现可以理解为“伏邪”的发作状态，说明痰瘀互结（痰浊+血瘀）会以前期“伏藏”、后期“发作”的形式影响贯穿于冠心病心衰的始末。痰瘀互结是主要病理因素，无论是虚实夹杂还是因虚致实，通过不同的演变途径最终致病［22］。

NT-proBNP作为心室合成分泌的肽激素，与心衰严重程度成正相关，已被美国心脏学会（ACC）和欧洲心脏协会（ESC）作为诊断心衰的重要标准［23］。Tateyama等［24］应用多变量分析方法研究发现NT-proBNP是判断心室肥厚和预测心源性猝死的特异指标。本次研究中发现带有痰瘀互结（痰浊+血瘀）的证候NT-proBNP明显高于其他证候，考虑痰瘀伏邪与NT-proBNP密切相关，与心衰恶化及预后密切相关，同时可以认为痰瘀伏邪与阳虚、气虚伴随出现是心功能进一步衰竭的标志。NT-proBNP与中医证候相关，可作为心衰中医辨证的客观指标，这与文献［25-26］报道相符。心脏超声指标证候研究结果显示痰浊+血瘀与心脏房室扩大及收缩舒张功能减低密切相关，提示痰瘀伏邪不仅可以影响心脏的收缩舒张功能，同时也与心衰的心脏结构改变密切相关，可能是影响心室重构的内在物质基础。

［1］ 国际心脏病学会和协会及世界卫生组织命名标准联合专题组.缺血性心脏病的命名及诊断标准［J］.中华心血管病杂志，1981，9（1）：75.

［2］ Mckee PA，Castell WP，Mcnamara PM，et al.The natural history of congestive heart failure，the framingham study［J］.N Engl J Med，1971，285（26）：1441-1446.

［3］ Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，et al.ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult［J］．Circulation，2005，112（12）：154-235．

［4］ 国家技术监督局.中医临床诊疗术语：证候部分［M］．北京：中国标准出版社，1997：56.

［5］ 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，1993：57-60.

［6］ 姚乃礼.中医证候鉴别诊断学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2002：20.

［7］ 邓铁涛.中医证候规范［M］.广州：广东科学技术出版社，1990：1-63.

［8］ 邓铁涛.中医诊断学［M］.上海：上海科学技术出版社，1984：33-237.

［9］ 毛春燕.中医对充血性心力衰竭的认识及治疗对策［J］.河北中医，2002，24（11）：823-824.

［10］谭璐芸.郭维琴治疗心力衰竭经验介绍［J］.云南中医学院学报，2000，2（23）：43.

［11］范爱平.李介鸣治疗心力衰竭经验拾萃［J］.北京中医，1995，46（1）：6-8.

［12］赵昊龙.颜德馨教授从气血辨治疑难杂症经验［J］.上海中医药杂志，2002，36（3）：13-15.

［13］任继学.伏邪探微［J］.中国中医药现代远程教育，2003，1（1）：12-13.

［14］李明奎.中医伏邪疾病的干预措施［J］.中华中医药学刊，2007，25（6）：1212-1213.

［15］中医药学名词审定委员会.中医药学名词［M］.北京：科学出版社，2005：42．

［16］刘吉人.伏邪新书.//李顺保.温病学全书［M］．北京：学苑出版社，1997：1989.

［17］邓悦，郭家娟，李红光，等.从中医伏邪病因论治冠心病的思考［J］.长春中医药大学学报，2007，23（6）：1-2.

［18］邓悦，吴宗贵，陈颖，等.痰瘀伏络是心血管疾病链的主要机制［J］.中医杂志，2011，52（20）：1733-1735.

［19］王昀，季蓓.探讨痰浊血瘀与心血管病相关性的思路［J］.安徽中医学院学报，2007，26（3）：1-3.

［20］曹洪欣，张华敏．冠心病痰瘀同治的临床应用［J］.中医药学报，2001，29（1）：1-2．

［21］曹洪欣，张华敏．痰瘀互结与冠心病发病机理辨识［J］.中医药学刊，2001，19（6）：544-545．

［22］于丹．从痰瘀浅析冠心病［J］.辽宁中医药大学学报，2012，14（6）：208-209.

［23］商俊芳，周杰，高晓玲，等.充血性心力衰竭中医辨证分型与左心功能不全及心钠素、内皮素的相关性研究［J］.中国中医药信息杂志，2010，17（9）：23-24.

［24］Tateyama H，Hino J，Minamino N，et al.Concentrations andmolecular forms of human brain natriuretic peptide in plasma［J］.Biochem Biophys Res Commun，1992，185：760.

［25］严萍，黄飞翔，林求诚，等.脑钠素与充血性心力衰竭中医辨证分型的关系［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2007，5（5）：380-381.

［26］朱红俊，龚少愚，邹逊，等.脑利钠肽与中医证型及NYHA分级的相关性研究［J］.辽宁中医杂志，2006，33（4）：385-386.

A Correlative Study on Insidious Pathogen of Phlegm and Blood Stasis with Cardiac Functional Grading，NT-proBNP and Echocardiography of Patients with CHD-Related Heart Failure

SHI Rui，MENG Weny-i，WANG Guoqiang，et al. Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine，Jilin，Changchun 130021，China.

Objective：To study the relationship between TCM syndromes and cardiac functional grading，NT-proBNP and echocardiographic indexes of coronary heart disease-related heart failure by epidemiological investigation，and to explore the pathogenic features of insidious pathogen of phlegm and blood stasis.Methods：The clinical data of 260 patients with coronary heart disease-related heart failure was collected by means of crosssectional study and the characteristics of TCM syndromes were summarized.The correlation between TCM syndromes and clinical conditions and physical and chemical indicators of coronary heart disease-related heart failure was analyzed by multivariate nonparametric test，chi-square test and analysis of variance.Results：The phlegm+blood stasis was the most common combination of coronary heart disease-related heart failure.There was a significant difference in the constitution ratio of different syndromes by cardiac functional grading（P＜0.05）.The phlegm+blood stasis was closely related to changes in cardiac functional grading.The NT-proBNP indexes in patients with different syndromes were significantly different（P＜0.05）.The phlegm+blood stasis was closely related to changes in NT-proBNP.There was a significant difference in the internal constitution ratio of each echocardiography indicators related syndromes（all P＜0.05）.The phlegm+blood stasis was closely related to the enlargement of left atrial and left ventricular and it was associated with systolic and diastolic dysfunction. Conclusion：TCM syndromes are closely related to cardiac functional grading，NT-proBNP and echocardiographic indexes in patients with coronary heart disease-related heart failure.The insidious pathogen of phlegm and blood stasis is the leading factor in the deterioration of coronary heart disease-related heart failure.

Insidious pathogen of phlegm and blood stasis；TCM syndromes；Coronary heart disease-related heart failure

R541.4

A

1004-745X（2017）05-0779-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.05.008

2017-01-22）

吉林省卫生计生委科研课题（2015ZFZC19）