保留功能的卵巢良性肿瘤腹腔镜手术缝合技巧

宋艳亭，周克水

(1.滕州市妇幼保健院，山东 枣庄，277500；2.桓台县妇幼保健院)

·技术交流·

保留功能的卵巢良性肿瘤腹腔镜手术缝合技巧

宋艳亭1，周克水2

(1.滕州市妇幼保健院，山东 枣庄，277500；2.桓台县妇幼保健院)

卵巢肿瘤；良性；腹腔镜检查；卵巢功能；缝合技术

卵巢肿瘤是妇科常见病之一，其中良性肿瘤占75%，随着科技的进步，微创观念的深入，腹腔镜手术已成为卵巢良性肿瘤首选的手术模式[1]。理论上腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术仅剥离肿瘤及表面包膜，并进行止血、缝合，不会对卵巢储存功能造成太大影响[2]。但在卵巢手术患者中，尤其腹腔镜下单纯电凝止血对卵巢储备功能存在一定影响[3]。李大志等[4]的研究表明，卵巢肿瘤剥除术后卵巢功能与术者操作技术、技巧及手术方式有关。卵巢肿瘤的组织学类型极为复杂，本文主要是以常见的卵巢良性肿瘤(卵巢单纯性囊肿、卵巢成熟型畸胎瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢冠囊肿)为例，对腹腔镜下如何进行卵巢功能保护的手术技巧，尤其缝合技巧进行探讨。

1 卵巢良性肿瘤的剥除技巧

卵巢囊肿剥除过程中应尽可能保持囊肿完整性，尽量避免囊肿破裂引起的腹腔污染，先从容易处着手，正确寻找囊肿壁与正常卵巢组织间的间隙，动作轻柔，避免破坏卵巢血管及带走过多的正常卵巢组织，尤其卵巢门处应特别谨慎。有粘连的患者，最好使用超声刀分离，因其对组织的热辐射小，可较好地保护卵巢功能[5]。对于囊肿大、囊肿表面卵巢皮质极薄者，可酌情采用梭形切口，切除部分卵巢皮质，尽量多保留正常卵巢组织。

1.1 卵巢单纯性囊肿 小的囊肿，以单极电钩于卵巢表面无血管区切开肿瘤包膜，再完整剥除；较大者，先抽吸囊内液，吸净后剪除部分囊壁并完整剥除囊肿。

1.2 卵巢成熟型畸胎瘤 用单极电钩于卵巢表面无血管区切开肿瘤包膜，沿囊壁分离囊肿并完整剥除。以能完整剥离囊肿、尽量不外溢为原则，如有外溢尽量局限于盆腔不污染腹腔，再用温生理盐水反复冲洗。较大肿瘤及囊性感明显者，先穿刺囊肿抽吸囊液并反复冲洗后，钳夹囊壁破口处进一步剥除囊肿。

1.3 卵巢子宫内膜异位囊肿 先于囊肿表面无血管区穿刺抽吸囊内液，待囊内液吸净并反复冲洗后，再分离囊肿与周围组织的粘连，游离囊肿，再打开囊腔完整剥除囊壁，剥除囊肿后修剪多余部分卵巢皮质。

1.4 卵巢冠囊肿 小的囊肿，以单极电钩沿输卵管纵行打开输卵管系膜无血管区后完整剥除；较大者，先抽吸囊内液并彻底冲洗后再完整剥除囊肿。

图1 用3-0可吸收线直针垂直闭合式缝合囊腔

图2 缝合残留的卵巢

2 缝合止血以恢复卵巢解剖结构

用3-0可吸收线直针垂直闭合式缝合囊腔(图1)、成形卵巢，缝线贯穿卵巢皮质排列成行，残留卵巢较大时可缝合2行、3行，甚至更多(图2)，此缝合方法可避免卵巢皮质内翻影响排卵问题；切口边缘连续缝合或锁边缝合，确保缝合后的卵巢表面光滑，以减少术后粘连的发生，缝合卵巢门时应注意保护血管，避免结扎血管，影响卵巢血运从而导致其功能受损。

3 直针垂直闭合式缝合的优点

腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中电凝止血操作简单、效果显著，但缝合止血能最大程度地保留残余卵泡、皮质血供，对卵巢功能的损伤、卵巢激素水平的影响较小[5]，这对于有生育要求的患者尤为重要。缝合止血是常规的止血方式，通过使用可吸收缝线缝合残余卵巢组织，以达到创面止血的目的[6]。但腹腔镜下缝合止血难度较大，对术者缝合技术要求较高，目前腹腔镜下卵巢囊肿剥除后的止血多采用单极或双极电凝止血。因此，寻找操作简单、易于掌握、效果可靠的缝合方法至关重要。腹腔镜下直针垂直闭合式缝合既具有缝合止血的优点，又大大降低了镜下的缝合难度，对初学者而言更容易掌握、操作。直针很容易放好位置并被持针器抓持，降低了镜下缝合难度，利于腹腔镜缝合技术在基层医院及年轻医师中普及。我们为46例18～40岁的卵巢良性肿瘤患者采用腹腔镜下直针垂直闭合式缝合方法，术后3个月、6个月、12个月复查，卵巢激素水平均在正常范围内，且彩超跟踪检查，提示均有卵泡发育。直针垂直闭合式缝合法操作相对简单，但对卵巢功能的影响是否较普通缝合方法更小尚待进一步的大样本数据分析。

卵巢是女性内分泌系统中最重要的内分泌器官，保留卵巢正常生理功能对术后患者生活质量的提高至关重要。卵巢肿瘤术后引起的功能下降问题日益引起大家的重视，简萍等[7]报道了在39例腹腔镜下巧克力囊肿剔除术中使用双极电凝止血，发现8例术后出现卵巢储备功能下降。在治疗疾病的同时，我们应关注患者的全面健康，关心治疗措施本身带来的不良影响，但如何更好的保护卵巢功能、为患者提供最优的治疗方案，需要临床医生不断探索。

[1] 朗景和,冷金花.妇科腹腔镜的现状及展望[J].实用妇产科杂志,2002,18(2):67-70.

[2] 黎明鸾,金松,欧曼颖.腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术中电凝、缝合止血患者术后卵巢功能比较[J].山东医药,2010,50(6):245-248.

[3] 颜友良,孙广范,胡文娟,等.卵巢手术对卵巢储备功能影响的临床研究[J].中国妇幼保健,2013,28(21):3465-3467.

[4] 李大志,李蜜.腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术后卵巢功能的变化观察[J].中外医疗,2014,34(19):65-68.

[5] 杨萍,罗璇.腹腔镜卵巢囊肿剔除术中不同止血方式对卵巢女性激素水平的影响[J/CD].实用妇科内分泌杂志(电子版),2016,3(3):75-76.

[6] 王霞,李翠英,王锐.腹腔镜卵巢囊肿剔除术中应用不同止血方式对卵巢功能的影响[J].局解手术学杂志,2015,24(1):87-89.

[7] 简萍,李斌,张军,等.腹腔镜卵巢巧克力囊肿剥除术电凝止血对卵巢储备功能的影响[J].实用妇产科杂志,2009,25(11):664-666.

1009-6612(2017)05-0397-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.397

R737.31

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2016-11-20)