腹腔镜联合经皮超声射频消融治疗肝细胞肝癌的疗效探讨

于 涛，吴 威，王玉文

(1.抚顺市第二医院，辽宁 抚顺，113001；2.沈阳市第六人民医院)

·论 著·

腹腔镜联合经皮超声射频消融治疗肝细胞肝癌的疗效探讨

于 涛1，吴 威2，王玉文2

(1.抚顺市第二医院，辽宁 抚顺，113001；2.沈阳市第六人民医院)

目的：探讨腹腔镜联合经皮超声射频消融术治疗肝癌的临床应用价值。方法：2011年5月至2015年10月为56例肝癌患者行腹腔镜下联合经皮超声射频消融术，记录术后肝功能、甲胎蛋白、生命体征及1个月后影像学检查结果。结果：56例患者、108个病灶均完成射频消融治疗，术后无针道出血、肝功能衰竭及邻近脏器损伤等严重并发症发生，102个病灶消融满意，6个病灶周围有残存，2个病灶在超声造影指引下予以再次消融，4个病灶在CT引导下再次消融，再次消融效果满意。结论：腹腔镜联合经皮超声射频消融治疗特殊部位的肝癌具有消融完全，避免针道出血、周围脏器损伤等特点，具有良好的临床应用价值。

肝肿瘤；射频消融术；腹腔镜检查；超声检查

肝癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，在中国肝癌发病率高，死亡率高，治疗手段多样，手术治疗认为仍是治疗肝癌的首选治疗方法[1]。但我国肝癌患者80%以上有肝炎感染的背景，多合并有肝硬化，肝癌发现较晚，肝功能较差，仅20%～37%能获得手术根治性切除[2]，近年射频消融治疗肝癌取得令人满意的效果，已在国内外广泛推广，但绝大多数射频消融是在超声引导下经皮消融的方式，对特殊部位肝癌(如癌灶毗邻膈肌、胆囊、结肠等)的治疗仍有一定限制[3-4]，2011年5月至2015年10月我们联合开展腹腔镜下联合经皮超声射频消融治疗肝癌患者56例，现将初步治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组符合手术适应证的原发性肝癌患者56例，其中男42例，女14例，42～65岁，平均(47.9±7.7)岁，合并乙肝肝硬化48例，丙肝肝硬化8例，共消融病灶108个，其中位于肝右叶Ⅴ段31例、Ⅵ段21例、Ⅶ段7例、Ⅷ段15例，肝左叶Ⅱ段12例、Ⅲ段15例、Ⅳ段7例；61例肿瘤直径2.0～3.0 cm，35例为3.1～4.0 cm，12例为4.1～5.0 cm；最多肝内病灶3个，1例同时行胆囊切除术。

1.2 手术适应证及禁忌证 手术适应证：(1)经影像学和(或)术后病理等确诊为原发性肝癌，且肝内肿物≤3 cm。(2)最少有1枚癌肿位于肝脏特殊部位；①毗邻膈肌；②毗邻肝内外较大管道，如胆囊、肝内大的胆管支、血管支；③毗邻胃、横结肠等腹腔内脏器；④癌肿凸出肝脏表面。(3)肝功能Child-Pugh分级为A或B级[5]。手术禁忌证：(1)全身情况较差，难以耐受麻醉；(2)心、肺、肝、肾功能严重障碍；(3)凝血机制严重障碍；(4)晚期肝癌，出现大量腹水、黄疸等并发症。

1.3 手术方法 术前均调整肝功Child-Pugh A～B级，术后予以保肝对症治疗。术前经CT、磁共振及超声影像联合定位，超声显示不佳的待术中定位，患者全麻，取脐下缘戳孔作为腹腔镜观察孔，左锁骨中线肋弓下2 cm作为吸引器及操作钳戳孔。气腹满意后，先行探查腹腔内有无转移及肝脏表面情况，如无异常，予以低气腹压5～6 mmHg，患者取头低30度位，经操作孔打入葡萄糖液2 000～3 000 ml，制造人工腹水，人工腹水制造成功后，经皮用超声观察肝内肿瘤位置，并在超声引导下取肝癌病理后将射频消融电极置入肿瘤内进行规范消融，消融范围涵盖整个肿瘤及肿瘤周围1 cm范围的肝组织，消融结束以烧灼针道模式退出电极，防止出血及肿瘤针道转移。再次建立气腹(气腹压力维持在10～12 mmHg)，腹腔镜直视下观察裸露在肝表面的病灶是否消融完全，病灶周围脏器及组织有无损伤，针道有无出血，如表面肿瘤消融不彻底，在腹腔镜直视下补充消融，如无异常手术结束。

1.4 观察指标 术后肝功变化、甲胎蛋白、生命体征及1个月后影像学检查。

2 结 果

56例患者、108个病灶均在腹腔镜联合经皮超声引导下完成射频消融治疗，术后无针道出血、肝功能衰竭及邻近脏器损伤等严重并发症发生，术后发热38例，体温37.0～38.5℃，持续发热时间3～7 d，经对症治疗体温恢复正常，均有不同程度的转氨酶升高，转氨酶升高幅度与消融肿瘤体积、数量有关，黄疸亦有轻度变化，均经对症保肝治疗后逐渐恢复正常。本组56例患者，4例术中于肝表面发现新发病灶，予以同时消融，术后1个月复查增强CT及增强磁共振，102个病灶消融满意，6个病灶周围有残存，2个病灶在超声造影引导下予以再次消融，4个病灶在CT引导下再次消融，再次消融效果满意。术前甲胎蛋白升高的患者，术后一周均明显下降，无残留病灶的1～2个月内恢复正常。

3 讨 论

射频消融在过去20年发展迅猛，已成为继手术切除、介入治疗后的第三大肝癌治疗手段，而且由于疗效确切，尤其小肝癌的治疗，射频消融疗效与手术切除相近，因此被认为是小肝癌的根治性治疗手段之一。目前在国内外已得到广泛应用，2009年美国NCCN肝癌治疗指南就已将其列为与外科手术等同的肿瘤根治方法。射频消融以卓越的治疗效果、微小的局部创伤越来越受到医患双方的青睐，某种程度上代表了肿瘤治疗的方向与未来。与其他治疗方法一样，肝癌射频消融也存在一定的局限性与风险。如穿刺的准确性、穿刺入路副损伤、肿瘤形态不规则导致射频消融范围不符合、肿瘤解剖位置不佳、组织血流影响及治疗后出血、胆漏、感染、种植转移、邻近器官组织热辐射损伤等并发症[6]。

射频消融可经超声或CT引导经皮穿刺、腹腔镜、开腹等多种途径进行。最常见的引导方式为超声、CT，其中腹腔镜引导肝癌射频消融适于肿瘤位于肝包膜下或邻近胆囊、胃肠等，或者超声与CT显示不清、难以经皮穿刺者；但术中需应用腹腔镜超声扫描，以确定肿瘤数量、部位，在腹腔镜直视下或腹腔镜超声引导下将电极针插入肿瘤内，按预定方案布针治疗。因腹腔镜超声购置费用昂贵，自2011年开始，我科开始将腹腔镜与常规腹壁超声技术结合，开展了腹腔镜联合腹壁超声引导肝癌射频消融术，取得了满意的临床效果。

3.1 术野清晰 腹腔镜手术可将手术野放大六倍，使视野更清晰，必要时可游离肝周韧带及组织，暴露肝脏、肿瘤，直视下可多方向、多角度将电极针置入肿瘤内，消融更彻底，消融后经腹腔镜观察肝脏表面消融针道的出血情况，基本可避免针道出血，如出血可用电极针消融针道止血或用电凝钩电凝止血。

3.2 探查广泛，处理及时 腹腔镜可广泛充分探查腹腔情况，发现有无其他腹腔内脏器表面、大网膜及腹膜表面等肝外转移灶，肝脏表面有无其他微小病灶，如有可同时处理，对肝癌患者的术后分期及进一步治疗具有指导作用。

3.3 增加消融安全性，降低并发症发生率 (1)消化道穿孔是消融治疗较常见且严重的并发症，腹腔镜引导下消融过程中可对病灶周围器官及组织加以保护隔离，防止副损伤，如对病灶周围注水，加以隔离，防止损伤胃肠、胆囊、膈肌及腹壁；也可采用牵拉、提拉、抬举等方式，避免周围器官组织的损伤；对于贴近胆囊的肝癌，也可在胆囊切除后消融，以降低消化道的热损伤。对于已产生副损伤的患者，可及时发现并处理。(2)降低出血风险，肝癌患者多伴有肝硬化，肝脏的反复炎症及硬化萎缩导致大网膜贴附于肝表面，尤其经大网膜穿刺消融病灶，增加了出血的风险，在腹腔镜下可避免针孔出血及大网膜穿刺出血。(3)减少针道转移，文献报道针道转移发生率为0.2%～12.5%[7]，采取减慢拔针速度，边退针边消融，可灭活残留在消融针上的肿瘤细胞[8]。

3.4 提高消融效率，增加消融范围 肝癌病灶以肝动脉供血为主，富血供是其特点之一，射频消融常因病灶血供丰富等原因导致消融时间长、范围达不到治疗标准、残留及复发，而腹腔镜引导的消融治疗术中可应用止血钳等器械间断、多次阻断入肝脏血流，以提高消融效率，增加消融范围。

3.5 腹腔镜联合经皮超声使消融更彻底 经皮射频消融的优点是实时显像，准确度良好，轻便灵活，但对于突出肝脏表面、邻近腹腔内脏器的肿瘤，可被肺气、肠气遮挡，影响穿刺定位，消融不完全，脏器热损伤并发症发生率升高[9]。目前认为腹腔镜下消融术治疗肝癌的优点有：(1)术中可更好地显露肿瘤位置，有效减少膈肌损伤、胃肠道损伤等并发症；(2)在腹腔镜监视下，消融治疗针穿刺定位准确，监测治疗范围及效果可靠，而且不会过多消融周围非肿瘤组织，最大程度地保存了受损的肝功能，降低了肝功能衰竭率。(3)对于胆囊旁的肿瘤，术中可同时行腹腔镜胆囊切除术[10]。但腹腔镜只能看见肝脏表面的肿瘤病灶，而位于肝内的肿瘤就无能为力了。将两者有机结合即可扬长避短，充分发挥优势，安全彻底地消融肿瘤组织。具体操作方法分两种：第一种，先行经皮超声检查肝内肿瘤，如显示清楚可经皮消融(图1)，不安全肿瘤部分暂不消融，带消融电极状态下建立气腹，腹腔镜探查，探查后观察消融病灶，有粘连器官组织予以分离，直视下继续消融病灶，如周围器官需要隔离保护可注入5%葡萄糖注射液，隔离保护周围脏器组织，在超声监视下继续消融(图2)，肿瘤表面部分在腹腔镜监视下消融(图3)，直至肿瘤彻底消融。第二种，如因肺气、肠气等原因显示不清时，可先建立气腹，患者取头低位，于肝脏周围注入5%葡萄糖注射液，充分建立腹壁超声媒介，用腹壁超声进行探查，此时肝脏可完全在超声下显示，经皮置入消融电极予以完全消融肿瘤，消融后吸出腹腔内液体，观察针道有无出血。两种方式结合肝脏射频消融几乎无盲区，消融也更彻底、更安全，尤其在无腹腔镜超声探头的基层医院更容易推广。

图1 注入5%葡萄糖液后肿瘤超声 图2 超声引导下肿瘤射频消融图 图3 腹腔镜下对肿瘤表面进一步消融 显示图(红箭头为肝癌病灶) (红箭头为射频消融电极) (黑箭头所指为肿瘤)

随着肝癌局部治疗的蓬勃发展，人们对肝癌局部治疗的认识及接受程度不断增加，尤其局部治疗具有安全、微创、有效的特点，患者局部治疗的需求日益增加，为使更多的患者能接受此治疗手段，需要解决影像引导的局限问题，多种影像联合引导消融治疗即符合这一需求，会使更多患者受益。

[1] Müller C.Hepatocellular carcinoma--rising incidence,changing therapeutic strategies[J].Wien Med Wochenschr,2006,156(13-14):404-409.

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(英文编辑：程玉刚)

The effect of laparoscopy combined with ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation on hepatocellular carcinoma

YUTao1,WUWei2,WANGYu-wen2.

1.DepartmentofGeneralSurgery,theSecondHospitalofFushun,Fushun113001,China;2.TheSixthHospitalofShenyang

Objective:To evaluate the clinical effect of combined application of laparoscopic surgery and ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation for liver cancer.Methods:Combined application of laparoscopic surgery and ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation were used to 56 patients of liver cancer.The postoperative data of vital sign,liver function,AFP and liver radiology after a month were collected.Results:Fifty-six patients with 108 lesions successfully underwent the combined laparoscopic surgery and ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation,and no severe complications occurred,such as needle-path hemorrhage,liver failure or adjacent organs injury.102 lesions (94.4%) were completely ablated,while 6 lesions were not.2 patients with incomplete-ablation lesions were re-ablated in contrast-enhanced ultrasonography guidance and the other 4 patients were re-ablated in CT guidance.The effect of re-ablation was satisfying.Conclusions:With the advantages of complete ablation,and avoiding the bleeding caused by the needle and the injury of peripheral organs,combined application of laparoscopic surgery and ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation shows its clinical feasibility as an effective treatment for liver cancer.

Liver neoplasms;Radiofrequency ablation;Laparoscopy;Ultrasonography

1009-6612(2017)05-0330-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.330

于 涛(1974—)男，辽宁省抚顺市第二医院普通外科副主任医师，主要从事急腹症、胃肠道疾病、肝胆疾病外科治疗方面的研究。

R735.7

A

2016-07-17)

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