内镜保胆取石术后结石复发分析：720例保胆患者随访资料

许 旭，张立广，李全福

(保定市第二医院，河北 保定，071051)

内镜保胆取石术后结石复发分析：720例保胆患者随访资料

许 旭，张立广，李全福

(保定市第二医院，河北 保定，071051)

目的：讨论保胆取石术后结石复发的危险因素，为降低胆结石复发率提供理论依据。方法：选择720例行保胆取石术的胆囊结石患者，术后随访满一年。术后结石复发的患者为病例组，无结石复发的患者为对照组。通过收集患者病例数据、胆囊超声检查结果、患者调查问卷获取研究资料。统计学分析患者胆结石复发的相关因素，包括性别、年龄、BMI、油腻饮食、胆囊排空功能、家族史等。所选病例的信息均完整。结果：胆囊结石复发的主要危险因素是胆结石病家族史、胆囊排空功能。结论：胆结石复发仍是内镜微创保胆取石术后的主要问题。胆囊排空功能、胆结石家族史是胆囊结石复发的危险因素，建议此类患者应慎重考虑行保胆取石术。

胆囊结石病；复发；保胆取石术；腹腔镜检查；危险因素；病例对照研究

胆石病在成人发病率高达10%左右，其中胆囊结石占70%～80%，并呈上升趋势[1]，成为严重危害人类健康的多发病、常见病。1988年Kellett等首先描述了腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石，其逐渐成为胆囊结石治疗的金标准。Diehl[2]报道胆固醇结石占胆囊切除术中发现胆结石的80%～90%。胆固醇结石的发病机制与病因仍不明确，但胆固醇过饱和、胆囊动力或收缩功能不足、成核或抗成核因子作用是胆囊结石形成的三个主要机制[3]，胆固醇结石形成的多因素发病机制被人们广泛接受。复发是胆囊结石患者保胆取石术后的主要问题，接受胆汁酸治疗的患者5年内结石复发率为50%，第11年时，此概率达到61%[4-5]。腹腔镜下保胆取石术是治疗胆囊结石的新理念，2010年中国内镜医师协会内镜分会统计3 699例内镜微创保胆资料，结石复发率为9.67%。本研究中，我们分析了720例行腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的患者，以评估胆囊结石复发的主要危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年1月至2015年1月保定市第二医院收治的720例行腹腔镜保胆取石术的胆囊结石患者，其中8例因术后并发急性胆囊炎行胆囊切除，5例随访过程中并发胆总管结石行十二指肠镜乳头切开取石，29例随访失败。统计随访期间(1年以上)结石复发情况。结石复发以B超或彩超发现胆囊结石为准。其中68例术后出现胆结石复发，作为病例组，从胆囊结石未复发的患者中随机选择204例作为对照组。制定统一的调查表。调查内容包括患者一般情况、饮食行为情况、胆结石家族史等指标。调查对象的性别年龄特征见表1。

1.2 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件包进行分析。计量资料数据以均数±标准差表示，比较采用t检验。计数资料的比较采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

通过体重指数(body mass index，BMI)分析比较，肥胖患者行保胆取石术后，患者胆囊结石复发比例较高，差异有统计学意义，表明BMI与内镜微创保胆术后胆囊结石复发具有相关性(根据1998年WHO对肥胖的诊断标准：BMI 25.0～29.9 kg/m2为超重；BMI≥30 kg/m2为肥胖)。通过分析胆囊排空功能与胆囊结石复发的关系发现，结石复发患者空腹胆囊容积(fasting gallbladder volume，FV)、餐后最小胆囊残余容积(residual volume of gallbladder，RV)均高于对照组，胆囊排空率(emptying rate，E%)低于对照组(P<0.05)，表明胆囊排空功能与内镜微创保胆术后结石复发具有相关性。胆结石家族史阳性患者行保胆取石术后，胆囊结石复发率较对照组增高(P<0.05)，表明胆石症家族史与内镜微创保胆术后胆囊结石复发相关。内镜微创保胆术后油腻饮食的患者结石复发比例高于未复发患者，但差异无统计学意义(P>0.05)。油腻饮食患者胆囊结石复发的风险是无油腻饮食患者的1.641倍，但差异无统计学意义，表明油腻饮食与内镜微创保胆术后胆囊结石复发无明显相关性，见表1。

将单因素分析中所得出的影响保胆术后结石复发的因素进行多因素Logistic回归分析，以结石复发为因变量，各影响因素为自变量，建立Logistic回归模型，结果显示：胆囊排空功能、胆结石家族史为保胆取石术后结石复发的独立危险因素，提示其在胆囊结石复发过程中起重要作用。见表2。

表1 保胆术后结石复发的单因素分析

组别性别(n)男女年龄(n)≤40岁>40岁BMI(n)<25≥25复发293927413236未复发831219111364140t/χ2值0．0810．4495．495P值0．7760．4800．019

续表1

组别胆囊排空功能FV(ml)RV(ml)E(%)胆结石家族史(n)有无油腻饮食(n)有无复发60．17±9．2325．13±6．3257．28±7．6842262840未复发41．62±7．5812．18±7．4669．13±2．376513961143t/χ2值14．97512．85512．52619．1092．945P值0．0000．0000．0000．0000．086

表2 保胆术后胆囊结石复发因素的多因素分析

变量βSE(β)Waldχ2POR95%CI常数项⁃5．9652．5106．8960．006⁃⁃胆囊排空功能1．2300．5623．9560．0313．5321．072⁃13．023胆结石家族史0．8560．3854．3230．0342．3031．048⁃5．021

3 讨 论

自1985年第一次报道经腹胆囊切开取石治疗胆结石以来，此手术被认为是较胆囊切除术风险更低的手术。然而，患者的长期随访结果表明，胆石复发率为41%，其中21%需要再次行胆囊切除术治疗[5]。胆结石复发是保留胆囊治疗胆结石手术后的主要问题，胆囊结石复发通常从胆汁淤积胆泥形成开始，因为胆结石的简单去除可能不足以保证胆囊黏膜持续产生黏蛋白。Zou等分析439例保胆取石患者，在182例患者中检测到胆结石复发，总复发率为41.46%；182例患者中38例行胆囊切除术[6]。Cesmeli等[7]报道了322例保胆取石术后患者的结石复发率，平均随访35个月后，42%的患者有结石复发，其中12个月时复发率为20%，60个月达到64%。有趣的是，研究发现，结石复发率似乎在保胆取石术后第5～6年显著增加，然后增加非常缓慢，类似的发现也见于口服溶石药物治疗后[8]。本研究中，68例患者保胆术后出现胆结石复发，总复发率为9.84%。在保胆取石术中，发现小结晶粘附到或嵌入胆囊黏膜内，其可作为结石形成的一个重要危险因素。腹腔镜与胆道镜的联合应用保证了术中取净结石，最大限度地降低了结石复发率。

文献报道长期服用熊去氧胆酸可有效减少胆结石复发，但这主要是针对年轻受试者(≤50岁)[7]。保胆取石术后结石复发的因素仍不清楚。如果通过临床研究可确定结石复发风险因素，会使我们确定哪些患者可在保胆取石后接受治疗，降低术后复发率。胆囊结石的发生及术后胆结石的复发可能有类似的病理生理机制，涉及许多相关因素，如性别、年龄、饮食习惯、内分泌与代谢紊乱、结石大小与数量、胆结石成分等。已有报道，胆囊排空不良、胆汁酸水平增加[9]、apoE4基因型是保胆取石术后结石复发的危险因素[10]。

本研究中，我们未发现患者年龄、性别与胆结石复发间的关联，可能的复发相关危险因素包括遗传因素(胆结石的家族史)、体重指数、胆囊排空功能不全。胆石症阳性家族史是胆石症的公认危险因素。研究报道，有胆囊结石家族史的患者，胆囊结石患病危险可增加1倍。本研究显示，一级亲属有胆囊结石病史的患者，内镜微创保胆手术后结石复发率明显升高，表明遗传因素在胆囊结石的发生中占有重要地位，但也不排除与其家族史中包含共同的生活饮食习惯有关。肥胖、快速减肥是胆结石形成的确定风险因素。三分之一的病态肥胖症患者在肥胖手术后的几个月内发生胆结石[11]。在肥胖症中，羟甲基戊二酰辅酶A活性增加导致胆固醇合成增加，另一方面，重量显著减少导致胆固醇的动员减少。过量摄取、低消耗造成的高脂肪、胆固醇可导致血清胆固醇水平升高，可能与胆结石形成相关[12]。

我们的研究中，大多数患者在保胆取石术后腹部症状得到控制，只有25.54%的患者术后仍有腹部疼痛或非特异性上消化道症状。如果胆结石复发，超过50%的患者可能无腹部不适症状，仅在术后复查腹部彩超时发现。保胆取石术后结石复发且有腹部不适症状的患者需要积极治疗。我们的经验与结果也表明腹腔镜联合胆道镜应用于保胆取石手术中是安全、有效的，可保证术中快速清除胆囊结石，不管大小、数量、组成。胆道镜的应用可较容易地检查胆囊炎症性改变、息肉与肿瘤，如果必要，可取病理检测。

总之，胆结石复发仍是内镜微创保胆术后的主要问题。胆囊排空功能、胆结石家族史是胆囊结石复发的危险因素，建议此类患者应慎重考虑行保胆取石手术。

[1] Marschall HU,Einarsson C.Gallstone disease[J].J Intern Med,2007,261(6):529-542.

[2] Diehl AK.Epidemiology and natural history of gallstone disease[J].Gastroenterol Clin North Am,1991,20(1):1-19.

[3] Wang HH,Portincasa P,Liu M,et al.Effect of gallbladder hypomotility on cholesterol crystallization and growth in CCK-deficient mice[J].Biochim Biophys Acta,2010,1801(2):138-146.

[4] O'Donnell LD,Heaton KW.Recurrence and re-recurrence of gall stones after medical dissolution:a longterm follow up[J].Gut,1988,29(5):655-658.

[5] Villanova N,Bazzoli F,Taroni F,et al.Gallstone recurrence after successful oral bile acid treatment.A 12-year follow-up study and evaluation of longterm postdissolution treatment[J].Gastroenterology,1989,97(3):726-731.

[6] Zou YP,Du JD,Li WM,et al.Gallstone recurrence after successful percutaneous cholecystolithotomy:a 10-year follow-up of 439 cases[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2007,6(2):199-203.

[7] Cesmeli E,Elewaut AE,Kerre T,et al.Gallstone recurrence after successful shock wave therapy:The magnitude of the problem and the predictive factors[J].Am J Gastroenterol,1999,94(2):474-479.

[8] Takata H,Yoshida H,Hirakata A,et al.Recurrent Gallstone Ileus Successfully Treated with Conservative Therapy[J].J Nippon Med Sch,2015,82(6):300-303.

[9] Berr F,Mayer M,Sackmann MF,et al.Pathogenic factors in early recurrence of cholesterol gallstones[J].Gastroenterology,1994,106(1):215-224.

[10] Portincasa P,van Erpecum KJ,van de Meeberg PC,et al.Apolipoprotein E4 genotype and gallbladder motility influence speed of gallstone clearance and risk of recurrence after extracorporeal shock-wave lithotripsy[J].Hepatology,1996,24(3):580-587.

[11] Kiewiet RM,Durian MF,van Leersum M,et al.Gallstone formation after weight loss following gastric banding in morbidly obese Dutch patients[J].Obes Surg,2006,16(5):592-596.

[12] Dhiman RK,Chawla YK.Is there a link between oestrogen therapy and gallbladder disease?[J].Expert Opin Drug Saf,2006,5(1):117-129.

(英文编辑：程玉刚)

Gallstone recurrence after minimally-invasive cholecystolithotomy with gallbladder reservation:a follow-up of 720 cases

XUXu,ZHANGLi-guang,LIQuan-fu.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,SecondHospitalofBaoding,Baoding071051，China

Objective:To discuss the risk factors of cholecystolithiasis recurrence after cholecystolithotomy with gallbladder reservation;To provide a theoretical basis for reducing the recurrence rate of gallstone.Methods:The 720 patients who were followed up for at least one year after minimally-invasive operation with gallbladder reservation because of cholecystolithiasis were selected.In this population,the patients with recurrence after surgery were the case group,those patients without recurrence after surgery were the control group.Through collection of general data of selected cases,relevant information of ultrasound examinations of gallbladder and questionnaires were obtained.Relevant factors of gallstone recurrence were observed through statistic analysis.Main factors were as follows:gender,age,BMI,greasy diet,gallbladder emptying function,family history,etc.The information of selected cases was complete.Results:The main risk factors of cholecystolithiasis recurrence were family history of gallstone disease and emptying function of gallbladder.Conclusions:Gallstone recurrence is the major problem after minimally-invasive cholecystolithotomy with gallbladder reservation.The future indications in this surgery should take into account the risk factors of cholecystolithiasis recurrence,including the family history of cholecystolithiasis and emptying function of gallbladder.

Cholecystolithiasis;Recurrence;Gallbladder-preserving cholecystolithotomy;Laparoscopy;Risk factors;Case-control studies

许 旭(1983—)男，河北省保定市第二医院肝胆外科主治医师，主要从事腹腔镜外科的研究。

1009-6612(2017)05-0349-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.349

R657.4

A

2016-12-11)

* 通讯作者：李全福，E-mail：liquanfu1968@126.com