腹腔镜辅助胃癌D2根治术后并发症及其危险因素分析

吴世鹏，李松岩，张红亮，胡子龙，张玄德，滕 达，王玉峰，杜晓辉

(1.玉林市第一人民医院，广西 玉林，537000；2.中国人民解放军总医院)

腹腔镜辅助胃癌D2根治术后并发症及其危险因素分析

吴世鹏1,2，李松岩2，张红亮2，胡子龙2，张玄德2，滕 达2，王玉峰2，杜晓辉2

(1.玉林市第一人民医院，广西 玉林，537000；2.中国人民解放军总医院)

目的：探讨腹腔镜辅助胃癌D2根治术后并发症的相关影响因素，进一步预防术后并发症的发生。方法：回顾分析2013年1月至2016年1月为441例患者行腹腔镜辅助胃癌D2根治术的临床资料，观察总结术后并发症发生情况，并对其可能的危险因素进行评估分析。结果：本组441例患者中术后46例发生并发症，发生率为10.4%，其中吻合口瘘14例，吻合口出血5例，吻合口狭窄3例，十二指肠残端瘘2例，胰瘘1例，腹腔出血3例，下肢深静脉血栓1例，淋巴瘘2例，肠梗阻3例，腹腔感染3例，切口感染5例，胃瘫2例，肺部感染2例。单因素分析结果显示，高龄、肥胖、手术方式、术前合并疾病情况、手术时间、术中失血量是腹腔镜辅助胃癌D2根治术后并发症发生的相关因素(P<0.05)。多因素分析结果显示，影响腹腔镜胃癌D2根治术后并发症发生的独立危险因素为高龄、肥胖、术前合并疾病、手术时间(P<0.05)。与无并发症的患者相比，发生并发症的患者术后住院时间较长，且住院花费增加(P<0.05)。结论：高龄、肥胖、术前合并疾病情况、手术时间是腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生的危险因素，腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症中吻合口瘘较常见。

胃肿瘤；胃癌D2根治术；腹腔镜检查；手术后并发症；危险因素

胃癌是危害人类健康的常见恶性肿瘤之一，在我国胃癌的发病率约占各类恶性肿瘤的16.5%，其病死率居恶性肿瘤的第三位[1]。近年，我国胃癌的发病率也在不断增高。临床对于胃癌的主要治疗手段仍是以外科手术为主的综合性治疗。自1999年Uyama等[2]报道了进展期胃癌的腹腔镜辅助D2根治术以来，腹腔镜辅助胃癌根治术的技术已日臻成熟，但亦不能避免术后各种并发症的发生。胃癌术后并发症的发生直接延长了住院时间，增加了住院费用，甚至导致再次手术[3-4]。因此，越来越多的普通外科医师在追求根治性手术的同时也将关注的重点聚焦在手术并发症的防治上。但是，目前关于腹腔镜辅助胃癌D2根治术后并发症相关因素的研究较少，本文回顾分析2013年1月至2016年1月中国人民解放军总医院普通外科为441例患者行腹腔镜辅助胃癌D2根治术的临床资料，以探讨腹腔镜辅助胃癌D2根治术后并发症的发生情况及其危险因素，进一步预防术后并发症的发生，改善手术疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月至2016年1月中国人民解放军总医院普通外科诊断为原发性胃癌并由同一组医师施行腹腔镜辅助胃癌D2根治术的441例患者。病例依照2010年国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control，UICC)胃癌的TNM分期进行临床分期。术前合并症包括高血压、心脏病、糖尿病、肺部疾病、贫血、低蛋白血症等可能影响麻醉或术后恢复的疾病。根据2007年《中国肥胖病外科治疗指南》成人体重分级建议，本研究以体质量指数(BMI)≥25.0 kg/m2为标准确定肥胖[5]。病例纳入标准：(1)术前胃镜明确病理学类型及肿瘤位置，术后胃癌病理诊断明确；(2)术前胸片、腹部超声及上腹部CT等检查，明确无肝脏及远处转移；(3)行胃癌R0切除并规范行D2清扫淋巴结。病例剔除标准：(1)病理学诊断资料及相关临床指标数据不全；(2)有远处转移；(3)晚期胃癌行姑息性胃切除术；(4)非胃癌R0切除。最终441例患者纳入本研究，其中男316例，女125例；21～87岁。根据研究需要，重点观察患者年龄、性别、肥胖、术前有无高血压糖尿病等合并症、手术方式、吻合方式、手术时间、术中出血量、肿瘤大小、肿瘤分期、住院时间、住院费用。

1.2 手术方法 均行腹腔镜辅助D2胃癌根治术，并由同一组经验丰富的外科医师完成。患者取平卧分腿位，头高脚低倾斜15°。采用气管插管全身麻醉。建立CO2气腹，压力维持在12～15 mmHg，主刀立于患者左侧，一助于右侧，持镜手立于患者两腿中间，分别在脐孔与左、右腋前线平肋缘及锁骨中线平脐处做5个切口(5孔法)。根据肿瘤位置分别行腹腔镜辅助近端胃切除术、腹腔镜辅助远端胃切除术、腹腔镜辅助全胃切除术，根据规范行D2淋巴结清扫术。吻合方式包括BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、胃空肠或胃食管Roux-en-Y 吻合术、三角吻合术、胃空肠Uncut Roux-en-Y 吻合术。

1.3 术后观察指标 术后注意观察腹腔出血、肠梗阻、吻合口梗阻、吻合口出血、肺部感染、吻合口瘘、十二指肠残端瘘、胰瘘、切口及腹腔感染、胃瘫等并发症。

1.4 随访 术后第1年与第2年每3个月复查1次，第3年后每半年复查1次。复查内容包括肿瘤标志物[癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)、CA19-9]、胸部X线平片、全腹彩超、腹腔淋巴结彩超、全腹部CT平扫+增强等。术后每年复查1次胃镜。如患者未定期随访，则采用发短信或电话方式进行随访。记录的生存时间是指手术时间至末次随访时间、死亡时间或随访截止的时间(如失访、死于其他疾病等)。

2 结 果

2.1 术后并发症发生情况 本组441例患者术后46例发生并发症，发生率为10.4%，其中吻合口瘘14例，2例吻合口瘘合并腹腔感染，全身情况较严重行再次手术后好转，余12例予以禁食、抗炎、营养支持、加强腹腔双套管冲洗引流等保守治疗后好转；吻合口出血5例，经止血等保守治疗后好转；吻合口狭窄3例，1例吻合口狭窄患者经再次手术痊愈，余2例均为吻合口瘘后继发吻合口狭窄，行胃镜下球囊扩张后症状好转；十二指肠残端瘘2例，予以禁食、抗炎、营养支持、加强腹腔双套管冲洗引流等保守治疗后好转；胰瘘1例，保守治疗后好转；腹腔出血3例，2例予以输血扩容等保守治疗后好转，1例经再次手术后好转；下肢深静脉血栓1例，保守治疗后好转；淋巴瘘2例，保守治疗后好转；肠梗阻3例，予以针灸、中药灌肠等保守治疗后好转；腹腔感染3例，1例加强腹腔双套管冲洗引流后好转，1例行B超引导下穿刺引流后好转，1例保守治疗后好转；切口感染5例，患者均合并糖尿病，予以控制血糖平稳、加强换药后痊愈；胃瘫2例，保守治疗后好转；肺部感染2例，保守治疗后好转。

2.2 影响术后并发症发生的危险因素分析 单因素分析结果表明，患者年龄、肥胖、术前合并疾病、手术方式、手术时间、术中出血量均与腹腔镜辅助胃癌D2根治术后并发症的发生有关(P<0.05)，见表1。多因素分析结果显示，患者高龄、肥胖、术前合并疾病、手术时间是术后并发症发生的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

2.3 术后恢复情况 并发症组与无并发症组术后首次进食时间、肛门排气时间差异无统计学意义(P>0.05)，但并发症组术后住院时间、住院费用均显著高于无并发症组(P<0.05)，见表3。

2.4 随访情况 术后400例患者获得随访，随访6～36个月，中位数24个月。随访期间，35例患者死亡，39例出现复发或转移，余者均无瘤生存。

表1 腹腔镜辅助胃癌D2根治术后并发症发生影响因素的单因素分析

临床病理学资料无并发症例数(n=395)并发症例数(n=46)χ2/t/Z值P值性别0．0350．852 男28234 女11312年龄5．9590．015 <7030928 ≥708618BMI10．0070．002 <2525418 ≥2514128术前合并疾病142．7000．000 无38522 有1024手术方式13．0520．001 近端胃切除术305 远端胃切除术23014 全胃切除术13527吻合方式4．1480．386 BillrothⅠ式16214 BillrothⅡ式527 Roux⁃en⁃Y吻合17623 三角吻合31 UncutRoux⁃en⁃Y吻合21手术时间(min)196±58222±602．8190．005术中出血量(ml)219±147277±1852．4480．015联合脏器切除0．0340．854 无38044 有152肿瘤直径(cm)4．6±3．54．7±2．80．1300．897肿瘤T分期0．8720．832 T1a期646 T1b期656 T2期15419 T3期11215肿瘤N分期2．0060．571 N0期698 N1期1018 N2期17622 N3期498肿瘤UICC分期2．3870．793 Ⅰa728 Ⅰb393 Ⅱa574 Ⅱb9913 Ⅲa11115 Ⅲb173

表2 腹腔镜辅助胃癌D2根治术后并发症发生的多因素分析(Logistic回归分析)

自变量回归系数标准误Wald值自由度P值OR值95%可信区间高龄1．5240．44211．88510．0014．5921．930⁃10．924肥胖0．9380．4165．09510．0242．5561．132⁃5．772术前合并疾病3．8120．50157．96010．00045．25316．959⁃120．748手术方式0．7730．4263．29610．0692．1670．940⁃4．994手术时间1．1570．4406．90110．0093．1801．341⁃7．537手术出血量⁃0．4580．4551．01010．3150．6330．259⁃1．545

组别例数(n)首次进食时间(d)肛门排气时间(d)住院时间(d)住院费用(千元)发生并发症组462．9±1．32．8±1．046．0±28．7129．93±51．59无并发症组3952．8±1．22．5±1．118．6±5．589．73±54．81t值1．0230．98716．6144．735P值0．2590．3100．0000．000

3 讨 论

3.1 腹腔镜辅助胃癌D2根治术后并发症发生情况 腹腔镜辅助胃癌D2根治术的术后并发症主要包括：吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄、十二指肠残端瘘、胰瘘、腹腔出血、下肢深静脉血栓、淋巴瘘、肠梗阻、腹腔感染、切口感染、胃瘫、肺部感染等[6-8]，本研究术后并发症与文献相同。来自韩国学者Oh等[4]的一项大样本回顾性分析显示，胃癌术后并发症主要为肠梗阻、腹腔出血、十二指肠残端瘘、吻合口瘘等。目前文献报道，腹腔镜胃癌术后并发症发生率不尽相同，多数中心报道腹腔镜胃癌根治术后并发症发生率为11.6%～18.7%[9-11]。术后吻合口相关并发症是腹腔镜辅助胃癌根治术后的常见并发症。Huang等[12]收集了2 170例腹腔镜辅助胃癌手术患者的临床资料，发现腹腔镜胃癌手术后吻合口并发症发生率为1.6%，其中吻合口出血为0.51%，吻合口瘘为0.97%，吻合口狭窄为0.14%。文献报道胃癌术后吻合口瘘的发生率为0.5%～5.9%[13-15]。本研究术后并发症发生率为10.4%(46/441)，其中吻合口瘘发生率为3.17%(14/441),吻合口出血为1.13%(5/441)，吻合口狭窄0.68%(3/441)。

3.2 术后并发症发生的影响因素分析 影响腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生的危险因素各家报道不一。Yasuda等[16]报道，手术时间、术中出血、CEA水平及肿瘤是否侵犯胰腺是影响胃癌术后并发症发生的独立危险因素。Kim等[17]则认为术前有合并症、术者手术经验不足、BillrothⅡ式吻合及男性患者术后容易发生并发症且具有统计学意义。

本研究结果显示，影响术后并发症发生的独立危险因素有高龄、肥胖、术前合并疾病、手术时间。老年患者基础疾病较多，包括心脑血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病、高血压病等，机体功能下降，除合并上述疾病外，常伴有贫血、低蛋白血症、营养不良等，这些均严重影响了老年患者的免疫力及组织愈合能力，而术前即存在合并症的患者，手术耐受能力较低下。肥胖患者，术中视野显露困难，解剖不清，会使手术难度加大，手术时间延长，手术创伤增加。在上述因素的共同作用下导致术后并发症增多。手术时间延长除患者本身因素外，还与术者经验有关。日本内视镜学会第7、8、9次全国调查发现，随着手术例数的逐年递增(2 671例、3 792例、6 615例)，术中并发症发生率(3.5%、1.9%、1.7%)及术后并发症发生率(14.3%、9.0%、8.2%)逐年下降[18]。研究表明[19]，术后并发症的发生会显著影响患者围手术期恢复。本研究中，我们对并发症组与无并发症组患者术后恢复情况进行对比，结果显示并发症组术后住院时间显著大于无并发症组，同时住院花费明显增加。发生并发症的患者术后恢复较无并发症者慢，所需住院时间延长。

3.3 术后并发症的预防 腹腔镜辅助胃癌D2根治术已成为治疗早期及进展期胃癌的标准术式。如何在确保胃癌手术根治性的前提下，减少术后并发症的发生一直是国内外学者关注的热点问题。胡祥等[20]认为，术前精心准备，术中清晰的镜下解剖概念，娴熟的镜下手术技巧，对新器械、新材料的熟练掌握是预防术后并发症的基础。笔者团队积累了丰富的腹腔镜操作经验，学习曲线已达到平台期。团队严谨的学术态度，始终以追求手术安全为第一准则，已形成成熟的腹腔镜辅助手术团队，这是手术成功的重要条件，对于肿瘤的根治、缩短手术时间及减少术后并发症具有非常重要的作用。针对本研究结果显示影响术后并发症发生的独立危险因素有高龄、肥胖、术前合并疾病、手术时间，笔者总结预防措施为：(1)积极做好术前准备。充分了解患者心肺等脏器功能及营养状态，评估手术耐受性及风险。进行术前胃癌临床分期，制定治疗方案、拟定合理的手术切除范围，积极治疗合并症；高血压及糖尿病患者，有效控制血压及血糖，严控术前手术指征，以提高患者的手术耐受程度，使各种主要脏器功能处于最佳状态；术前纠正贫血、电解质紊乱、低蛋白血症，加强营养支持，提高患者术中营养状况。(2)规范术中操作。熟练胃系膜的膜解剖，保护组织，减少副损伤，缩短手术时间。正确使用电刀、超声刀及吻合器等手术器械，避免损伤重要的血管及组织，减少术中出血量。提高吻合技术，减少吻合口瘘的发生。(3)重视术后观察与治疗。术中注意引流管的放置，术后注意引流管的观察，及时发现并处理并发症。

综上所述，高龄、肥胖、手术方式、术前合并疾病情况是腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生的独立危险因素，腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症以吻合口瘘常见。本研究通过对胃癌患者临床资料进行统计分析，确定腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生的危险因素，从而进行准确的术前评估，对患者进行必要干预，以达到降低术后并发症发生率、病死率及术后并发症严重程度的目的。

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(英文编辑：黄 鑫)

Analysis of postoperative complications and related risk factors after laparoscopic assisted radical D2 gastrectomy for gastric cancer

WUShi-peng1,2,LISong-yan2,ZHANGHong-liang2,etal.

1.DepartmentofGeneralSurgery,theFirstPeople’sHospitalofYulin,Yulin537000,China;2.ChinesePLAGeneralHospital

Objective:To investigate the related factors of postoperative complications after laparoscopic assisted radical D2 gastrectomy in order to prevent postoperative complications.Methods:From Jan.2013 to Jan.2016,441 patients with gastric cancer underwent laparoscopic assisted radical D2 gastrectomy.A retrospective analysis was made in postoperative complications and potential risk factors.Results:Forty-six patients (10.4%) of 441 patients had complications including anastomosis fistula (14 cases),anastomosis bleeding (5 cases),anastomosis stenosis (3 cases),duodenal stump fistula (2 cases),pancreatic fistula (1 case),abdominal bleeding (3 cases),lower limb deep vein thrombosis (1 case),lymphatic fistula (2 cases),intestinal obstruction (3 cases),abdominal infection (3 cases),incision infection (5 cases),gastroparesis (2 cases),pulmonary infection (2 cases).Single factor analysis results showed that advanced age,obesity,surgery approach,preoperative concomitant diseases,duration of surgery,intraoperative blood loss were related factors (P<0.05).Multivariate analysis showed that advanced age,obesity,preoperative concomitant diseases,duration of surgery were the independent risk factors of postoperative complications.Compared with patients without complications,patients with complications had longer hospital stay and higher hospitalization cost (P<0.05).Conclusions:Advanced age,obesity,preoperative concomitant diseases and duration of surgery are the risk factors of postoperative complications.Anastomotic fistula is the frequent complication after laparoscopic-assisted radical gastrectomy for gastric cancer.

Stomach neoplasms;Radical D2 gastrectomy;Laparoscopy;Postoperative complications;Risk factors

1009-6612(2017)05-0334-06

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.334

吴世鹏(1985—)男，广西壮族自治区玉林市第一人民医院普通外科主治医师，中国人民解放军总医院研究生在读，主要从事胃肠肿瘤诊治方面的学习。

R735.2

A

2016-12-23)

* 通讯作者：杜晓辉，E-mail：duxiaohui301@sina.com