护理标准化诊断在急性胆囊结石术后患者中的应用

张伟荣 唐艳青 江金菊

护理标准化诊断在急性胆囊结石术后患者中的应用

张伟荣 唐艳青 江金菊

目的：总结急性胆囊结石患者的术后护理标准化诊断并实施针对性护理，探讨其应用效果。方法：将我院2014年11月～2016年11月收治的108例急性胆囊结石患者纳为研究对象，所有患者均急诊入院，根据患者情况采取急诊手术或择期手术，术后均征得患者及家属的知情同意，入组配合研究。将其根据手术时间编号，采用数字随机表法等分为对照组和观察组。对照组采用常规护理，观察组采用我院制定的急性胆囊结石患者术后护理标准化诊断操作规程对患者实施护理诊断，再根据护理诊断结果，制定针对性护理方案，并严格实施。比较两组患者护理目标的达成情况、自我护理能力及并发症情况。结果：对照组患者术后疼痛耐受、舒适感增加、正确咳嗽、有效健康宣教、生命体征稳定均明显低于观察组患者，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；对照组患者对并发症的观察知识、术后注意事项、饮食及活动计划、引流管自我护理知识测评结果明显低于对照组患者，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者术后出血、胆瘘、黄疸、多器官综合征、感染等并发症发生明显低于对照组(P<0.05)。结论：对急性胆囊结石患者术后实施护理标准化诊断，并根据诊断结果采取针对性护理措施，可有效提高患者护理目标的达成，提高临床护理质量。

护理标准化诊断；护理目标；急性胆囊结石；护理质量

急性胆囊结石是临床泌尿系统常见病，胆囊中的结石对患者胆囊正常功能造成不利影响，急性发作时患者出现上腹疼痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等临床症状[1]。该病目前主要治疗方式是胆囊切除术，具备条件的医院可采用腹腔镜手术，对于结石巨大或者不符合腹腔镜手术治疗的患者给予开腹手术治疗，而术后护理对患者术后生活质量、并发症有重要影响[2-3]。本文对54例急性胆囊结石手术患者实施术后护理标准化诊断，并予以针对性护理措施，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年11月～2016年11月收治的108例急性胆囊结石患者为研究对象，所有患者均急诊入院，根据患者情况采取急诊手术或择期手术，术后均征得患者及家属的知情同意，并签署入组配合研究知情同意书。所有患者均具有小学以上文化，能理解医护人员的护理要求，无精神病史，无严重心脑肝肾及造血系统疾病。所有患者均符合手术指征，将其根据手术时间编号，采用数字随机表法将其等分为对照组和观察组，对照组：性别(男/女为31/23)；平均年龄(58.12±8.01)岁；急诊/择期手术11/43；腹腔镜/开腹手术49/5；平均受教育年限(12.79±3.52)年。观察组：性别(男/女)32/22；平均年龄(57.94±7.92)岁；急诊/择期手术12/42；腹腔镜/开腹手术48/6；平均受教育年限(13.03±3.61)年。两组患者性别、年龄、病情、治疗方式、文化水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用术后常规护理，如疼痛、体位、引流管、生命体征监测，饮食、活动护理；对患者实施健康宣教，向其讲解该术后注意事项，教会患者对自身疾病病情及并发症的观察；术后24 h每2 h查房1次，24 h以后改为上下午各查房1次，每天早上由主治医师带领相关医护人员查房，搜集患者的相关信息。

1.2.2 观察组 采用我院制定的急性胆囊结石术后护理标准化诊断指标对患者的疼痛感觉、舒适状态、呼吸道状况、疾病相关知识、潜在并发症等进行诊断评估[4]。根据每位患者的护理诊断结果采取针对性护理措施，主要内容如下：(1)术后床边心电监护24 h，指标不稳定患者增加到48 h，定期测量患者体温、脉搏、血压、血氧含量气血指标。(2)观察患者意识、切口、皮肤颜色等情况，保持切口清洁、干燥、保持引流管畅通。(3)体位护理。协助患者家属对其进行翻身，防治压疮，对患者的疼痛程度进行评估，辅以心理护理，使患者尽量保持轻松，提高疼痛阈值。(4)饮食指导。术后至排气前禁食，排气后可以开始进食流质食物，慢慢过渡到普食。(5)指导患者有效咳痰，必要者可行辅导加压包扎，定期给患者翻身拍背，必要者行超声雾化吸入，促进排痰，预防呼吸道感染。(6)定期观察患者是否有胆管损伤、术后出血、胆瘘、黄疸等并发症，并向患者讲解可能出现的并发症的原因以及并发症预防措施。

1.3 观察指标

1.3.1 护理目标 根据急性胆囊结石患者术后的实际情况，确定护理目标为: 患者自述疼痛缓解或可耐受；患者舒适感增加，能采取有效措施增加舒适；患者能掌握有效咳嗽方法，呼吸道通畅；患者能说出术后饮食及活动计划、目的，积极配合术后活动及进食；能掌握引流管的自护方法，术后生命体征稳定，出血减少或停止。统计并测评两组患者上述5项护理目标的达成情况。

1.3.2 自我护理能力调查 结合自我护理能力测量量表(ESEA)制定急性胆囊结石患者术后自我护理能力测评方法，项目包括：并发症观察知识、术后注意事项、饮食及活动计划、引流管自我护理知识4个维度进行测评，共计25个条目，每个条目按照0～4分进行测评，总分最高达100分，分数越高自我护理能力越强。

1.3.3 并发症 急性胆囊结石术后常见并发症如：术后出血、胆瘘、黄疸、肺部感染、急性肾衰竭、心肌梗死、多器官综合征等，护理人员或患者应及时发现上述并发症，并及时报告主治医师，协助采取措施进行控制。统计并比较两组患者术后恢复期并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用 SPSS13.0 统计学软件，计量资料比较采用两独立样本的t’检验，计数资料比较采用采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者术后护理目标达成情况比较(表1)

表1 两组患者术后护理目标达成情况比较(例)

2.2 两组患者术后自我护理能力评分比较(表2)

表2 两组患者术后自我护理能力评分比较(分

2.3两组患者术后并发症发生情况比较(表3)

表3 两组患者术后并发症发生情况比较(例)

注：两组患者术后并发症中，对照组术后出血3例，胆瘘2例，黄疸4例，感染1例，合计10例；对照组术后出血2例，黄疸1例，无胆瘘、感染，合计3例；两组均无多器官综合征

3 讨 论

急性胆囊结石在中老年女性中发病率较高，往往因为结石梗阻导致患者出现胆汁淤阻而出现一系列临床症状，及时手术取出结石或者切除胆囊是急性胆囊结石目前最常用的治疗方法。但患者术后并发症较复杂，且并发症发生率高，因此术后有效护理对提高患者手术成功率具有重要意义[5]。

护理诊断(nursing diagnosis)是随着我国引入护理程序而引入的临床概念，其目的是对者个人、家庭、社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础[6]。护理诊断对护理质量的意义已被临床广泛认可，并在临床广泛使用，但在很多医院并未有文件对不同疾病护理诊断进行规范[7]。护理诊断对于提高护理的针对性，节约资源，减轻护理工作量，提高护理质量具有重要意义[8]。我院召集临床相关医师、护理人员对急性胆囊结石手术患者的临床特点进行分析，结合多年临床实践经验，制定了急性胆囊结石患者术后护理标准化诊断文件，并配套制定了急性胆囊结石患者术后护理目标判断标准应用于临床。结果显示，观察组患者在5项护理目标达成率、4项患者自护能力及自护总评分、并发症发生等方面明显优于对照组，且组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明对于急性胆囊结石患者术后实施护理标准化诊断，对指导临床护理工作，具有重要的临床价值，对达成术后护理目标，改善患者的自护能力，降低患者并发症发生方面有优势。但在实施过程中，还存在一些问题，如急性胆囊结石患者病情复杂，发病时患者情况紧急，采取急诊手术的患者较多，这些和我们目前使用的术后护理标准化诊断文件相比，会出现护理诊断内容不全面、护理目标漏项等情况，还需要临床进一步扩大应用范围，不断积累病例资料，并对病例资料进行总结，不断修订护理标准化诊断的内容，使之更符合临床实际，提高文件的适用性，最终提高术后护理质量。

综上所述，对急性胆囊结石患者术后实施护理标准化诊断，并根据诊断结果采取针对性护理措施，可有效提高患者护理目标的达成，提高临床对急性胆囊结石患者的护理质量，具有较高的临床价值。

[1] 杨登会,李 松.42例老年急性结石性胆囊炎护理体会[J].西南军医,2012,14(3):530.

[2] 王宝萍.急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的护理[J].中国现代医药杂志,2013,15(11):88-89.

[3] 穆海霞.胆囊结石的围手术期护理[J].世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊),2013,(35):538-539.

[4] 王轶英.胆囊结石及急性胆囊炎的临床护理体会[J].中国伤残医学,2015,(14):159-160.

[5] 罗华敏.循证护理对胆囊结石腹腔镜术后疼痛患者的影响 [J].护理实践与研究,2012,9(19):48-49.

[6] 潘素云,郭金凤,梁海英，等.围术期心理干预对胆囊切除术后躁动的影响[J].护理研究,2014,30(15):1875-1875,1876.

[7] 张育瑜.腹腔镜下行胆囊切除术的护理配合[J].基层医学论坛,2014(18):2346-2347.

[8] 王春梅.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术53例围手术期护理[J].山西医药杂志(下半月版),2013,42(2):106-107.

(本文编辑 肖向莉)

Application of standardized diagnosis of nursing in patients with acute cholecystolithiasis

ZHANG Wei-rong,TANG Yan-qing,JIANG Jin-ju
(Yingde Hospital of Traditional Chinese Medicine,Yingde 513000)

Objective:To summarize the clinical diagnosis and implementation of targeted care for patients with acute cholecystolithiasis and to explore their application effect. Methods: A total of 108 patients with acute cholecystolithiasis admitted in our hospital from November 2014 to November 2016 were enrolled in this study. All patients were admitted to the emergency ward in our hospital. According to the conditions of the patients, emergency surgery or elective surgery were conducted. After the surgery, both the patient and their family were agreed to participate in the study. According to the operation time, the patients were numbered and divided into control group and observation group using the digital random table method. The patients in the control group were treated with routine nursing. The observation group were nursed and diagnosed by using the standardized diagnosis procedure of the patients with acute cholecystolithiasis in our hospital. Then the targeted nursing program were formulated and carried out strictly according to the nursing diagnosis. Nursing goals, self-care ability and complications of the two groups were compared. Results: Postoperative pain tolerance, increased comfort, correct cough, effective health education and vital signs of the patients in the control group were significantly lower than those of the observation group and the difference between the groups was statistically significant(P<0.05). The self-care knowledge evaluation results of observation knowledge of complications, postoperative attention, diet and activity plan and drainage tube in the control group were significantly lower than those of the observation group and the difference between the groups were statistically significant(P<0.05). Postoperative bleeding, biliary fistula, jaundice, multiple organ syndrome, infection and other complications in the observation group were significantly lower than those of the control group(P<0.05). Conclusion: To implement standardized diagnosis of nursing on patients with acute cholecystolithiasis and adopt the targeted nursing care measures according to diagnosis results can effectively improve the achievement of the nursing goals for the patients and improve the quality of clinical nursing.

Standardized diagnosis of nursing;Nursing goals;Acute cholecystolithiasis; Quality of nursing

513000 英德市 英德市中医院外二科

张伟荣:女，本科，主管护师

2017-02-16)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.028