表格式皮肤护理记录单的临床应用

万 乐 张 颖 张丹羽

表格式皮肤护理记录单的临床应用

万 乐 张 颖 张丹羽

目的： 探讨表格式皮肤护理记录单在临床中的应用效果。方法： 随机在相关科室选取120例皮肤阳性体征患者，将其随机等分为表格式皮肤护理记录单组与传统皮肤护理记录单组，分别运用表格式皮肤护理记录单与传统皮肤护理记录单对患者皮肤护理情况进行记录，比较两种方法在护理记录书写时间、表格满意度等方面的差异。结果：表格式皮肤护理记录单组在记录单书写平均耗时上短于传统皮肤护理记录单组(P<0.05)，记录内容的准确性、完整性、规范性、连续性和便捷性等方面满意度均优于传统护理记录单组(P<0.05)。结论： 表格式护理记录单的应用有利于规范护理人员职业行为以及提高工作效率，提高护理工作质量。

表格式皮肤护理记录单；传统皮肤护理记录单；皮肤护理；护理质量

护理记录是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分[1]。我院以往使用非表格式的传统皮肤护理记录单，采用的是大段文字综述性的记录模式，占用了护理人员大量有效护理时间，陈莹等[2]的研究中，采用普通皮肤护理记录单情况时，护士平均书写护理记录时间达到62.43 min/8 h班，成为护理人员的负担。同时，实际工作中，多数护理人员通常每班下班时进行综述描写，易漏记、忘记，照抄照搬，记录有很大随机性，护士工作中可能会因为小小的疏忽而酿成严重的后果[3]。根据卫生部2010年《病历书写基本规范》的要求，鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书，让临床护理人员每天书写法律文书时间不超过30 min。为响应卫生部的要求，提高护理记录书

写效率和规范性，使护理人员有更多时间用于对患者的直接护理，我院结合自身特点，设计制作了表格式皮肤护理记录单，并于2016年1月起将其应用于临床，取得了较好的应用效果。现将结果报道如下。

1 表格式皮肤护理记录单设计

依据卫生部《护理文件书写规范》，结合美国国家压疮协会压疮评估准则的压疮分级标准、压疮的诊疗规范[4]、“中国压疮指导意见”等内容，将一般护理记录单与重症护理记录单结合，我院自行设计了表格式皮肤护理记录单，该套表格共分两个部分。其中表1用于持续对压疮创面进行描述，并记录护理人员换药时敷料的选择及应用，可展现压疮的动态变化过程，明确体现护理措施的有效性。内容包括压疮的级别、部位、大小、疮面情况、分泌物、周边皮肤浸润、清洗压疮溶液名称及处理方式。表格内容见表1。表2用于记录护理人员对患者皮肤的观察、阳性体征的描述，所采取的相应护理措施及采取措施的频次，有助于规范护理工作质量。内容包括基础护理、体位/活动、减压工具、敷料、医嘱用药及皮肤护理措施、创面处理规范、相应级别皮肤护理措施。见表2。

表1 表格式皮肤护理记录单

表2 表格式皮肤护理记录单

表格式皮肤护理记录单与传统文书式护理记录单相比，主要不同在于：(1)将皮肤压疮创面情况的描述和护理人员所采取的护理措施尽量采用表格和勾选的方式进行记录。(2)通过同一表格连续记录压疮的动态变化过程。(3)将压疮分级标准及对应护理措施以表格形式附于皮肤护理记录单的一侧或底部，便于护理人员参考，澄清压疮的定义和分期可以确保其诊断、预防及治疗顺利进行[5]。其中压疮分级标准参考了NPUAP于1989年制定并于2007年更新的标准术语来描述压疮的定义和分期，该标准是目前全球使用最广泛的压疮分期系统之一。

2 方 法

2.1 临床应用方法 应用初期，我院首先随机抽取了病房、监护室各两个病区，由皮肤护理小组派专人对4个病区进行填表规范培训，要求4个病区试填写该套皮肤护理记录表，试行期1个月。试行期结束后，鼓励试用该套表格的护理人员向所在病区护士长反馈填写中遇到的难点，由护士长向皮肤护理小组统一反馈。皮肤护理小组根据反馈内容进行整理、归纳，总结表格填写中发现的难点及重点，由护理部组织全院针对填表规范进行培训，集中解析填表的重难点，从而推广该套表格的应用，并最终于2016年1月起在全院范围内应用于临床。为了配合该套表格的正式应用，我院设置了由皮肤护理小组专员、护士长及科室质控护士共同组成的护理书写质控效果评价组，制订护理记录质量管理三级监控制度，以保证护理单的书写质量。书写护士每日自查，质控护士每周检查，护士长不定期抽查，出院后皮肤护理小组专员再次抽查，并纳入护理部每月1次的质控检查中，对护理记录的书写质量分层负责、层层把关，发现缺陷，立即整改，保证护理记录的书写质量。

2.2 评价方法 2015年11月～2015年12月，在4个试用病区中随机选取两个病区的皮肤阳性体征患者60例，请相关护理人员采用表格式皮肤护理记录单记录患者皮肤情况，同时在其他病区中随机选取两个病区的皮肤阳性体征患者60例，请相关护理人员采用传统文书型护理记录单记录患者皮肤情况。统计并比较两组患者皮肤护理记录单的书写耗时。两组患者在病情、年龄、性别、皮肤情况、皮肤护理措施等方面差异无统计学意义。同时请填写相关护理记录的37名护理人员对两种形式的护理记录进行满意度问卷评价。问卷每项均按Likert 5分量表记分，从护理记录的客观性、准确性、完整性、连续性、规范性和方便性等几个维度，对两种形式的护理记录分别进行1～5分的打分，5分为很满意、4分为比较满意、3分为一般满意、2分为比较不满意、1分为很不满意，比较两组得分情况。

2.3 统计学处理 应用SPSS 13.0软件包，计量资料比较采用t检验。检验水准α=0.05。

3 效 果

3.1 两种护理记录单填写时间比较(表3)

表3 两种护理记录单填写时间比较

3.2 相关护理人员对两种护理记录单的满意度比较(表4)

表4 相关护理人员对两种护理记录单满意度评价(分

4 讨 论

4.1 表格式护理单减少了护理记录缺项漏项，保证观察全面完整 护理记录是具有法律意义的原始文件依据，是公正评价事实最关键的证据。研究表明我国对于压疮评估和防治仍以临床观察和经验评估为主，因此护理记录对于患者皮肤情况的记录就显得尤为重要[6]。因此，护理记录需要客观准确、完整全面。护理记录准确、完整的价值，在患者转科或者家属咨询过程中表现得尤为突出。一方面，患者转科时，皮肤护理记录单随病历一起转送，有无压疮、压疮的部位、治疗方法、治疗频次等一目了然，避免了以往由于交接工作疏漏而电话询查，给双方科室的工作带来不便，影响工作心态和同事关系。另一方面，如遇患者家属咨询时，表格式皮肤护理记录单的启用，将护理过程详细、全面记录下来，如遇患者及家属提出疑义，护理记录清晰明确，有据可查，减少了不必要的纠纷。在以传统方式书写皮肤护理记录单时，由于缺乏详细明确的书写要求，护理人员对压疮的描述一般根据自身判断，选择关键特征或项目进行描述。往往出现描述上的缺项、漏项，导致记录不够完整详实。表格式皮肤护理记录单对创面情况包括分泌物、周边皮肤浸润等信息记录完整全面，按统一的模板填写每项内容，护理记录中所需填写的项目不易遗漏，保证了护理记录的全面完整。在实际应用过程中，对比接受调查的责任护士对两种皮肤护理记录单填写内容的客观性、完整性方面的评价，用表格式皮肤护理记录单填写护理记录的客观性与传统文书式皮肤护理记录单方式差异无统计学意义(P>0.05)，说明护理人员普遍认为两种形式的皮肤护理记录单都可以如实地反映患者皮肤护理情况。但在完整性的评价中，表格式皮肤护理记录单明显高于传统皮肤护理记录单(P<0.05)，这可能是由于表格式皮肤护理记录单能够更好地辅助护理人员全面考量和记录患者皮肤护理情况，记录内容能够更完整更详实。

4.2 表格式护理记录单加强了护理记录书写的规范性，提升护理质量 传统皮肤护理记录单着重文字书写，由于护理人员书写水平参差不齐，容易出现护理记录字迹潦草、标点使用不当、用词不当、专业性不足等问题，都将对护理记录的准确性、规范性造成影响。通过表格式皮肤护理记录单的应用，规范了记录的项目、内容、用词和时间，克服了护理记录书写中的随意性、盲目性、重复性，保证了记录的准确性、客观性，记录更加规范化、标准化。对比相关护理人员对两种护理记录单的评价，表格式皮肤护理记录单的准确性、规范性高于传统皮肤护理记录单(P<0.05)。同时护理文件的规范书写是医院在整个护理质量管理方面的一个重要环节[7]。在护理部进行质控检查时也感到，护理人员的业务能力直接反映在护理记录单上，通过检查护理记录便可直观了解值班护理人员观察病情能力、记录书写水平，从而发现问题，就问题进行分析，提出整改措施，从而提高护理人员专业水准。表格式皮肤护理记录单起到了督促和评价作用，从而进一步提高了护理工作质量。

4.3 表格式护理记录单便于掌握患者皮肤变化，及时采取护理措施 通过表格式皮肤护理记录单的应用，护理人员可以通过同一张表格，针对同一患者的皮肤问题，进行多次多时段的持续记录。从而可动态连续的观察和记录患者皮肤状况、明确记录护理人员对患者所采取的一系列相关护理措施。不仅有助于护理人员发现和判断患者皮肤问题变化情况、及时采取护理措施，更能有效督促护理人员持续性关注患者的皮肤问题、自觉运用护理程序对患者实施护理，减少不良后果的发生，促进护理记录单书写质量的持续改进和全面提高。本次被调查的相关护理人员，普遍认为皮肤护理记录的连续性对于提高皮肤护理工作质量具有较为重要的意义，而表格式皮肤护理记录单在记录内容连续性方面，要优于传统皮肤护理记录单(P<0.05)。

4.4 表格式护理记录单缩短了护理记录书写时间，提高了工作效率 传统皮肤护理记录单中大段的文字书写需要耗费大量的时间，而在一连串的记录中如有一人出错，就要全部重写，造成严重的时间浪费。表格式皮肤护理记录单减少了书写内容，对于一般情况需重复书写的内容直接图标标注即可，该方式使表格尽量简洁，避免重复的文字记录。对比我院120例患者采用两种不同方式填写护理记录单，传统叙述式护理记录时间为(34.63±5.52)min，表格式护理记录时间为(14.98±4.87)min，两种方式记录用时差异有统计学意义，表明采用表格式护理记录单记录患者皮肤护理情况，确实提高了书写效率，节省记录时间。

4.5 表格式护理记录单的应用提高了护理人员满意度 通过对应用表格式皮肤护理记录单的护理人员的回访反馈，大部分护理人员感觉表格式皮肤护理记录单书写更准确、轻松、省时，减轻了护理人员的书写压力，得到了临床护士的一致肯定，提高了护理人员的工作满意度。通过我院护理人员应用表格式皮肤护理记录单和传统皮肤护理记录单的亲身体验进行比较，表格式皮肤护理记录单的书写便捷性明显高于传统式皮肤护理记录单(P<0.05)，护理人员的工作效率显著提高。

5 小 结

近年来，护理工作者和管理者对患者护理记录的关注度明显提高，究其原因和近年社会上医患关系紧张、医疗纠纷增多有一定的关系[8-9]。在法制建设加快、患者及家属维权意识提高的今天，通过表格式皮肤护理记录单的应用，提高护理记录的规范性、准确性、连续性和便捷性，能够有效提升护理工作效率和质量，避免不必要的医患纠纷，促进患者满意度的进一步提升，值得在临床中进一步推广应用。

[1] 黄卓群. 澳大利亚抢救护理记录单简介[J].华西医学,2016,31(11):1910-1912.

[2] 陈 莹,黄玉如.双面表格护理记录单的应用研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2015,36(30): 4667-4668.

[3] 都凤丽,刘永娟.表格式护理记录单在骨科血栓患者抗凝溶栓治疗中的应用[J].检验医学与临床,2014,11(23):3373-3375.

[4] 蒋琪霞.伤口护理临床实践指南[M].南京:东南大学出版社,2004:48-50.

[5] 徐 玲,高晓阳.压疮定义和分期的研究进展[J].护理研究,2014,28(1):9-11.

[6] 欧阳江英，钟慈芳，黄晓燕.Braden压疮风险护理记录单在卧床患者中的应用[J].护理实践与研究,2012,9(13):119-120.

[7] 张 丽，赵猛超 ，侯 佳，等.科室建立三级质控在护理文件书写质量中的应用[J].护理实践与研究,2016,13(15):117-119.

[8] 张艳芹,颜秀娟,田 颖,等.危重患者护理记录单缺陷文献分析及对策[J].中国药物与临床,2015,15(1):146-148.

[9] 甘华秀,朱 瑶,朱卉娟,等.表格式伤口护理记录单在伤口专科护理门诊的应用[J].护理实践与研究, 2016,13(8):55-57.

(本文编辑 崔兰英)

100029 北京市 首都医科大学附属北京安贞医院

万乐:女,大专，主管护师

2017-02-21)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.066