桡骨横向骨搬移微循环重建技术治疗糖尿病手部溃疡的疗效观察

祝李霖，黄东，吴伟炽，余超群

（广东省第二人民医院 创伤显微外科，广东 广州 510317）

随着社会进步及人们生活质量的提高，糖尿病成为威胁人类健康的主要疾病之一。糖尿病肢端溃疡是糖尿病患者主要的致残、致死性并发症，国内外文献中关于糖尿病足部溃疡的报道较多，而关于糖尿病手部溃疡却鲜有报道。2015年4月-2016年9月，我科利用Ilizarov张力应力法则，通过桡骨横向骨搬移的技术治疗糖尿病手部溃疡5例，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组5例，男3例，女2例；年龄42～83岁，平均53.2岁。所有患者均有超过5年的糖尿病史。手部坏疽严重程度参考糖尿病足Wagner分级法[1]，其中3级1例，4级4例。右侧4例，左侧1例，均伴有不同程度的创面感染及部分神经感觉功能缺失。

1.2 手术方法

术前准备：所有患者入科后每日严格监测及控制血糖，并根据创面分泌物微生物培养及药敏结果选用抗生素控制感染。所有患者均在术前常规使用血管扩张剂及行上肢动脉超声检查以排除大血管病变。

骨瓣准备：麻醉起效后，以同侧桡骨中下1/3为骨搬移区。取桡骨背侧弧形切口，长约8.0 cm，钝性分离皮下组织至暴露骨膜，纵向切开并向两侧剥离骨膜，确定桡骨搬移骨瓣的大小，长6.0～8.0 cm，宽1.0～1.5 cm，在骨瓣内拧入两枚直径2.0 mm的外固定针用于搬移骨瓣。用钻头及骨刀分离搬移骨瓣，使其形成可横向移动的骨瓣。于骨瓣远、近端桡骨上各拧入直径3.0 mm的外固定针两枚，安装并调试桡骨横向骨搬移架。明确并标记骨搬移方向后逐层关闭骨膜、皮下组织及皮肤，无菌敷料包扎切口。手部创面彻底清创，清除坏死组织至创面新鲜。

骨瓣搬移：手部创面定期换药，注意保持创面湿润。于术后第5天开始搬移骨瓣，早、中、晚各调节骨搬移架一次，使每天向外搬移的距离为1.0 mm。2周后桡骨骨瓣搬移14.0 mm，暂停3 d后开始以同样的方式反向调节骨搬移架，2周后骨瓣归位，结束搬移。搬移结束4～6周后复查X线片，待骨瓣边界模糊后拆除外固定架。

2 结果

本组5例术后获得平均8.5个月的随访，手部溃疡均得到愈合，无截肢，平均愈合时间为36 d。2例因术前肌腱坏死而需行功能重建手术。所有患者手部皮肤温度升高，手部神经感觉恢复明显。

3 讨论

糖尿病手部溃疡是糖尿病周围血管、神经病变表现在手部的并发症，其发病率低于糖尿病足，可能与上、下肢血管神经分布差异有关[2，3]。糖尿病手部溃疡的发病机制与糖尿病足类似，周围血管、神经的慢性病变导致机体防御能力下降，常由于微小的创伤而导致感染，进而引发肢体坏死[4]。糖尿病手部溃疡的传统治疗包括抗感染、清创、换药等，严重者需截肢[5]。糖尿病手部溃疡的常规治疗方法疗效并不理想，其根本原因在于因长期高血糖导致的周围血管、神经病变并未得到有效的改善。本研究通过采用桡骨横向骨搬移技术使手部微循环得到明显改善，使手部溃疡得到愈合，避免了截肢。

桡骨横向骨搬移技术是基于Ilizarov张力应力法则而开发出来的治疗上肢慢性缺血性疾病的技术[6]。Scott在动物牵拉成骨研究中观察到在新骨生成前会有活跃的微血管（网）的再生[7]。持续而缓慢的牵伸会使细胞的增殖和生物合成功能受到激发，组织的新陈代谢活动从而变得活跃[8]。该技术通过人为的创伤并给予骨瓣一个合适的牵拉应力，能够激活组织自然愈合反应，而作为组织愈合的首要环节，组织微循环得到有效重建。组织微循环重建后，筋膜、神经、表皮等组织的再生，使得手部溃疡得到愈合、感觉得到恢复。曲龙等[9]通过动物研究得出，以每日1.0 mm左右的速度牵拉搬移骨块能使得组织尤其是毛细血管能得到良好的生长。冼呈等[10]应用该技术治疗糖尿病足部溃疡，取得了理想的效果。

图1 术前拇指溃疡创面

图2 术中安装骨搬移支架

图3 术后1.5个月

图4 术后3个月

应用桡骨横向骨搬移技术治疗糖尿病手部溃疡的注意事项：⑴合理的病例选择是该技术成功的关键，并非所有的糖尿病手部溃疡患者都适用该技术，当上肢的主干血管存在病变时应视为该技术的禁忌证。术前应常规行血管彩超或血管造影以明确病灶近端主干血管的情况。⑵由于长期糖尿病患者多有肾脏病变，常表现为肾性贫血及蛋白尿导致的低蛋白血症，术前应积极予以纠正，以保证手术的安全性及疗效。⑶本组患者中术前均使用改善微循环的药物以增强术后效果，如前列地尔。⑷本组患者均选择桡骨中下1/3背侧作为骨搬移区，因该处桡骨较宽，且神经、肌肉、肌腱等重要组织分布较少，术中操作较方便且安全性高。设计骨瓣时，其宽度不宜超过桡骨宽度的2/3，以降低术后桡骨发生骨折的风险，目前尚未有研究表明骨瓣大小与微循环重建效果间的关系。此外，分离搬移骨瓣时应尽量避免损伤髓腔内骨髓，因骨髓组织是微循环重建的关键。⑸术中患肢病灶的清创也是保证疗效的重要环节，应做到清创彻底，绝不手软。

本组患者均于术后第5天开始骨搬移，骨搬移应严格按照每日1.0 mm、分3次完成的速度进行，避免搬移速度过快、皮肤张力过大而发生坏死。骨搬移过程中，患肢创面的护理也至关重要，可选择泡沫敷料或含银离子敷料，以保持创面的湿润，避免使用碘伏、酒精等进行创面消毒，使用生理盐水擦拭创面即可，局部配合使用表皮生长因子凝胶，以促进肉芽及表皮组织的新生。骨搬移过程结束后，外固定支架拆除的时机应以复查的X线片作为参考，当骨瓣边界模糊时即可考虑拆除支架。除上述注意事项外，尚有一点值得注意的是良好的血糖控制是整个治疗的基础，需内分泌专科医生的协助，只有患者血糖控制良好，才能新生功能正常的血管。

桡骨横向骨搬移技术治疗糖尿病手部溃疡有一定的局限性，首先是治疗周期较长，患者需携带外固定支架约3个月，对患者的工作生活有一定的影响。其次，骨搬移按流程的严格执行及术后钉道护理均需患者有较高的依从性。此外，本研究有不足之处，首先是因该疾病发病率较低而病例数偏少。此外，随访时间较短，其长期疗效有待进一步研究得以验证。

桡骨横向骨搬移技术治疗糖尿病手部溃疡疗效确切、保肢率高，但治疗周期较长，良好的血糖控制水平及患者的依从性是保障疗效的关键。

[1]Wagner FW Jr.The dysvascular foot:a system of diagnosis and treatment[J].Foot Ankle,1981,2:64-122.

[2]Wang C,Lv L,Wen X,et al.A clinical analysis of diabetic patients with hand ulcer in a diabetic foot centre[J].Diabet Med,2010,27(7):848-851.

[3]Unachukwu C,Babatunde S,Ihekwaba AE.Diabetes,hand and/or foot ulcers:a cross-sectional hospital-based study in Port Harcourt,Nigeria[J].Diabetes Res Clin Pract,2007,75(2):148-152.

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[5]陈华,徐佳,汪涛，等.糖尿病手部坏疽的综合治疗11例报告[J].中国骨与关节杂志,2016,5(4)：302-304.

[6]朱辉，寿奎水，陈步国，等.Ilizarov技术在指骨延长术中的临床应用[J].实用手外科杂志，2016,30（1）：52-53.

[7]ScottBW.Transosseous osteosynthesis,theoretical and clinical aspects of the regeneration and growth of tissue:G.A.Ilizarov Springer Verlag,1992.800 pages[J].The Foot,1992,2(3):183.

[8]BarkerKL,LambSE,SimpsonAH.Functionalrecoveryin patients with nonunion treated with the Ilizarov technique[J].J Bone Joint Surg Br,2004,86(1):81-85.

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[10]冼呈,赵劲民,苏伟，等.胫骨横向骨搬移微循环再生技术治疗糖尿病足的临床疗效观察[J].广西医科大学学报,2015,32(4)：605-607.

点评：利用Ilizarov的张力应力法则进行牵拉组织再生技术，目前已经广泛应用于骨延长、肢体延长、肢体畸形矫正等方面，并已取得了确切的临床疗效。近年来，不少学者发现骨搬移过程中伴随新的微循环重建现象，由此可以改善肢体远端血供，进而缓解疼痛，并促进肢体远端慢性溃疡的愈合。目前有学者报道，采用Ilizarov技术进行胫骨横向骨搬移治疗下肢慢性缺血性疾病和糖尿病足取得了一定的疗效。此篇报道作为治疗糖尿病手部溃疡的新技术方法―桡骨横向骨搬移血运重建技术取得良好的效果，通过改善局部微循环，促进了创面的愈合，减轻患者疼痛,提高生活质量,目前尚未见报道，具有一定的创新性，也具有积极的临床意义。

但糖尿病手部溃疡的发病率不高，作者提供的病例数量少，随访时间偏短，且缺少糖尿病手部溃疡的流行病学资料。建议开展多中心临床研究，积累更多病例，进行病例对照研究，并延长随访时间，以验证该技术方法的临床价值。

（点评专家：南方医科大学南方医院 任高宏教授）