单一膝关节前侧入路治疗股骨干中下段骨折合并髌骨骨折

明立功，明立德，明新文，明立山，明朝戈

（1.河南省滑县新区医院 骨伤科，河南 滑县 456000；2.河南省滑县骨科医院，河南 滑县 456485）

目前单纯股骨干骨折或髌骨骨折均为常见骨折，其治疗也比较规范。但股骨干骨折合并同侧髌骨骨折临床上的处理措施多种多样[1-4]。1998年12月-2015年1月，笔者采用单一膝关节前侧入路髁上钉结合张力带治疗股骨干中下段骨折合并髌骨骨折28例，取得良好治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，男26例，女2例；年龄20～56岁，平均34岁。左侧10例，右侧18例。受伤机制：摩托车祸伤25例（其中驾驶员8例，乘坐员17例），坠落伤3例。股骨干骨折按照AO分型：A1型5例，A2型4例，A3型5例；B1型7例，B2型5例，B3型2例。髌骨骨折均为粉碎性骨折。开放性损伤3例，闭合性损伤25例。合并伤：同侧胫骨上段骨折1例，对侧股骨转子间骨折3例，同侧尺桡骨骨折2例，同侧掌骨骨折2例，脑震荡4例。其中4例髌骨骨折入院时漏诊，延迟诊断时间2～7 d，3例在摄X线片时未包括膝关节，另1例在摄X线片时因体位关系，医生阅片时只看到膝关节正位。伤后24 h内手术4例，1周内手术21例，2周内手术3例。

1.2 手术方法

硬膜外或全身麻醉，取仰卧位，膝下垫长枕维持屈膝45°～55°位。通过髌前正中标准的切口长约10 cm，将皮肤及皮下组织向两侧剥开，显露髌骨前面的全貌、股四头肌和髌腱。根据髌骨移位情况采用不同的入路，髌骨骨折移位严重（术前评估术中能准确复位）者采用经髌骨入路，本组15例。术中将髌骨上极和下极牵开，尽可能保留相连的骨折块，以免加重髌骨的粉碎程度，直视下清晰暴露股骨髁间窝及后交叉韧带起点，于后交叉韧带起点前方5 mm为进针点，骨锥开孔、扩髓，选用比扩髓器小1 mm的髓内钉连接手柄逆行插入，在C型臂X线机透视下将骨折复位满意后，使髓内钉进入骨折近端，并超过骨折线8 cm以上。用瞄准器分别锁定远、近端锁钉各2枚螺钉。钉尾埋入关节软骨下1～5 mm。对于髌骨骨折的处理，用大的巾钳或髌骨钳将骨折块解剖复位，然后常规采用传统的钢丝或克氏针张力带内固定，仔细地用间断缝合的方法修复关节囊、髌前筋膜及伸膝装置。髌骨骨折移位不严重（术前评估术中不能准确复位）者则采用髌腱旁入路，本组13例。术中不打开髌骨，首先给予髌骨张力带固定，股骨干采用髁上钉于髌韧带旁进入，在C型臂X线机透视下进行复位固定。

1.3 术后处理

术后常规留置负压引流管，应用抗生素预防感染治疗3～5 d；拔引流管后取引流液常规行细菌培养和药敏试验，以指导抗生素应用。术后即开始行肌肉收缩练习，2～3 d后开始在CPM机辅助下每日行30 min的被动活动。根据X线片复查骨折愈合情况，于术后4～6周可适当负重，术后12～16周开始部分或完全负重。并定期指导患者行膝关节屈伸锻炼，防止关节僵直。

2 结果

本组病例均得到随访，随访时间10～64个月，平均16个月。骨折愈合时间3～7个月，平均4.5个月。28例全部愈合，无感染、畸形愈合和断钉等并发症。其中6例由于术后未进行行之有效的功能锻炼，出现膝关节屈曲＜90°，术后两年骨性愈合后取出内固定物，进行膝关节松解术，术后加强膝关节功能锻炼，随访3个月后膝关节屈曲达110°。疗效评价采用Kolment评定标准，其中优：膝关节完全伸直，屈曲＞120°，无疼痛，无畸形，下肢短缩＜1 cm；良：膝关节完全伸直，屈曲＞90°，无或偶有轻微疼痛，无畸形，下肢短缩＜2 cm；可：膝关节活动范围伸＜90°，屈曲＞60°，常有轻痛，畸形＜10°，下肢缩短＜3 cm；差：膝关节伸＞10°，屈曲＜60°，有持续重度痛，畸形＞10°，下肢缩短＞3 cm。本组优15例，良9例，可4例，优良率85.7%。

典型病例：患者 男，32岁，左股骨干中下段粉碎性骨折合并左髌骨严重粉碎性骨折入院。术后骨折均愈合，伤口无感染，无神经损伤。左膝关节可完全伸直，屈曲130°，患者已恢复原来工作（图1-4）。

3 讨论

3.1 股骨干骨折合并同侧髌骨骨折受伤机制及流行病学分析

图1 术前正侧位X线片

图2 术后骨折愈合X线片

图3，4 术后随访左膝关节功能及外观

本组病例均为车祸伤，患者多为膝部着地，力的传导自膝部向上。正常的股骨本身有一个向前弯的弧度[5]。由于高速高能量损伤加之膝部着地必然导致股骨中段及其上、下骨折，且多为粉碎性，因损伤能量大易发生移位、成角。由于膝关节前方直接着地且能量大，髌骨骨折大多为粉碎性。本组临床资料显示，本病均为青壮年，以男性为主，占93%；均为高能量伤，以摩托车损伤居多，占89%；其中摩托车驾驶员酗酒20例，占80%，且驾乘摩托车致伤较其他伤更严重，合并伤亦多，与王静成等[1]报道一致。

3.2 漏诊原因分析及对策

对于股骨干骨折，由于其临床表现明显，一般均能及时作出诊断。本组病例中无一例误诊、漏诊。但对髌骨骨折因患者主诉及症状多集中在股骨干，同时髌骨骨折多为闭合性，故极易漏诊，本组漏诊4例，占14%。结合文献及本组病例分析漏诊原因主要有以下几个方面：⑴患者为多发伤，医生可能因着重抢救患者生命而降低对四肢损伤的注意力；⑵股骨干骨折症状严重、体征明显，使临床医生忽略检查膝关节；⑶髌骨骨折的症状体征易被股骨干骨折症状体征掩盖；⑷临床医生对该损伤认识不足，临床检查不全面、不仔细；⑸初诊时股骨X线片未常规包括膝关节，或患者股骨干骨折后畸形明显难以配合摆体位，未能摄取膝关节侧位或不能摄取轴位X线片，正位片又被股骨掩盖。因此，为避免膝关节损伤漏诊，应注意：⑴重视受伤过程，全面查体。对每一个高能量损伤的患者，若发现有股骨干骨折，应警惕是否有髋、膝关节的损伤。并进行相应的辅助检查，而不是满足于已有的X线片提供的股骨干骨折的诊断；⑵高度重视膝关节积液，血性积液和积血表明合并有膝关节损伤；⑶股骨干骨折摄X线片时应包括股骨全长并常规包括同侧膝、髋关节，阅片时应仔细；⑷若怀疑有髌骨骨折而X线片又难以显示时，应从多角度投照，必要时行CT检查；⑸对股骨干骨折已行内固定的患者病情平稳后仍诉有膝部症状的应积极作相应的辅助检查，发现问题并及早处理。

3.3 该方法的优点

由于髌骨骨折是关节内骨折，需要解剖复位和早期膝关节活动，而股骨干骨折目前多需手术治疗。从生物力学方面为骨折部位提供更坚固的固定，为膝关节早期功能活动提供保证与可能。与其他内固定相比，采用单一膝关节前侧入路髁上钉结合张力带治疗股骨干中下段骨折合并髌骨骨折具有独特优势：⑴对股骨中下段骨折，尤其是粉碎性骨折，其稳定性较顺行交锁髓内钉及钢板更好，更能减少骨不连的发生。本组28例属此种情况；⑵同侧股骨和髌骨骨折可于同一麻醉、同一切口、同一体位下进行治疗，减少创伤、简化操作、固定牢固，可作为股骨干中下段骨折合并髌骨骨折的首选治疗。本组1例合并有同侧胫骨骨折的患者，在同一切口内进行胫骨髓内钉内固定，同样取得满意的疗效。另外骨折愈合后内固定物取出时只需于进针、锁钉位置行小切口，利用相关器械微创条件下可顺利取出内固定物，对膝关节伸屈装置几乎无影响；⑶对伴有膝关节其他损伤的患者，可同时处理；⑷该方法更符合股骨的生物力学特点，且不破坏骨折端附近的血运，被称为“生物性”内固定技术[7]。可有效地控制骨折远端的后方移位和旋转移位，有助于股骨轴线的恢复和维持，为膝关节的早期功能锻炼提供了可靠的保证。同时逆行交锁髓内钉固定不影响骨折局部软组织，可减少股四头肌粘连，有利于骨折的愈合及膝关节功能恢复[8]。本组患者合并髌骨骨折的类型均为粉碎性，对于严重的髌骨粉碎性骨折，我们不再对髌骨进行打开，只是修复髌前筋膜，采用钢丝环形结合“8”字或克氏针张力带固定，这样更有利于髌骨的复位，避免进一步创伤。对于较轻的髌骨骨折则采用经髌骨入路，术中无疑有增加髌骨粉碎的程度，也影响了复位及固定效果，破坏了可能残留的骨折块与周围软组织的联系，因此术中应慎重，尽可能地保留髌骨上下极各自的连续性，以及尽可能地避免剥离骨折块和取出游离骨折块，对已游离的髌骨上极或下极，可暂用丝线或钢丝给予固定，使其相当于横行骨折。髓内钉固定完毕后，再给予髌骨固定。

总之，采用单一膝关节前侧入路髁上钉结合张力带治疗股骨干中下段骨折合并髌骨骨折，是利用髌骨骨折的手术切口，治疗同侧股骨中下段骨折，减少了手术的再创伤。即通过同一手术体位，同一切口，同时处理两处骨折。可减少术中出血量，缩短手术时间，简化操作，固定牢固，可作为合并髌骨骨折的股骨干中下段骨折的首选方法，对多发创伤患者的恢复有利。

[1]王静成，戴松茂，董仁章，等.股骨干合并同侧髌骨骨折创伤机制及诊治探讨[J].江苏临床医学杂志,1998，2（1）：17-18.

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[8]张文斌，李宏杰.闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上A型骨折[J].中华创伤骨科杂志，2001,3(3)：181-182.