同指带指固有神经皮支指动脉逆行岛状皮瓣与邻指皮瓣修复指端软组织缺损的疗效对比

杨林，刘宏君，顾加祥，张文忠，张乃臣，夏狮聪

（扬州大学临床医学院 江苏省苏北人民医院 手足显微外科，江苏 扬州 225001）

随着工业和交通运输业的飞速发展，手部外伤的发病率不断上升。其中手指指端皮肤软组织缺损是临床一种常见手外伤，常合并指骨骨折和（或）缺失与肌腱外露和（或）断裂[1]。指端在手功能中发挥重要作用，其精细触觉功能被视为手指的眼睛[2]。临床上以手术皮瓣治疗为主，其治疗目标是保留残指长度，指端皮肤有效感觉重建，并最大限度减少受伤指在美学上的瑕疵[3]。故修复时需减少供区副损伤，追求手指的良好外观，减少术后相关并发症。本文对邻指皮瓣与同指带指固有神经皮支指动脉逆行岛状皮瓣修复指端软组织缺损的临床疗效进行对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共51例60指，男38例，女13例；年龄16～63岁，平均（31.4±1.76）岁。损伤原因：机器冲轧伤18例，绞轧伤13例，切割伤11例，其他9例。受伤指别：示指16例，中指21例，环指8例及小指6例；其中有5例同时伤及2指，2例同时伤及3指。创面伴有指骨骨折、外露或部分骨缺损22例，肌腱外露28例。手指创面缺损面积为1.3 cm×1.5 cm～1.8 cm×3.2 cm，平均1.9 cm×2.3 cm。急诊清创后Ⅰ期皮瓣修复29例，Ⅱ期皮瓣修复22例。

1.2 手术方法

均采取上臂气囊止血带，在臂丛神经阻滞麻醉下进行手术。首先彻底清创，修整创缘，骨折者克氏针固定。根据创面缺损面积及形状，设计皮瓣，皮瓣面积较创面放大10%[4]。

同指带指固有神经皮支指动脉逆行岛状皮瓣组（25例）：首先对患指进行Allen试验或便携式彩色多普勒超声探测仪探查以确定指固有动脉是否通畅[5]。在受伤指近节侧方以指神经、血管束走行方向设计皮瓣。其旋转点位于指侧正中线和指侧正中线上远指间关节交点以近约5.0 mm处，掌、背侧均不越过中线。解剖游离并标记创面指固有神经残端，创面双击电凝止血。于皮瓣近端背侧前缘切开皮肤，自腱周膜表面向掌侧解剖游离，保护好腱周组织，显露指固有神经血管束，游离固有神经，解剖并仔细保护好皮瓣的指固有神经皮支，显微镜下行支干分离适当长度后锐性切断，尽可能多带些皮支（平均3～4支）并缝合成一针做好标记备用，保护好指固有神经背侧支与指背神经。切开皮瓣四周，在皮瓣近端结扎并切断同侧指动脉。注意血管蒂部要保留指动脉周围皮下软组织（约5.0 mm），皮瓣蒂部预留出呈“水滴”状皮肤，自创面近端至皮瓣远端沿指侧正中线作“S”形切口[6]，皮瓣蒂部保留5.0 mm宽的筋膜组织。皮瓣切取后松开止血带，皮瓣及供区双击电凝止血，皮瓣明道移位修复指端缺损创面，皮瓣所携带有效指神经皮支经修剪后与指固有神经残端在显微镜下用显微缝合线行端端缝合，张力适中，间断缝合。皮瓣供区于前臂内侧全厚皮片植皮并加压包扎固定，皮片供区直接缝合。术后固定伤指于功能位，予营养神经、“三抗”及止痛等治疗；植皮加压包术后7～10 d拆线。4周后拆除骨折固定的克氏针，医师指导下逐渐开始手指关节主、被动屈伸活动。术后3个月内进行正规的“刺激-注视-感受”循环训练，使皮瓣感觉反射通路在大脑皮层重建。

邻指皮瓣组（26例）：调整受伤指与相邻指合适位置，在相邻手指中节背侧设计矩形皮瓣，蒂部靠近受伤指一侧，近端至近指间关节，远端至远指间关节，侧缘至指侧中线，其长宽比例不超过2∶1。于皮瓣蒂相连处切开皮肤至筋膜下，逐层游离，在指伸肌腱的腱膜浅层将皮瓣掀起，结扎指背静脉分支，注意勿损伤伸肌腱腱膜，在筋膜下翻转皮瓣180°覆盖受伤指缺损创面。之后于前臂内侧取全厚皮片，观察皮瓣血运良好后，皮瓣与创缘缝合，皮片至供区创缘与蒂部缝合并加压包扎固定，皮片供区直接缝合，包扎后于手功能位石膏外固定。术后予营养神经、“三抗”及止痛等治疗。植皮加压包术后7～10 d拆线。3周后门诊手术断蒂，4周后拆除骨折固定的克氏针，医师指导下逐渐开始手指关节主、被动屈伸活动。

1.3 观察指标

术后加强自我感觉训练，观察受伤指皮瓣血供情况（动静脉危象），有无痛觉过敏或神经瘤发生，有无供区并发症发生，指端静态两点辨别觉，指屈伸功能，患者对外观的满意度等。其中皮瓣感觉恢复参照王澍寰[7]描述的质地感觉检查法，将所测量结果分为优、良、差三类情况。

1.4 统计学方法

所有数据均经过SPSS 20.0软件行统计学分析，计数资料用χ2检验，计量资料以（±s）表示，比较两点辨别觉采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

术后51例60指皮瓣全部成活，供、受区伤口均Ⅰ期愈合，随访时间6～24个月。同指带指固有神经皮支指动脉逆行岛状皮瓣组术后出现1例静脉危象，予拆除部分缝线得以愈合；术后无痛觉过敏，冬季无患指发凉，1例供区痛性瘢痕。邻指皮瓣组术后3例出现张力性水疱，予拆除部分缝线、清洁换药处理后Ⅱ期愈合；1例指端神经瘤发生，予短缩截骨后改善。两组静脉回流不良者均予患肢抬高、拆除部分缝线等对症处理后静脉回流逐渐改善，皮瓣均成活。术后患指皮瓣血供情况、耐寒性、供区并发症及屈伸功能等方面，两组结果相比差异无统计学意义（P＞0.05）；指动脉逆行岛状皮瓣组两点辨别觉为(5.75±0.91)mm，其中：优 17例，良 8例，差 0例；邻指皮瓣组为(7.39±1.47)mm，其中：优8例，良15例，差3例，两组比较差异有统计学意义（ χ2=8.354，P=0.015＜0.05）。

典型病例：患者 女，36岁，因右示指切割伤致皮肤缺损2 h入院。示指指端软组织缺损大小2.5 cm×2.0 cm，伴有指骨外露。彻底清创后，急诊于示指近节尺侧设计并切取面积约2.8 cm×2.2 cm带指固有神经皮支指动脉逆行岛状皮瓣，移位覆盖创面；术后皮瓣成活。12个月后门诊随访，患者对外观、功能较满意，示指静态两点辨别觉为5 mm（图1-6）。

3 讨论

图1 术前右示指端缺损

图2 皮瓣设计

图3 指神经皮支拟与指固有神经支干分离

图4 皮瓣修复

图5,6 术后12个月患指功能恢复情况

目前，修复指端软组织缺损的方式具有多样性，如原位缝合、残端修整、“V-Y”推进皮瓣、鱼际皮瓣、邻指皮瓣、指动脉岛状皮瓣等，但疗效不一。原位缝合主要适用于指端指腹5.0 mm以内较整齐的切割伤，疗效相对肯定[8]，但适用宽度相对窄。残端修整术致指骨永久缩短，部分病例会出现残端痛，对受伤指外观有较大影响[9]。“V-Y”推进皮瓣修复尽管疗效满意，但其推进距离有限，且不能修复非垂直缺损的创面[10]。鱼际皮瓣与邻指皮瓣在感觉恢复方面较为接近。Weeks and Wray于1973年首次描述并应用指动脉逆行岛状皮瓣修复指端缺损，因早期指动脉逆行岛状皮瓣未能重建感觉，故修复后感觉恢复不满意，之后临床上出现了多种改良术式，如应用含指背神经或指固有神经背侧支支配指动脉逆行岛状皮瓣修复手指末节指腹缺损及感觉修复重建，感觉恢复满意，且为目前较为成熟的手术方式[11]。尽管术后外形及感觉满意，但皮瓣供区并发症多见。笔者旨在用指固有神经皮支代替指背神经或指固有神经背侧支行指动脉逆行岛状皮瓣修复指端缺损，避免了上述并发症。本研究对比两种手术方式效果，指动脉逆行岛状皮瓣组外观主观满意度优于邻指皮瓣组（P＜0.05）。且临床工作中，采用邻指皮瓣修复，被动体位固定时间长，且Ⅱ期断蒂手术增加疼痛及经济负担，患者不易接受；其次，其术后水肿发生率较高[12]，对术后指屈伸活动有一定影响。

解剖学分析，指固有神经掌侧支是感觉神经，其支配指掌侧及指端感觉功能，并沿途发出分支支配手指近节指掌侧中、末节。且指固有神经皮支恒定出现于示、中、环及小指，在手指近中节分别各自向掌、背侧发出皮支，末节形成“爪”形终末支，神经纤维大部分分布于手末节指腹，故感觉极为灵敏。指固有神经掌侧皮支多于背侧皮支。近节皮支4.4～5.3支，中节皮支3.5～4.6支，末节终支3.8～4.6支[13]。采用同指带指固有神经皮支指动脉逆行岛状皮瓣含有效神经皮支，感觉重建，效果好。

本研究中对比两种手术方式效果，指动脉逆行岛状皮瓣组疗效评价优于邻指皮瓣组（P＜0.05）。此术式具有以下优点：⑴皮瓣易切取，外形、质地、色泽及皮纹与原有结构更接近，最大限度保留受伤指长度，对日后手指功能恢复较为理想；⑵较耐磨损、耐寒，供区隐蔽且并发症较少；⑶相对于邻指皮瓣组，该术式安全系数高、简单，一次手术即可完成，降低住院费用，无需二次手术，较为实用；⑷此术式限于受伤指，不破坏邻指完整性，且多指受伤可不受限制；⑸术后患肢体位自在，不需固定制动，利于早期指间关节活动与功能锻炼，且不损害伤指背侧皮肤，可最大限度减少因瘢痕挛缩影响指体活动；⑹皮瓣含有效神经皮支和受区神经残端端端缝合，有效感觉位移直接更快，且较敏感，不易发生痛性神经瘤等[14]。

缺点：⑴受伤指的再次损伤，破坏供区主要血管，不符合显微外科技术发展及微创理念的趋势；⑵指神经皮支恒定出现位置不定，要求具有扎实的解剖学知识、手术技巧熟练；⑶指侧方瘢痕、植皮影响外观和手指屈伸功能，应加强锻炼；⑷供区神经、血管裸露植皮，蒂部植皮处术后感觉过敏时有发生；⑸不能重建甲床，仅适用于缺损＞1.5 cm、不超过指腹2/3的创面，对损伤宽度超过远指间关节的指端缺损应谨慎选择。

同指带指固有神经皮支指动脉逆行岛状皮瓣组中出现1例供区痛性瘢痕，而邻指皮瓣组中无痛性瘢痕发生。指动脉逆行岛状皮瓣术中在分离指神经、动脉后，要是没有良好软组织覆盖外露的神经，术后就有可能出现痛性瘢痕；反观邻指皮瓣组未进行指神经及动脉的分离，如术中注意将周围软组织覆盖神经血管束，将会减少痛性瘢痕的发生。

综上所述，对指端软组织缺损的治疗，同指带指固有神经皮支指动脉逆行岛状皮瓣含有效指神经皮支，感觉恢复较为显著，皮瓣外形美观，供区并发症少，具有明显优势，值得临床推广使用。但要注意供区植皮指容积不能缩小，以免影响外观及瘢痕、色素沉着等并发症的发生；皮瓣切取尽量选择靠近指动脉皮支[15]，且偏离动脉不超过1.0 cm，保证皮瓣血供充足。同时本研究中因所纳入病例及选择指标较少，所得结论还有待大样本的进一步研究证实。

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