腕关节镜下治疗三角纤维软骨复合体损伤的临床疗效分析

陆剑锋，朱晓波，祁连港，黄建平，刘宗宝

（苏州大学附属张家港市第一人民医院 手足外科，江苏 张家港 215600）

腕三角纤维软骨复合体(triangular fibroear-tilage complex，TFCC)的概念最早由Palmer和Wemer[1]提出，经过数十年研究，现形象地比作优美精致的3D“吊床”。其主要包括：掌背侧桡尺韧带、腕三角软骨盘、尺侧腕伸肌下腱鞘、半月板同源物、尺骨月骨韧带、尺骨三角骨韧带及尺侧囊等解剖结构[2]。腕尺侧痛常见的原因之一是TFCC有损伤，腕关节镜技术是微创治疗TFCC损伤的最新技术措施。本研究回顾性分析了2014年12月-2016年8月在我院应用腕关节镜技术诊断并治疗的15例TFCC损伤患者的临床资料，探讨诊断和治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男7例，女8例；年龄19～67岁，平均38.4岁。其中8例有明确的外伤史，包括摔伤4例，车祸伤3例，扭伤1例。发病部位：左侧7例，右侧8例。患者主要感腕关节尺侧部位疼痛及腕部无力，尤其是在使劲握拳及提拿重物时，腕部疼痛感更加明显，其中11例腕关节感到弹响，5例腕关节肿胀。所有患者的尺腕应力试验均阳性。术前均行腕部MRI检查，结果TFCC损伤阳性为11例（73.3%），阴性为4例（16.7%）。

1.2 手术方法

在臂丛神经阻滞或全身麻醉下，取平卧位，肩外展75°～90°，屈肘90°悬吊手指固定。应用美国林弗泰克关节镜系统，选择30°前倾视角、直径3.0 mm的高清镜头，配套器械为带吸引的小型刨削及射频装置、微型腕关节牵引架、探针、抓钳以及篮钳等。

首先予生理盐水注射填充至关节腔，选用3～4，4～5入路，各切约3.0 mm的横行切口至真皮下，再用蚊式血管钳钝性分离直至关节囊。小心避让肌腱和血管，插入关节腔后可见盐水从套管溢出。置镜（结合探针）进行详细的观察，以明确损伤的类型。对于TFCC损伤的ⅠA，ⅠD型，进行清创术治疗，主要操作步骤如下：首先将增生的滑膜、撕裂韧带边缘无活性部分清除干净，对于损伤周围有活性的组织可以保留，清理修整韧带边缘，在治疗时，注意关节盘被切除的部分不能多于其中央部分的2/3，外周2.0 mm最好保留，以免由于切除范围较大，导致术后发生下尺桡关节不稳。选用微型腕关节镜刨削器切除三角纤维软骨的撕裂瓣，彻底清理腕关节腔，并使裂口边缘新鲜化。对于TFCC损伤的ⅠB型，进行镜下修复治疗，操作要点为清除腕关节内的增生滑膜，采用inside-out缝合技术将2/0 PDS(ETHICON)缝线穿过TFCC损伤分离的部分，在6 U入路处引出缝线，形成水平褥式缝合，重复两或三次相同过程，在腕关节旋前尺偏时尽量拉紧缝线并打结固定。对于Ⅱ型损伤，尺骨有正向变异者，除清创外，还需行尺骨短缩术或“薄饼”式切除术。

术后，所有患者均保持肘关节屈曲90°、前臂旋转中立位，腕关节平伸位后采用长臂石膏托固定。术后第2天，指导患者进行主动手指屈伸训练，术后3周，去除长臂石膏托后用短臂石膏托继续固定，3周后去除外固定，指导患者进行腕关节各个方向活动。

1.3 观察指标

术前和术后6个月评价腕关节疼痛和腕关节功能。⑴腕关节疼痛：选用视觉模拟量表（Visual analogue scale，VAS）进行评估，分值范围 0～10 分，分值越低，表示疼痛感越轻。⑵腕关节功能评价[3]：采用Cooney腕关节功能进行评价，主要包括腕关节的功能、屈曲活动度、活动范围及握力等。功能评定标准为：优＞90分，良80～90分，一般60～80分，差＜60分。⑶并发症：术后对所有患者进行随访，观察术后关节肿胀、尺侧弹响及尺腕应力试验等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 17.0对数据进行处理。计量数据以均数±标准差(±s)表示，计数资料以百分比（%）表示，组内比较采用秩和检验；当P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

本组15例全部顺利完成手术，按照Palmer分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，其中ⅠA 5例，ⅠB 2例，ⅠD 1例，ⅡA 2例，ⅡB 3例，ⅡE 2例。手术切口均Ⅰ期愈合，未发生感染，也无肌腱、神经损伤等并发症。所有患者经治疗后，关节肿胀及尺侧弹响等临床症状完全消失，尺腕应力试验均为阴性。术前疼痛VAS评分为（6.61±0.97）分，术后为（4.42±0.71）分，术后VAS评分显著下降，统计学上有差别（Z=3.061，P=0.002）。术前 Cooney评分为（53.59±12.45）分，术后为（86.61±7.39）分，术后Cooney评分明显增加，经秩和检验结果显示，差别有统计学意义（Z=3.059，P=0.002）。按Cooney腕关节功能评分标准，优9例，良4例，一般2例，优良率为87.8%(13/15)（图1-6）。

3 讨论

TFCC是腕部的一个重要解剖结构，是维持腕关节稳定性的主要结构[4，5]。由于在TFCC损伤的急性期，患者的临床症状容易被其他组织的损伤所掩盖，导致误诊、漏诊，延误治疗，后期由于影响了下尺桡关节的稳定，患者可反复出现腕关节尺侧疼痛、腕部用力背伸及旋转无力等。此时，在行进一步检查时，TFCC损伤才能被发现。TFCC周边20%的血液比较丰富，损伤后的愈合能力较强[6]；中央约80%的区域没有毛细血管，损伤后的愈合能力很低。由于多数患者缺乏对TFCC的认识，导致损伤后没有得到重视和诊治,延误了治疗，这也是影响TFCC愈合主要原因[7]。

图1 术前MRI

图2 撕裂的TFCC

图3 术中穿入引导针

图4 术中缝合

图5 术后石膏托固定

图6 术后切口愈合情况

对怀疑TFCC损伤的患者，临床医师要结合病史、专科体检及辅助检查等，进行综合判断，一般能够确诊[8]。现在鉴别TFCC是否有损伤最重要的影像学检查是MRI，有较高敏感性和准确性，但也具有一定的局限性，因为在进行影像诊断时，要依靠图像的质量和读片者的经验。图像质量越高、读片者的经验越丰富，检查结果也越准确。腕关节镜经过数十年的发展，特别是近年来对新科技新材料的不断运用和转化，它已成为诊治腕关节疾病的“金标准”。我们目前对于不明原因致腕关节疼痛患者建议采用腕关节镜检查，以更好地明确诊断[9]。

根据Palmer[10]分型标准，TFCC的损伤可分为创伤性（Ⅰ型）和退行性 (Ⅱ型)。本次研究病例按Palmer分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，其中ⅠA 5例，ⅠB 2例，ⅠD 1例，ⅡB 2例，ⅡC 3例，ⅡE 2例。ⅠA型为中央穿孔，由于中央区域无血液供应，损伤后不能直接修复，本次7例ⅠA型患者行清创治疗，清除不稳定软骨瓣后恢复优良。ⅠB型为TFCC尺侧附着处撕脱，由于损伤的部位在周边部，该部位的血液供应良好，一般可以进行直接缝合修复[11]。本研究2例ⅠB型TFCC损伤患者均在腕关节镜下进行缝合，得到了优良的效果。ⅠC型是月骨或三角骨附着处撕脱，很难在镜下进行修复治疗，但可以采用清理方式来改善患者的临床症状。本组病例中未有ⅠC型，我们需积累更多病例，才能总结经验。ⅠD型为TFCC桡骨尺切迹侧附着处撕脱，本组有1例在采用腕关节镜下清创手术治疗后，恢复良好。不过对于ⅠD型采用缝合固定还是清创治疗目前尚有争议，有待进一步研究明确。对于Ⅱ型损伤，除了进行清创术，还需对尺骨有正向变异者行尺骨短缩术或“薄饼”式切除术，但一般不建议也无法行缝合修复。本次ⅡE型2例局部退行性变明显，有严重的尺腕关节炎，术后功能评定虽为一般，不过症状明显改善。其他Ⅱ型损伤，退行性变较轻，症状和功能均恢复良好。

本次研究结果显示，TFCC损伤患者在经过治疗后，VAS评估后得分明显下降及关节功能明显改善，在统计学上都有意义（P＜0.05）。由于组织缝合的距离受到限制，TFCC缝合后抗张力强度低，因此在术后不应该进行过早的功能锻炼，术后应采用石膏管型固定6周[12]。必须待TFCC牢固愈合后，方可进行适当的、渐进式的功能锻炼。

综上所述，采用腕关节镜治疗TFCC损伤，可直观地了解腕关节内韧带和TFCC等结构的损伤程度，并根据损伤的不同类型，选择合适的手术治疗方式。

[1]Palmer AK,Werner FW.The triangular fibrocarfilage complex of the wrist-anatomy and function[J].J Hand Surg Am，1981，6(2):153-162.

[2]曹瑞,夏建龙.三角纤维软骨复合体损伤治疗的现状及研究进展[J].云南中医中药杂志,2010,31(2):78-80.

[3]Hagert E,Lalonde DH.Wide-Awake Wrist Arthroscopy and Open TFCC Repair[J].J Wrist Surg,2012,1(1):55-60.

[4]Zlatkin MB,Rosner J.MR imaging of ligaments and triangular fibrocartilage complex of the wrist[J].Radiol Clin North Am，2006,44(4):595-623.

[5]李杰,徐文东,尹华伟.三角纤维软骨复合体损伤修复术后综合康复治疗疗效观察[J].中国康复,2014,29(1):32-34.

[6]江涛.腕关节镜治疗腕三角纤维软骨盘损伤[J].实用医学杂志,2013,29(15):2584-2585.

[7]杨顺,张清,王冠,等.腕关节镜下不同手术方式治疗各型三角纤维软骨复合体损伤疗效观察[J].中国运动医学杂志,2015,34(4):366-369.

[8]Kasapinova K,Kamiloski V.The correlation of initial radiographic characteristics of distal radius fractures and injuries of the triangular fibrocartilage complex[J].J Hand Surg Eur Vol,2016,41(5):516-520.

[9]李智勇,易建华.刘云江,等.应用腕关节镜治疗腕部疾病9例[J].实用手外科杂志,2012，26(1)：65-66.

[10]Palmer AK.Triangular fibrocartilage complex lesions:a classification[J].J Hand Surg Am，1989,14(4):594-606.

[11]Reiter A,Wolf MB,Schmid U,et al.Arthroscopic repair of Palmer 1B triangular fibrocartilage complex tears[J].Arthroscopy，2008,24(11):1244-1250.

[12]黄立羡,林坤山,练克俭.体外冲击波治疗军事训练致腕部三角纤维软骨复合体损伤疗效分析[J].解放军预防医学杂志,2016,34(3):407-409.