游离前臂静脉皮瓣转移修复手指皮肤缺损

冯铁成，查明建，刘方刚，柯荣军，陈春书，张立亮，范爱民

（1.镇江瑞康医院 骨科，江苏 镇江 212132；2.中国人民解放军第359医院 手外科，江苏 镇江 212000）

临床中，手指皮肤缺损比较常见，常伴有骨与肌腱损伤并外露，临床上尽力保留手指的长度及功能，恢复外观。随着解剖学及显微外科技术的不断发展与进步，小型游离皮瓣在临床上得到了广泛应用。2009年12月-2015年12月，我们应用游离前臂静脉皮瓣修复手指皮肤缺损，取得较好的修复效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共10例，男8例，女2例；年龄28～58岁，平均40.5岁。损伤指体：示指5例，中指3例，环指2例。致伤原因：机器挤轧伤7例，重物砸伤2例，电锯锯伤1例。缺损面积：1.0 cm×1.5 cm～2.2 cm×6.0 cm。受伤至入院时间1.0～5.0 h，所有患者全部急诊手术。

1.2 手术方法

皮瓣设计：同侧上臂扎气囊止血带，不驱血充气。酒精纱布擦拭前臂，用亚甲蓝在前臂正中或略偏尺侧皮肤上标记出两条小静脉的走行，明显的交通支也可标出。静脉之间相距1.0～2.0 cm，外观直径1.0～2.0 mm。其中1条较细的静脉准备与伤指动脉吻合作为供血血管，另外1条较粗的静脉准备与伤指静脉吻合作为回流血管。

皮瓣切取：选择臂丛神经阻滞麻醉，判断伤情，冲洗伤口，彻底清创，将指骨骨折复位固定，修复受损的肌腱。取创面布样在前臂以该两条轴心静脉为中心设计皮瓣，皮瓣放大10%。先切开皮瓣的一侧，切取游离，轴心静脉稍长些，结扎轴心静脉远端。在深筋膜下方锐性剥离，保护好皮瓣内的静脉及周围组织。然后再切开皮瓣的另一侧。将皮瓣顺行置于受区固定，将皮瓣内1条较细的静脉与伤指固有动脉吻合，皮瓣另1条较粗的静脉与伤指指背静脉吻合。如需重建感觉，切取皮瓣时保留皮神经与手指固有神经断端缝合。供区直接缝合或植皮。

1.3 术后处理

敷料包扎不宜过紧，皮瓣远端外露便于观察。禁烟保暖，严格卧床，抬高患肢，常规应用抗炎、活血及抗痉挛药物5～7 d。术后2周拆线，骨折愈合后开始功能锻炼。

2 结果

手术结束通血后皮瓣颜色红润6例，颜色发暗2例，颜色发白2例，皮瓣均无明显肿胀。术后第1天，皮瓣逐渐转为淡红色，毛细血管反应迅速，皮瓣出现肿胀。术后第2天，其中4例皮瓣出现张力性水疱。术后7～10 d水疱逐渐消退并自行吸收。皮瓣表皮结痂于术后3周时去除。2例皮瓣边缘坏死，予扩创后植皮延期愈合。10例皮瓣全部成活。

10例均进行10～12个月随访，平均11个月。术后2个月随访时即有保护性触觉，术后4个月随访时浅痛觉部分恢复，术后11个月随访时皮瓣质地适中，弹性较好，其中3例色素沉着，其余7例皮瓣的颜色和质地接近正常。皮瓣感觉S2～S3+。皮瓣供区无疼痛，无瘢痕增生。患者对皮瓣修复手部外观满意评价：优7例，良1例，可2例。手功能按中华医学会手外科学会功能评定标准评定[1]：优6例，良2例，可2例，优良率 80%。所有患者均回到原工作岗位。

典型病例：患者 男，35岁，因“机器挤轧致左中指疼痛、出血、活动受限2 h余”入院。查体：左中指远节挤轧，指甲脱落，甲床损伤，远节掌侧创面约2.0 cm×2.5 cm，远节指骨背侧外露（图1）。左前臂设计并切取皮瓣（图2，3）。左前臂静脉皮瓣切取后与患指吻合修复，左前臂取皮瓣处直接缝合（图4，5）。随访12个月，皮瓣及其供区外形满意，功能优，感觉 S3+（图 6，7）。

3 讨论

3.1 手指皮肤缺损修复方法

临床上手指缺损比较常见，如果修复不及时，会影响手指的功能。皮肤缺损的临床修复方法有很多。带蒂皮瓣如腹部皮瓣、邻指皮瓣存在术后强迫体位、周期长、需Ⅱ期断蒂等缺点。“V-Y”推进皮瓣、同指指动脉顺行皮瓣也存在修复面积有限的缺点。随着显微外科技术的不断进步，小型前臂游离皮瓣已应用于临床，并且取得较好的临床效果。目前游离前臂静脉皮瓣成活的机制尚不清楚，但在临床上已有不少成功应用的报道[2]。

3.2 静脉动脉化皮瓣的成活机理

图1 术前创面

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 皮瓣修复

图5 供区直接缝合

图6，7 术后随访

1981年Nakayama[3]通过首次实验研究大鼠动脉血经静脉系统灌注获得成功，报道静脉动脉化皮瓣理念。前臂静脉皮瓣是一种典型的非生理性皮瓣，其机理是逆静脉瓣供血、顺静脉瓣回流。大部分血液通过微静脉直接进入皮瓣的毛细血管，部分血液则通过动脉化的短路进入微动脉后，再回流至正常的生理微循环，经过灌注-环流、再灌注-再环流等模式早期在迷宫式场所进行能量交换。静脉动脉化后会引发内皮细胞的损伤，内皮细胞损伤修复之后，新生毛细血管长入，静脉系统适应了高压高氧的压力梯度后皮瓣会存活[4]。我们设计的皮瓣内血管有两条，从理论上讲皮瓣内的血供及回流得到了保障，因此可增加皮瓣的成活几率。

3.3 皮瓣的优缺点

优点：⑴前臂皮肤不但较薄，与手指皮肤质地、颜色比较接近，皮瓣切取还方便，而且取皮瓣之后对供区的影响较小；⑵皮瓣内不含主要血管，切取容易，操作方便，对供区功能无明显影响，血管口径与手部相接近，浅静脉表浅而易见。且交通支较多，易于标记与切取；⑶皮瓣耐磨，不臃肿，可接合神经恢复部分感觉，均不需二次断蒂及整形。缺点：术前需仔细检查静脉的分布、走行及静脉网的形态，选择合适的前臂皮瓣供区的范围相对较小，修复缺损较大者易坏死[5]，对术者显微外科操作技术要求较高。当然对身体营养情况差、血管条件差以及凝血功能差者我们不主张急诊Ⅰ期采用静脉游离皮瓣修复，而应采用相对简单的方法处理。

3.4 手术注意事项

⑴评估缺损面积，合理设计皮瓣，皮瓣放大10%左右[6]；⑵以前臂掌长肌腱为轴线寻找并行的两条浅静脉来切取皮瓣，以减少供区伤口；⑶皮瓣切取是在深筋膜下进行，术中保护好筋膜层中的血管网，防止筋膜层与皮瓣分离，注意保留肌腱腱膜浅层，保护血管免受损伤；⑷本组10例皮瓣中有4例出现张力性水疱，主要表现在前期的治疗。经我们认为一开始的病例存在着血管直径不匹配的问题。从第5例开始，改良设计，设计的皮瓣包括两条相对平行的一小一大的浅静脉，皮瓣内一条较细的静脉与伤指动脉吻合作为供血血管，另外一条较粗的静脉与伤指静脉吻合作为回流血管，减轻皮瓣的肿胀，结果从第5例开始，未发生张力性水疱。

综上所述，我们认为用游离前臂静脉皮瓣修复手指皮肤缺损，是一种可行的修复方法。

[1]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.

[2]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2015.133.

[3]Nakayama Y，Soeda S，Kasal Y.Flaps nourished by arterial inflow through the venous system：an experimental investigation[J].Plast Reconstr Surg，1981，67(3)：328.

[4]陈禄，黄文柱，杨俊贵，等.前臂动脉化静脉皮瓣解剖分型、特点及临床应用[J].中华显微外科杂志，2015，38（6）：574-578.

[5]郑大伟，黎章灿，许立，等.静脉动脉化前臂静脉皮瓣游离移植一期修复掌浅弓及手掌软组织缺损[J].中华手外科杂志，2016，32（1）：37-39.

[6]袁灼辉，尹志成，赵军，等.双静脉皮瓣桥接移植修复手指腹皮肤缺损[J].实用手外科杂志，2015，29（1）：55-56.