连续性护理模式在慢性肾衰竭非透析病人中的应用

李小芒，李运梅，莫峻雯，陈运香，陈雪蕾



连续性护理模式在慢性肾衰竭非透析病人中的应用

李小芒，李运梅，莫峻雯，陈运香，陈雪蕾

[目的]探讨连续性护理模式在慢性肾衰竭非透析病人中的应用效果。[方法]将64例慢性肾衰竭非透析病人随机分为干预组和对照组各32例，对照组给予常规护理，干预组在此基础上实施连续性护理干预6个月，比较两组病人干预前后白蛋白、血红蛋白、糖化血红蛋白、平均动脉压、血肌酐、尿素氮、非计划内门急诊就诊及再入院次数和焦虑水平。[结果]干预后干预组白蛋白、血红蛋白含量高于对照组(P<0.05)，糖化血红蛋白、平均动脉压、血肌酐、尿素氮、非计划内再就诊、再入院率和焦虑水平低于对照组。[结论]连续性护理模式有利于提高慢性肾衰竭非透析病人自我管理水平，改善其健康状况，降低医疗费用。

慢性肾衰竭；非透析；常规护理；连续性护理模式；自我管理能力

慢性肾衰竭(CRF)是各种慢性肾脏疾病发展至终末阶段引起的一系列临床综合征，其病程具有进行性发展和不可逆的特点，因此，严重影响了病人的生活质量和生存年限。国内外调查显示：慢性肾衰竭的发病率均呈上升趋势，多发的并发症、反复的入院、高额的治疗费用等给病人家庭和社会带来了沉重的经济负担和心理压力，这一现象在尿毒症期尤为明显[1-2]。因此，在非透析阶段加强病人的自我管理能力、改善病人的营养状况、延缓慢性肾衰竭的病程、减少并发症、降低再入院率显得尤为重要。此阶段的病人以医院就诊，社区、家庭护理为主。而我国现阶段存在医院、社区联系较少，社区发展相对落后，病人及家庭主要照护者疾病知识缺乏等现况。国外研究显示：慢性病人在从医院到社区、家庭的转诊过程中由于更换照护机构和护理人员，存在信息、管理和照护关系的脱节，易出现用药错误等一系列医疗事故[3]和频繁的非计划内就诊、再入院[4]。为提高病人的健康水平和降低医疗费用，以期探索出一条提高医疗保健服务、降低再入院的方法[5]。连续性护理模式(transitional care model，TCM)就是顺应这种要求产生的。美国老年病协会将它定义为在一定的时间内，设计一系列全面的护理活动，确保病人在不同照护场所或不同层次照护机构之间安全、有效转移，所接受的健康服务具有连续性和合作性，预防或减少高危人群出现不良结果[6]。为提高慢性肾衰竭非透析病人的照护质量，我院联合叠彩社区开展医院—社区—家庭连续性护理干预，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2014年10月—2015年12月在我院肾内科治疗的慢性肾衰竭非透析病人。纳入标准：①家庭常住地址为桂林市叠彩区；②自愿参加本研究，签署知情同意书。排除标准：①其他肾脏疾病或需透析治疗的慢性肾衰竭者；②合并其他严重躯体疾病者；③有严重认知功能障碍或不能配合者。入选病人64例，年龄18岁～70岁(49.12岁±11.54岁)，按入院时间进行排序，根据随机数字表法将病人分为干预组(32例)和对照组(32例)。两组病人在年龄、性别、婚姻状况、职业、文化程度、经济收入、医保情况、病程、肾功能基线情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组病人均接受常规护理。即入院后发放科室自行制作的饮食注意小手册；每周二进行慢性肾衰竭生活和饮食指导知识讲座；出院时介绍用药情况及注意事项。干预组在此基础上实施医院—社区—家庭连续性护理模式，具体包括制定和实施循证出院护理计划、连续性转诊和连续性院外护理。

1.2.1.1 成立连续性护理团队，建立微信平台 连续性护理团队由1名主要负责人、2名专科健康教育者、3名专科护士、8名社区卫生服务中心医务人员组成。所有团队成员统一进行慢性肾衰竭病人连续性护理的培训及考核。负责人进行统一安排、协调；专科护士和专科健康教育者主要负责院内护理、综合评估和出院计划；专科健康教育者与社区医务工作者共同完成出院后社区和家庭的连续性护理，在此过程中鼓励病人和病人家属积极参与其中。团队人员共同组建微信平台，通过微信平台方便团队人员了解病人信息、共享慢性肾衰竭治疗、护理、疾病管理知识。

1.2.1.2 制定和实施循证出院护理计划 出院前3 d内对病人进行全面而系统的评估，综合了解病人的病情、疾病和药物知识的掌握情况、社会支持和心理状况，除对上述情况中不足的部分开展进一步的健康教育外，告知病人定期社区体检、强调坚持正确的生活方式、预防感冒和饮食护理的重要性，并将病人病程、最近一次的肝肾功能、糖化血红蛋白、血常规结果和出院血压、服药情况记录在病人个人连续性护理健康手册上。在此过程中尊重病人及家属的意见及需要。

1.2.1.3 连续性护理转诊 出院当天由专科健康教育者陪同病人转诊至社区，专科健康教育者就病人在医院的病史情况与社区护士进行详细交接，社区护士对病人的病情、需要进行重新评估，针对存在的问题与专科健康教育者、病人及病人家属协商达成一致，并在健康手册中记录接收情况。

1.2.1.4 个体化的连续性院外护理 在为期6个月的院外连续护理过程中，社区护士主要通过家庭访视、电话随访、定期社区病友交流会对病人的病情、居家自我管理情况进行评估和指导。相关结果分别记录在健康手册相应栏目内。①病人转入社区后1周 、1个月、3个月、6个月由社区护士进行家庭访视(第1次家访由专科健康教育者与社区护士共同完成)，了解病人生活环境、饮食及运动情况、家属的监督力度，并共同探讨存在的问题、解决方案。②自第3周开始，2周进行1次电话随访，询问病人近2周来的情况，重点了解有无新的症状或并发症的出现、居家护理情况等，并对过程中病人及家属存在的问题进行解答。③每个月由专科健康教育者与社区护士在社区服务中心开展不同主题的“肾病之家”病友交流会，鼓励病人及家属介绍自己的经验，相互学习。会后对病人的血压、血常规、血糖、肝功能、肾功能进行监测。

1.2.2 评价方法 ①出院前最后一次和干预6个月后的白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、糖化血红蛋白(HbA1c)、平均动脉压(MAP)等影响疾病发展的危险因素作为反映病人自我管理水平的指标。②干预6个月后血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、干预期间非计划内门急诊就诊及再入院次数作为反映病人病情转归的指标。③采用一般健康问卷(GHQ-12)于出院前3 d和干预6个月后进行问卷调查，了解病人的焦虑水平。该量表包括12个条目，采用Likert 4级计分法，总分越高，代表心理健康水平越低，超过27分，为心理状况不佳。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05 。

2 结果

2.1 两组病人干预前后自我管理水平指标比较(见表1)

表1 两组病人干预前后自我管理水平指标比较±s)

2.2 两组病人干预后病情转归情况比较(见表2)

表2 两组病人干预后病情转归情况比较

2.3 两组病人干预前后焦虑水平比较(见表3)

表3 两组病人干预前后焦虑水平比较±s) 分

3 讨论

在实施连续性护理干预模式的过程中有4个关键干预环节，分别为综合评估病人出院时的各种需要、有效的健康教育、出院后的跟踪护理和将病人的资料全面及时地转交给下一个医疗机构的护理人员，以降低病人的再入院率及提高护理效果[7]。在此过程中，一方面强调“医院—社区、家庭”双向转诊过程中治疗、护理工作的连续性和合作性，即病人在住院期间及院外的护理工作是个连续的过程，在此过程中通过医院与社区医务工作者之间的合作，实现病人信息、治疗方案、护理关系和病人管理方面的连续性[8]。在我国还可以弥补社区卫生服务中心医疗和护理水平相对不平衡的状况，为保证病人良好结局开辟新的道路；另一方面强调家庭的参与，在健康教育过程中，鼓励病人和家属主动参与，不仅可以提高病人和家属的能动性、掌握更多自我照护经验、减轻负担，还可以保证病人的需要得到满足，增加情感支持，提高满意度[9]。

3.1 连续性护理模式可以提高病人的疾病自我管理能力，改善预后 积极控制危险因素可延缓慢性肾衰竭病人病情加重。在危险因素中血糖控制不满意、高血压、低蛋白血症、贫血等不容易被病人直接感知到，易被忽视，引起病情进一步发展。而这些因素的控制，与正确的用药、合理的膳食结构、良好的生活方式等疾病自我管理能力密切相关，也直接影响着疾病的进程，有些病人突然出现病情变化或加重，需非计划内的门急诊就诊、再住院治疗，有些病人甚至出现肾功能急剧衰竭。白蛋白、血红蛋白、糖化血红蛋白还可作为了解病人营养状况的指标，良好的营养状况不仅不会加重肾脏的负担，还可以满足机体对营养的需求，有利于肾脏的修复，这对存在着不同程度肾脏损害和营养失衡的慢性肾衰竭病人至关重要。因此，病人的白蛋白、血红蛋白、糖化血红蛋白、血压情况直接体现了干预的效果，病人饮食、生活、用药等疾病自我管理水平也直接影响疾病预后。连续性护理从以下几个方面保证了护理干预的效果：①连续性护理干预过程保证了信息在“医院—社区”双向转诊过程中准确、及时传递，减少了不良临床事件发生，同时降低并发症发生的概率[10]。②在连续性转诊的过程中，重视病人不同的病情、需要、疾病认识程度、接受水平等，制订个体化、循证护理计划，因人而异的护理措施有利于病人及家属掌握、运用，从而提高自我管理水平。③病人出院后饮食结构和生活的多变性随时给病人和家属提出了难题，在本研究中，通过反复的家庭访视、电话随访和社区门诊病友交流会，不仅能帮助病人及家属答疑解惑，还可以提高病人及家属对准确用药、饮食和生活方式重要性的认识，提高病人的依从性。Isabelle等[11]的研究也显示：通过出院后一定强度、一定时间的连续性护理干预及反复的健康指导，病人学会正确的自我照护、避免诱因，防止病情突然变化，明显降低了再入院率。④在连续性护理干预中研究者鼓励家属参与其中，家庭成员的参与不仅可以增加社会支持力量，坚定病人治疗信念，还可通过家属日常生活中系统管理保证了效果的延续。

3.2 连续性护理模式有利于降低病人的焦虑水平 长期慢性病程、高额医疗费用、预后不佳和劳动力低下等都给慢性肾衰竭病人带来了心理压力。连续性护理模式通过鼓励病人表达，全面、系统地评估病人，了解病人各方面的需要并尽可能得到满足，提高病人的满意度；在每个环节中，鼓励病人参与制订计划、实施方案，让病人树立克服疾病的信心并体现自身价值；加强病人与家属的交流，让病人感觉到家人的关爱，获得更多的社会支持，这些都有利于缓解病人的焦虑。Wei How Darryl Ang等[12]的质性研究也表明：病人对连续性护理的体验主要包括4个主题：不断地关注、需要的及时满足、正常生活的恢复、对连续性护理模式心存感激。

4 结论和建议

连续性护理模式能有效提高护理水平、改善病人健康水平、降低医疗费用，在发达国家和地区得到了广泛的应用，并建立了较为完善的医院—社区—家庭连续护理服务体系。为促进连续性护理模式的发展，建议：①开展医院与社区的“接头”项目，三级甲等医院与社区卫生服务中心开展对口扶持工作，增加医院与社区的联系，并促进社区医疗水平的提高。②争取医疗政策的支持，本研究中病人监测、居家护理的费用由课题经费支持，建议将连续性护理工作纳入医院、社区工作范畴，在此过程中产生的相关医疗开支得到医保支持。③构建不同医疗机构共享的信息平台，在本研究中，研究者根据连续性护理的开展情况，设计了连续性护理健康手册，但存在记录不全、难以保存等情况；建立了微信平台，但适用范围有限。将各医院信息平台与各社区卫生服务中心的居民健康档案平台联网，有利于各医疗机构医务工作者全面而动态地了解病人不同疾病阶段的情况，确保信息的全面、真实。

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(本文编辑范秋霞)

Application of continuous nursing model for non dialysis patients with chronic renal failure

Li Xiaomang,Li Yunmei,Mo Junwen,etal

(Nursing College of Guilin Medical University,Guangxi 541004 China)

广西教育厅科研项目，编号2013YB166。

李小芒，讲师，硕士研究生，单位：541004，桂林医学院护理学院；李运梅(通讯作者)单位：541001，桂林医学院附属医院；莫峻雯单位：541001，桂林市叠彩社区卫生服务中心；陈运香、陈雪蕾单位：541004，桂林医学院护理学院。

信息 李小芒，李运梅，莫峻雯，等.连续性护理模式在慢性肾衰竭非透析病人中的应用[J].护理研究，2017，31(20)：2504-2506.

R459.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.020

1009-6493(2017)20-2504-03

2016-12-01；

2017-04-15)