不典型羊水栓塞早期症状及诊治

于雪冬

[摘 要] 目的：分析不典型羊水栓塞（Amniotic fluid embolism，AFE）的早期症状，探讨其诊治策略。方法：2012年1月至2016年7月我院共诊治13例不典型AFE患者（观察组），回顾其早期临床症状、治疗与转归。配对法选择13名未发生AFE者为对照组，比较两组凝血功能、酸中毒发生情况，总结不典型AFE的早期诊断依据与治疗方案。结果：13例不典型AFE患者诱因以胎膜早破使用催产素为主，临床表现集中为寒战、胸闷、憋气、乏力，部分患者出现产后出血、血氧饱和度下降，除1例死胎外，存活新生儿未见AFE后遗症。观察组产前FIB、PLT低于对照组，其PT时间延长、3P试验阳性、酸中毒发生率均为100%，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：密切监测产妇凝血功能，适时实施3P试验并注重前驱症状的观察有望为不典型AFE的早期诊断提供依据。

[关键词] 不典型羊水栓塞；早期；症状

中图分类号：R714.4 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）03-067-03

DOI：10.11876/mimt201703028

羊水栓塞（Amniotic fluid embolism，AFE）是由产妇分娩过程中羊水突然渗入自身血液循环引发的产科并发症，可导致休克、肺栓塞、弥漫性血管内凝血（DIC）等严重后果，起病急骤、病情凶险[1]。不典型AFE是AFE的早期阶段，此时产妇尚未出现AFE典型临床症状与体征，及时实施科学合理的干预有望改善产妇转归[2]。然而，临床对不典型AFE的早期诊断缺乏有效手段，也是导致产妇进展至AFE且病死率高达60%原因之一[3]。为此，本研究对13例不典型AFE患者的早期症状及诊治策略进行探讨如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2012年1月至2016年7月共诊治13例不典型AFE患者，年龄22～37岁，平均年龄（30.09±5.18）岁，孕周33～41周，平均孕周（37.19±6.02）周，其中经产妇7例，初产妇6例（均有1～4次人工流产史）。拟诊为AFE[4-5]

后按《中华妇产科学》中相关规范实施治疗[6]：1）吸氧：给予面罩吸氧，氧流量设定为10 L/min，大流量吸氧5 min后，若产妇血氧饱和度仍未见明显改善，则立即实施气管插管机械通气；2）抗过敏：静推地塞米松20 mg，而后静滴地塞米松20 mg或静推氢化可的松200 mg，最后靜滴氢化可的松500 mg；3）解除休克与肺动脉高压：①静推罂粟碱30～60 mg，而后静滴罂粟碱90 mg；②静推阿托品1 mg，每隔15～30 min重复1次；③缓慢静滴氨茶碱250 mg（加入20 mL 25%葡萄糖溶液中）；④血液处于高凝状态者，加用25 mg肝素（加入100 mL 5%葡萄糖溶液中）静滴，1 h内滴注完毕，滴注期间密切检测凝血酶原时间（PT）变化，若PT延长<15 s，则于4～6 h内再次重复肝素静滴治疗，若PT延长>30 s，则停用肝素并给予晶体液补充血容量，PT延长15～30 s为理想范围。

1.2 分析方法

总结观察组患者不典型AFE发生时间、诱因、临床表现及母婴结局，配对法选取同期13名未发生AFE者，作为对照组。比较两组受试者PT时间、血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）等凝血功能指标及酸中毒发生情况。酸中毒诊断参照《酸中毒诊断与治疗标准操作规程》[7]。

所有数据采用SPSS20.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诱因、临床表现及母婴结局

13例不典型AFE患者诱因以胎膜早破使用催产素为主，临床表现集中为寒战、胸闷、憋气、乏力，部分患者出现产后出血、血氧饱和度下降，死胎1例外，存活新生儿未见后遗症。见表1。

2.2 凝血功能及酸中毒

观察组产前FIB、PLT低于对照组，其PT时间延长、3P试验阳性、酸中毒发生率均为100%，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

AFE患者一旦出现肺动脉压升高、肺水肿与过敏性休克等典型APE症状，死亡率极高[8]。因此，多数学者均认为，不典型AFE为最佳抢救时期，此时明确诊断并实施早期治疗，对母婴结局的保证至关重要[9-10]。

本研究结果表明，胎膜早破使用催产素是造成不典型AFE的常见原因，其可能机制为：胎膜早破多与羊膜腔内压力升高有关，催产素进一步加剧宫体静脉或血窦开放，为AFE的发生创造了良好条件[11]。与此同时，宫缩过强、急产、前置胎盘、胎盘早剥与剖宫产术也被认为是AFE的重要诱因[12]。因此，在不典型AFE的诊治中，首先应注重防治环节：1）严格掌握催产、引产指征，落实引产监护，避免盲目增强宫缩；2）尽量减少不必要的产程干预，严格遵循人工破膜指征；3）阴道检查、人工破膜应避开宫缩期，并注重手法轻柔、避免剥膜[13]；4）器械助产、剖宫产时需避免因宫颈、产道损伤所致开放性血窦，且应于羊水吸净后娩出胎儿[14]，防止羊水回流。

本组患者临床症状与AFE的发病机制具有高度相

关[15]，以寒战、胸闷、憋气、乏力为主，部分患者出现产后出血、血氧饱和度下降，这是由于羊水内有形物质进入母体血液循环可引发肺动脉栓塞，影响产妇呼吸功能；羊水内胎儿相关物质可造成母体过敏反应，并引发寒战、乏力等过敏性休克前驱症状。需要注意的是，不典型AFE的症状与典型AFE存在一定差异，故一旦患者出现上述症状且无其他明确原因可予以解释，应高度重视AFE风险并实施治疗，做到早诊断、早治疗，并在治疗过程中寻求支持AFE诊断的证据，避免过度治疗。此外，本研究结果示，观察组与对照组产妇产前凝血功能、3P试验结果存在一定差异，与Kissko等[16]研究结果一致，据此亦可为不典型AFE的早期诊断提供参考。

通过规范化治疗，13例患者均获得了良好的母婴结局，但有学者指出，AFE产妇亦具有较高的血压降低、心功能衰竭风险，因此，应在纠正缺氧、抗过敏、降低肺动脉高压、防止DIC的基础上，合理应用心肌保护、血管活化药物，尽可能避免持续性低血压所致心、脑、肾等器官损伤[17]。此外，Bach等[18]指出，血容量及血压的迅速恢復可能导致肾脏代偿受限，故抗休克治疗期间应密切监测肾脏灌注变化，必要时给予甘露醇、利尿剂或血液透析治疗，降低肾功能衰竭发生风险。

综上所述，不典型AFE早期症状以呼吸、循环系统受累表现为主，结合凝血功能、3P试验结果做出诊断并实施及时、全面干预，能够有效提高抢救成功率、保证母婴结局。

参 考 文 献

[1] 曾婵娟. 羊水栓塞诊断及发病机制的研究现状[J]. 实用妇产科杂志， 2015， 31（8）： 579-582.

[2] Shen F， Wang L， Yang W， et al. From appearance to essence： 10 years review of atypical amniotic fluid embolism[J]. Arch Gynecol Obstet， 2016， 293（2）： 329-334.

[3] 李淑平.羊水栓塞导致孕产妇死亡的危险因素分析[J].中国性科学，2012，（11）：30-32.

[4] Clark S L， Romero R， Dildy G A， et al. Proposed diagnostic criteria for the case definition of amniotic fluid embolism in research studies[J]. Am J Obstet Gynecol， 2016， 215（4）： 408-412.

[5] 卢颖州， 高谋. 孕鼠羊水栓塞补体C3、C4和B因子的动态变化及意义[J]. 中国妇产科临床杂志， 2014， 15（3）： 220-222.

[6] Matsuzawa Y， Furukawa S， Kiyomoto C， et al. Different Clinical Courses with Severe Postpartum Coagulopathy in Two Cases Showing the Same Histological Findings those Local Amniotic Fluid Emboli[J]. J Syndromes， 2016， 3（1）： 4.

[7] Nakagami H， Kajihara T， Kamei Y， et al. Amniotic components in the uterine vasculature and their role in amniotic fluid embolism[J]. J Obstet Gynaecol Res， 2015， 41（6）： 870-875.

[8] 徐烨. 羊水栓塞相关危险因素研究进展[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2015， 31（12）： 1168-1171.

[9] McDonnell N J， Percival V， Paech M J. Amniotic fluid embolism： a leading cause of maternal death yet still a medical conundrum[J]. Int J Obstet Anesth， 2013， 22（4）： 329-336.

[10] Takahashi N， Nishijima K， Orisaka M， et al. Amniotic Fluid Embolism Triggered By Hypertensive Crisis Due to Undiagnosed Pheochromocytoma in a Pregnant Subject With Neurofibromatosis Type 1[J]. AACE Clin Case Rep， 2015， 1（3）： e178-e181.

[11] 刘云梅. 羊水栓塞发病机制的实验研究[D]. 长春：吉林大学， 2007.

[12] Frati P， Foldes-Papp Z， Zaami S， et al. Amniotic fluid embolism： What level of scientific evidence can be drawn？ A systematic review[J]. Curr Pharm Biotechnol， 2013， 14（14）： 1157-1162.

[13] 吕瑶. 亚临床型羊水栓塞1例及临床分析[D]. 温州：温州医科大学， 2014.

[14] Todo Y， Tamura N， Itoh H， et al. Therapeutic application of C1 esterase inhibitor concentrate for clinical amniotic fluid embolism： a case report[J]. Clin Case Rep， 2015， 3（7）： 673-675.

[15] Prabhu P B， Mufallel M A， Solomon C B， et al. Isolated unilateral traumatic purtschers retinopathy： An unusual presentation[J]. MAMC J Med Sci， 2016， 2（2）： 99.

[16] Kissko J M， Gaiser R. Amniotic fluid embolism[J]. Anesthesiology Clinics， 2013， 31（3）： 609-621.

[17] Umazume T， Morikawa M， Yamada T， et al. Protein S deficiency present in a pregnant woman with dyspnea， abdominal pains， restlessness， agitation and hypofibrinogenemia[J]. Clin Case Rep， 2015， 3（4）： 213-216.

[18] Bach A G， Restrepo C S， Abbas J， et al. Imaging of nonthrombotic pulmonary embolism： biological materials， nonbiological materials， and foreign bodies[J]. Eur J Radiol， 2013， 82（3）： e120-e141.