超声引导下臂丛神经阻滞用于手外科手术的研究

苏杰+李茹

[摘 要] 目的：探讨超声引导下臂丛神经阻滞与传统盲探法臂丛神经阻滞用于手外科手术的麻醉效果差异。方法：择期或急诊在臂丛神经阻滞下行手外伤手术治疗患者128 例，随机分为A、B组，每组各64例，A组采用传统盲探肌间沟臂丛神经阻滞，B组采用B超引导下肌间沟臂丛神经阻滞。记录两组患者录患者穿刺情况、手部感觉阻滞情况、手部运动阻滞情况以及不良反应发生情况。结果：两组患者穿刺时间、桡神经和正中神经阻滞效果差异没有统计学意义（P>0.05），B组患者1次、2次穿刺成功人数与A组相比显著提高，B组误入血管与腋路追加局麻药人数较A组显著减少， B组患者尺神经阻滞效果显著优于A组患者，且差异均有统计学意义（P<0.05）；兩组患者不良反应发生情况差异无统计学意义（P>0.05）。结论：超声引导下臂丛神经阻滞用于手外科手术与传统盲探臂丛神经阻滞相比具有穿刺成功率高、误入血管少、尺神经阻滞更完善的优点。

[关键词] 超声；臂丛神经阻滞；手外科

中图分类号：R614 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）03-060-03

DOI：10.11876/mimt201703025

手部是人类使用最频繁的器官，受伤的概率远大于人体的其他部位。由于手部复杂的解剖结构，手术精度高，治疗难度大，在麻醉方面不仅需要在外科医生手术操作过程中保持完善的镇痛，更需要在外科医生进行精密操作时保持手术部位的绝对静止，临床手外伤手术患者通常选择臂丛神经阻滞麻醉[1-2]。传统的臂丛神经阻滞为一种盲探式操作， 有研究表明传统方法的臂丛神经阻滞往往需通过反复穿刺寻找异感进行定位，较易对神经组织造成损伤，尤其是对于依从性较低的患者[3-4]。随着超声技术的发展，臂丛神经阻滞也进入了可视化时代。本研究通过对比超声引导下臂丛神经阻滞与传统盲探法臂丛神经阻滞用于手外科手术的麻醉效果差异，为手外科临床麻醉的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月至2016年12月于我院在肌间沟臂丛神经阻滞下行手外科手术治疗的患者128例，ASA I～II级，18～60岁。随机分为两组，分别采用传统盲探肌间沟臂丛神经阻滞（A组）及B超引导下肌间沟臂丛神经阻滞（B组）。排除有严重心、肺疾病、严重肝肾功能不全、对局麻药过敏、局部穿刺禁忌症、窦性心动过缓、精神病患者、长期服用镇静药或抗交感神经药物史等患者。本研究经我院伦理委员会批准，且所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均取平卧位，头偏向健侧约30度，在锁骨中、内 1/3 交界处之上 1.5～2.0cm，胸锁乳突肌锁骨头外侧，摸准斜角肌间沟，并做好相应标记。所有患者均使用0.3%罗哌卡因+1%利多卡因混合液。A组常规消毒后，采用20G穿刺针肌间沟标记处刺入，取向下、向后、向外的综合方向缓慢进针，一般进针1.5～2.0cm，有突破感和（或者）寻找到易感后，在确定回抽无血液的情况下，向肌间沟内注入罗哌卡因与利多卡因混合液18mL，并以拇指按摩5min，帮助药液扩散。B组采用超声引导下穿刺技术，超声均采用高频线阵探头10～20 Hz，将超声探头贴近于需要穿刺的部位，在前中斜角肌之间看到多个圆形或椭圆形低回声区，周围被高回声晕围绕，即为臂丛神经，用平面内技术引导穿刺针进行上、中、下3点注射阻滞臂丛神经，每点注射6 mL罗哌卡因与利多卡因混合液，直至麻醉药物完全覆盖神经周围，总剂量控制在18mL左右。两组患者的神经阻滞均由同一名经验丰富的麻醉医师来操作，外科手术均由同一组外科医生施行，术中顺利，术后安返病房。

1.3 观察指标

由另一位不参与操作的麻醉医师采集数据，1）神经阻滞穿刺操作时间为开始进针至注药完毕时间。2）神经阻滞操作完成30min后对手部神经的感觉和运动阻滞效果依据表1进行评价。手部各神经代表动作为桡神经—伸腕，正中神经—桡侧 3 个手指握拳，尺神经—尺侧2个手指握拳。3）记录患者术中出现的不良反应情况（局麻药中毒、霍纳综合征、脊髓麻痹、呼吸困难、气胸）。各神经支配区域如在30min后仍有痛觉则认为该神经阻滞失败，在腋部用超声定位该区域支配神经，追加局麻药15mL，并做好记录，采用SPSS19.0统计学软件进行上述数据分析。

2 结果

两组穿刺时间差异没有统计学意义（P>0.05），B组1次、2次穿刺成功率与A组相比显著提高，B组误入血管与腋路追加局麻药人数与A相比组显著减少，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

两组患者桡神经和正中神经感觉和运动阻滞效果均较完善，且差异没有统计学意义，P >0.05；B组患者尺神经感觉和运动阻滞效果显著好于A组患者，且差异有统计学意义，P<0.05，见表3、表4。

两组患者各有一例发生局麻药中毒，予以咪达唑仑镇静及面罩加压给氧后恢复正常，霍纳综合征、呼吸困难等其他不良反应均未发生，两组不良反应发生率差异没有统计学意义，P >0.05。

3 讨论

臂丛神经阻滞麻醉效果的优劣主要取决于局麻药的注射部位是否准确，传统的臂丛神经阻滞为一种盲探操作，要求操作者具有较好的解剖定位基础，局麻药的注射部位主要依赖于麻醉医师的临床经验，并没有客观的判断指标[5-7]。

随着可视化B超技术运用，臂丛神经阻滞的精确性、安全性和有效性得到广泛的提高[8-9]。本研究中B超引导组与传统盲探组神经阻滞穿刺时间的差异并没有统计学意义（P>0.05），但B超组1次、2次穿刺成功率显著高于传统盲探组，与此同时B超组神经质阻滞穿刺针误入血管的患者以及需要腋路追加局麻药的患者显著少于传统盲探组，由此可见B超引导下肌间沟臂丛神经阻滞在准确性及安全性上与传统盲探穿刺法相比具有显著优势。大量实践和研究都证实超声可视化操作能够明确地显示出肌间沟的解剖构成，包括前斜角肌、中斜肌及周围血管横断面，可准确找到臂丛神经根及其各个分支的位置，能在有效定位臂丛神经的同时避免穿刺针误入血管[10-12]。本研究中两组患者桡神经和正中神经感觉和运动阻滞效果均较完善，而B超组患者尺神经感觉和运动阻滞效果显著优于传统盲探组，且差异有统计学意义。有研究表明传统盲探肌间沟臂丛神经阻滞有15%左右的概率会出现尺神经阻滞不全，这与尺神经靠颈部内下侧走行的解剖位置密切相关，而本研究中尺神经感觉与运动阻滞不全的概率分别为9.4%和3.2%，均显著低于15%，这表明B超引导下肌间沟臂丛神经阻滞与传统盲探穿刺相比能更准确地定位到尺神经，能够为尺侧手外科手术的麻醉提供了更好的保障[13-15]。两组患者不良反应发生率并无统计学差异，表明B超引导下臂丛神经阻滞与传统臂丛神经阻滞相比并不会增加不良反应的发生率[16]。

綜上所述，超声引导下臂丛神经阻滞用于手外科手术与传统盲探臂丛神经阻滞相比具有穿刺成功率高、误入血管少、尺神经阻滞更完善的优点，值得临床推广。

参 考 文 献

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