管状胃重建上消化道对改善食管癌切除术后并发症作用

任高飞+胡晓俭+孟凡东+周德存

[摘 要] 目的：分析管状胃重建上消化道对改善食管癌切除术后并发症的作用，探讨其临床应用价值。方法：2013年—2015年收治的39例管状胃消化道重建食管癌患者为A组，自2010年—2013年行全胃重建39例患者为对照组（NC组），比较两组患者术后恢复情况、并发症发生情况及术后1年内生存质量变化，探讨管状胃重建上消化道的临床价值。结果：两组患者术后FVC均较术前降低，NC组降低更为明显，差异有统计学意义（P<0.05），A组日均胃肠减压量、术后住院时间低于NC组，差异有统计学意义（P<0.05）。A组术后并发症发生率为15.38%，低于NC组的46.15%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后1个月生活质量評分均较低，组间比较差异无统计学意义（P>0.05），术后1个月～术后12个月，两组患者生活质量评分逐渐升高，A组生活质量总分及食欲减退、进食疼痛评分升高均更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：管状胃重建上消化道能够降低食管癌切除术后并发症发生风险，促进患者早期恢复与生活质量的改善，具有良好的临床价值。

[关键词] 管状胃；上消化道重建；食管癌；并发症

中图分类号：R655文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）03-016-03

DOI：10.11876/mimt201703008

传统食管癌切除后以全胃代食管重建上消化道，其造成的食管-贲门-胃原有解剖结构破坏可导致吻合口瘘、反酸、肺功能下降等并发症发生风险上升[1]。既往有学者采取结肠、空肠代食管方案，使术后并发症发生率明显降低，但该类手术操作难度大、技术要求高且创伤明显[2]。近年来，有学者在全胃重建的基础上提出管状胃重建观点，以缩小胸腔内胃体积，减少术后心肺功能所受影响[3]。为探究该方案对食管癌切除术后并发症的预防作用，本研究选取78例患者进行了对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

2013年2月—2015年2月收治的39例管状胃消化道重建食管癌患者为A组，自2010年—2013年行全胃重建患者中选取临床资料完整，有随访记录39例为对照组（NC组），排除合并其他类型恶性肿瘤或术前肺功能较差者[4]。所有患者均经胃镜活检确诊食管癌并接受三切口食管癌切除术，区域淋巴结清扫[5]。A组行管状胃重建，保留胃网膜右动静脉，游离胃部，自幽门上方3.0～4.0 cm起至胃底，沿胃小弯、胃大弯平行切开制成顺行窄管状胃（内径3.0～4.0 cm），经食管床将管状胃提至胸腔，与食管近端端侧吻合并使用纵膈胸膜进行固定[6]。NC组行全胃重建，保留胃网膜右动静脉，游离胃部，将其直接提至胸腔并实施端侧吻合。两组患者术后均留置胃肠减压管，肛门排气且进食无不适可拔除，术后禁食7 d并接受营养支持等相关处理。

除围术期指标外，对比食欲减退、进食疼痛得分，观察患者消化道功能变化情况。术后1年生存质量评价参照国内肿瘤患者生活质量评定草案、欧洲癌症研究与治疗组织（EORT）癌症患者生命质量测定量表（QLQ-C30）及食管癌专用量表（QLQ-OES24）[7]，包括日常生活、社会影响、情感活动、一般状况、治疗相关症状5个方面共25个项目，各项目评分1～4分，总分100分，评分越高则生活质量越佳。

临床数据以SPSS18.0进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、性别、肿瘤部位、TNM分期、吻合方式比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.1 术后恢复情况

两组患者术后FVC均较术前降低，NC组降低更为明显，差异有统计学意义（P<0.05），A组日均胃肠减压量、术后住院时间低于NC组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 术后并发症及生活质量变化

A组术后并发症发生率为15.38%，低于NC组的46.15%，差异有统计学意义（P<0.05）。A组反流性食管炎、肺部并发症、胸胃瘘均为1例，心律失常2例。NC组反流性食管炎6例、心律失常5例、胸胃瘘3例、吻合口瘘2例、肺部并发症1例。

两组患者术后1个月生活质量评分均较低，组间比较差异无统计学意义（P>0.05），术后1个月～术后12个月，两组患者生活质量评分逐渐升高，A组生活质量总分及食欲减退、进食疼痛评分升高均更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

食管切除影响了上消化道原有解剖结构，需实施上消化道重建以保证患者消化功能[8]。健康胃是食管重建的常用替代器官，其取材方便、血供丰富且长度可满足上提至颈部需求，仅作单一吻合口即可完成重建，较结肠、空肠代食管具有明显优势，但其弊端同样明显：胃留置于胸膜腔内对心、肺系统造成的明显压迫可大大增加术后并发症发生风险，影响患者生活质量[9]。

既往研究发现，食管癌切除术后患者5年生存率仅为20%～30%，其中术后并发症是影响患者近远期生存质量的重要独立危险因素[10]，Zhang等[11]发现，术后吻合口瘘的发生可使患者死亡率升至50%以上。较全胃重建而言，管状胃制作时将胃小弯切除，并将胃制成管状，大大缩小了胸胃体积，为食管床的放置创造了便利条件；同时，胃小弯的切除伴随着胃壁细胞数量的减少，可在降低胸腔占据空间的基础上进一步减少胃酸分泌，从而降低术后胃食管反流等并发症发生风险[12-13]。此外，管状胃亦具有丰富的血运与充足的长度，且形态结构更符合正常食管的解剖要求，故重建后可将胸胃张力控制在较低水平，减小术后胃排空不良、心肺受压风险[14]。本研究结果示，与传统全胃重建相比，管状胃重建使患者术后并发症发生率明显降低。

在术后恢复情况的观察中，可以发现，两组患者术后FVC均较术前降低，NC组降低更为明显，说明管状胃重建可通过限制胸胃扩张保证术后良好的肺复张效果，对减轻肺部并发症、促进术后咳痰及肺功能恢复均具有积极意

義[15-16]。A组日均胃肠减压量稍低于NC组，考虑与胃小弯切除所致胃液分泌量减少有关，而Nakano等[17]指出，胃肠减压不畅可能造成吻合口直接承受压力，导致吻合口张力过大并出现吻合口瘘，但本研究A组无一例出现该类并发症，说明管状胃重建所致日均胃肠减压量的轻微降低不会造成并发症发生风险的增加。

本研究细化了管状胃重建对患者生活质量的影响，A组患者术后6个月、12个月生活质量尤其是食欲减退、进食疼痛得到了明显改善，从另一侧面显现出该方案良好的优越性。患者术后1个月生活质量评分均偏低，与患者术后短期内恢复速度有限有关[18]。

综上所述，传统全胃重建上消化道具有较高的术后并发症发生风险，而管状胃能够在保证重建效果的基础上减小胸胃压迫、弥补上述缺陷，从而降低术后并发症发生率，因此，对于符合管状胃重建指证的食管癌患者，建议首选该术式。

参 考 文 献

[1] Matsuda S， Tsubosa Y， Niihara M， et al. Distribution of Lymph Node Metastasis and Clinical Validity of Gastric Tube Reconstruction in Lower Thoracic Esophageal Squamous Cell Carcinoma with Gastric Invasion[J]. Ann Surg Oncol， 2015， 22（2）： 617-623.

[2] 周天骏， 敖翔， 李钰泉， 等. 管状胃在食管癌根治术中的应用及意义[J]. 中华实验外科杂志， 2013， 30（5）： 1057-1059.

[3] Maruyama K， Shimada K， Abe M， et al. Advantages of a latissimus dorsi muscle flap to close a gastric tube-to-tracheal fistula and prevent tracheobronchial complications after salvage surgery for esophageal cancer： report of three cases[J]. Esophagus， 2016， 13（2）： 220-228.

[4] YAGI Y， II T， TANAKA S， et al. Resection of distal gastric tube cancer with sentinel node biopsy： a case report and review of the literature[J]. World J Surg Oncol， 2015， 13（1）： 1.

[5] 赵腾. 全腔镜与开放三切口食管癌切除术的对比研究[D].石家庄：河北医科大学， 2016.

[6] Shewale J B， Correa A M， Baker C M， et al. Impact of a fast-track esophagectomy protocol on esophageal cancer patient outcomes and hospital charges[J]. Ann Surg， 2015， 261（6）： 1114.

[7] Ellrichmann M， Sergeev P， Bethge J， et al. Prospective evaluation of malignant cell seeding after percutaneous endoscopic gastrostomy in patients with oropharyngeal/esophageal cancers[J]. Endoscopy， 2013， 45（07）： 526-531.

[8] 张才云， 郑宏良， 陈世彩，等. 下咽颈段食管癌切除后咽胃吻合一期重建的疗效分析[C]//全军耳鼻咽喉头颈外科学术大会. 2011.

[9] Huang J， Kumar S， Abbassi-Ghadi N， et al. Selected ion flow tube mass spectrometry analysis of volatile metabolites in urine headspace for the profiling of gastro-esophageal cancer[J]. Anal Chem， 2013， 85（6）： 3409-3416.

[10] Pultrum B B， Honing J， Smit J K， et al. A Critical Appraisal of Circumferential Resection Margins in Esophageal Carcinoma[J]. An Sur Onc， 2010， 17（3）：812-820.

[11] Zhang R， Wang P， Zhang X， et al. Gastric tube reconstruction prevents postoperative recurrence and metastasis of esophageal cancer[J]. Oncol Lett， 2016， 11（4）： 2507-2509.

[12] Tessier W， Piessen G， Briez N， et al. Percutaneous radiological gastrostomy in esophageal cancer patients： a feasible and safe access for nutritional support during multimodal therapy[J]. Surg Endosc， 2013， 27（2）： 633-641.

[13] Martin R C G， Cannon R M， Brown R E， et al. Evaluation of quality of life following placement of self-expanding plastic stents as a bridge to surgery in patients receiving neoadjuvant therapy for esophageal cancer[J]. Oncologist， 2014， 19（3）： 259-265.

[14] Mariette C， Castel B， Balon J M， et al. Extent of oesophageal resection for adenocarcinoma of the oesophagogastric junction[J]. Eur J Surg Oncol， 2003， 29（7）：588-593.

[15] Ikeda N， Akutsu Y， Shuto K， et al. Tracheal compression by the gastric tube in esophageal cancer with ankylosing spondylitis and an analysis of the mediastinal condition in 84 cases of esophagectomy： report a case[J]. Surg Today， 2013， 43（9）： 1071-1074.

[16] Lee P C， Port J L， Paul S， et al. Predictors of long-term survival after resection of esophageal carcinoma with nonregional nodal metastases.[J]. Ann Thorac Surg， 2009， 88（1）：186-193.

[17] Nakano T， Sakurai T， Maruyama S， et al. Indocyanine green fluorescence and three-dimensional imaging of right gastroepiploic artery in gastric tube cancer[J]. World J Gastroenterol， 2015， 21（1）： 369-372.

[18] Kumagai Y， Ishiguro T， Haga N， et al. Hemodynamics of the reconstructed gastric tube during esophagectomy： assessment of outcomes with indocyanine green fluorescence[J]. World J Surg， 2014， 38（1）： 138-143.