血栓弹力图在心脏瓣膜置换术后抗凝治疗护理中的应用

黄梅梅,康 芸,刘 莉,董 芹

(江苏省徐州市中心医院 心脏外科,江苏 徐州,221006)



血栓弹力图在心脏瓣膜置换术后抗凝治疗护理中的应用

黄梅梅,康 芸,刘 莉,董 芹

(江苏省徐州市中心医院 心脏外科,江苏 徐州,221006)

目的 研究血栓弹力图(TEG)在心脏瓣膜置换术后抗凝治疗护理中的应用价值。方法 选取本院2014年7月—2016年7月实施心脏瓣膜置换术患者78例，随机分为观察组与对照组，每组39例，给予对照组患者术后常规抗凝治疗护理，观察组患者在对照组治疗基础上应用TEG，比较2组患者手术前后血红蛋白(HGB)、红细胞压积(HCT)、血小板计数(PLT)等血常规指标以及凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FBG)、D-二聚体(D-D)等凝血指标水平，比较2组术后抗凝治疗护理中血栓、出血发生率。结果 2组患者手术即刻、术后3 d的HGB、HCT、PLT水平较术前均显著降低(P<0.05); 术后3 d以及术后7 d观察组HGB、HCT、PLT水平较对照组显著较高(P<0.05); 2组患者手术即刻、术后3 d PT、APTT、FBG、D-D水平较术前显著较高(P<0.05); 观察组术后3 d、术后7 d的PT、APTT、FBG、D-D水平较对照组显著较低(P<0.05); 观察组患者术后抗凝护理过程中血栓发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论 心脏瓣膜置换术后抗凝治疗护理中，应用TEG能帮助临床有效判断抗凝药物使用的有效性和安全性。

血栓弹力图; 心脏瓣膜置换术; 抗凝; 护理

心脏瓣膜置换术即采用由合成材料或生物组织材料制作合成的人工机械/生物瓣膜替换术，具有良好的血流动力学特征，是临床用于治疗各种瓣膜性心脏病的主要手段，能显著改善患者的心功能，提高术后生活质量[1-2]。心脏瓣膜置换术过程中受手术创伤、凝血因子消耗、药物的应用等因素影响，患者的凝血功能会出现紊乱，存在血栓栓塞发生危险，因此术后抗凝治疗具有重要的临床意义[3-4]。血栓弹力图(TEG)能反映血液凝固动态变化，能对患者围术期凝血功能实施实时监控，对抗凝治疗有指导意义[5-6]。TEG已在多个欧洲国家的心脏外科手术中得到广泛的应用。本研究选取本院78例实施心脏瓣膜置换术患者，分别在术后抗凝治疗中给予TEG监测和不使用TEG监测，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年7月—2016年7月实施心脏瓣膜置换术患者78例，按照入院顺序编号，并采取随机数表法将患者分为观察组与对照组，每组39例。观察组男21例，女18例，年龄39～67岁，平均年龄(53.14±12.58)岁; 病程7～16年，平均病程(11.54±4.03)年;心功能分级Ⅱ级14例,Ⅲ级19例,Ⅳ级6例; 其中行二尖瓣置换手术23例，主动脉瓣置换术11例，双板置换术5例。对照组男23例，女16例，年龄38～68岁，平均年龄(52.95±13.17)岁; 病程6.5～16年，平均病程(11.29±4.42)年; 心功能分级Ⅱ级13例,Ⅲ级21例,Ⅳ级5例; 其中行二尖瓣置换手术25例，主动脉瓣置换术10例，双板置换术4例。纳入标准:① 所有患者均接受机械瓣膜置换手术; ② 患者思维正常，语言表达能力正常; ③ 生活能够自理。排除标准:① 合并有严重精神方面疾病，无法进行正常沟通者; ② 已知存在先天性凝血功能障碍者; ③ 手术前6个月内曾服用过抗凝药物者; ④ 合并有严重躯体功能障碍者。2组患者在年龄、性别、病程、心功能分级、手术方式等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。经本院伦理委员会批准审核，患者对本次研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组在手术后24～72 h,确认患者能开始进食后给予华法林(国药准字H20084641,生产单位：上海信谊药厂有限公司)治疗，首次口服华法林用量为5 mg,以此剂量连续服用3 d后根据患者血液实验室指标水平进行药物剂量调整。对于不能术后口服药物者可于术后第2天给予静脉注射肝素钠(国药准字H32020612,生产单位：江苏万邦生化医药股份有限公司)，注射剂量为0.5 mg/kg,每6 h注射1次[7-8]。

观察组选用美国Haemoscope血栓弹力图仪，准备试剂二磷酸腺苷(国药准字H23020655,生产单位：齐齐哈尔第二制药有限公司)、花生四烯酸(国药准字H14023950,生产单位：广东怡翔制药有限公司)，准备药品阿司匹林(国药准字H35021442,生产单位：福建紫华药业有限公司)、氯吡格雷(英文名称:Clopidogrel Hydrogen Sulphate Tablets,注册证号：国药准字J20130007),用含有32 g/L的0.4 mL枸橘酸钠抗凝的真空采血管和肝素钠真空采血管分别于清晨空腹状态下采集患者血液2.7 mL和3 mL,对血小板抑制率进行测定，向仪器的第一通道内加入浓度为3.8%的氯化钠和枸橼酸钠血氧20 μL,向通道2、3、4加入激活物和肝素化管血样，应用不同诱导剂测定血小板的抑制情况[9-11]。

1.3 观察指标

① 比较2组患者手术前后血红蛋白(HGB)、红细胞压积(HCT)、血小板计数(PLT)等血常规指标水平变化情况。② 比较2组患者手术前后凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FBG)、D-二聚体(D-D)等凝血指标水平变化情况。③ 比较2组患者术后抗凝过程中血栓或出血发生率。

1.4 统计学方法

选用统计学软件SPSS19.0对研究数据进行分析和处理，计数资料采取率(%)表示，计量资料均数±标准差表示，组间对比进行χ2检验和t值检验，以P<0.05为差异有统计学意义

2 结 果

2.1 2组患者术后血常规指标水平比较

两组患者手术即刻、术后3 d的HGB、HCT、PLT水平较术前均显著降低(P<0.05)。术后7 d时，HGB、HCT、PLT水平均显著回升，较术后3 d显著升高(P<0.05)。术后3 d及术后7 d，观察组HGB、HCT、PLT水平较对照组显著升高(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术后血常规指标水平比较

与术前比较,*P<0.05; 与术后3 d比较,#P<0.05; 与观察组比较,△P<0.05。

2.2 2组患者术后各项凝血功能指标水平比较

2组患者手术即刻、术后3 d的PT、APTT、FBG、D-D水平较术前显著升高(P<0.05); 术后7 d患者各项凝血指标水平回落，较术后3 d显著降低(P<0.05); 观察组术后3、7 d的PT、APTT、FBG、D-D水平较对照组显著降低(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后各项凝血功能指标水平比较

与术前比较,*P<0.05; 与术后3 d比较,#P<0.05; 与观察组比较,△P<0.05。

2.3 2组患者术后抗凝过程中血栓或出血发生率比较

观察组患者术后抗凝护理过程中血栓发生率为5.13%,显著低于对照组的23.08%(P<0.05); 观察组无出血病例，对照组2例出血，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

心脏瓣膜置换术是治疗瓣膜性心脏病临床最常用的手段之一，能有效改善患者心脏瓣膜狭窄的问题，血栓栓塞是心脏瓣膜置换术后最常见的并发症之一，是影响手术疗效、患者预后的重要因素[12-13]。手术中置换了人造心脏瓣膜，由于瓣膜表面无内皮细胞覆盖，凝血系统容易被激活导致血栓的形成，一旦血栓发生脱落则可能导致脑血管栓塞、下肢动脉栓塞等，威胁患者生命，因此心脏瓣膜置换术后进行抗凝治疗是非常关键的[14-15]。而与抗凝有关的出血副作用同样是威胁心脏瓣膜置换术后患者生命安全的并发症之一，据有关报道[16]称，抗凝治疗中出血率为1.0%～5.0%,其中致命性大出血概率为0.5%～1.1%。导致出血的原因是抗凝强度过大，轻度出血表现为皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻腔出血等，重度出血表现为颅内出血、消化道大出血，也是造成患者死亡的主要原因，因此在心脏瓣膜置换手术后的抗凝治疗中进行凝血功能的监测与维护有着重要的意义[17-18]。TEG是一种能对凝血、血小板聚集、纤溶等指标进行全程动态监测的监测仪，在肝脏移植、心脏搭桥等手术中已广泛应用[19-20]。

常规凝血治疗通过凝血实验了解患者的凝血状态，而不能反映凝血全貌，不能准确反映出凝血异常，通常可能导致治疗延误，影响患者预后，TEG能全面的反映患者血液状态整体情况，能为临床治疗提供可靠的指导[21-23]。作者对2组行心脏瓣膜置换术患者给予抗凝治疗，其中一组患者在抗凝治疗过程中给予TEG监测,2组患者在手术后HGB、HCT、PLT水平呈下降趋势，术后第7天血常规指标逐渐恢复至正常水平，观察组HGB、HCT、PLT水平较对照组显著较高; 手术后PT、APTT、FBG、D-D水平较术前显著较高，血液呈高凝状态，术后第7天凝血指标逐渐恢复正常，观察组PT、APTT、FBG、D-D水平较对照组显著较低[24-27]。在TEG的动态监测下，医生能根据监测结果更客观准确的给予患者抗凝治疗，及时调整药量，避免盲目抗凝强度过大或不足，避免了依据经验给药的不确定性，观察组患者抗凝治疗中血栓发生率较对照组显著较高，无出血病例，预后良好[28-31]。

[1] 章岳峰,赵琦峰,胡超,等.老年心脏瓣膜置换术患者的临床分析[J].中华老年医学杂志,2013,32(1):22-24.

[2] 齐弘炜,吴明营,崔华楠,等.60岁以上患者心脏瓣膜置换术98例临床分析[J].北京医学,2013,35(7):509-511.

[3] 潘全华.心脏瓣膜置换术后早期死亡的相关影响因素分析[J].医学临床研究,2016,33(8):1624-1626.

[4] 张登沈,梁贵友,刘达兴,等.心脏瓣膜置换术后早期死亡原因及相关因素分析[J].临床心血管病杂志,2015,31(8):874-878.

[5] 孟祥红,李钢.尿毒症期肾移植受者术前血栓弹力图检测结果分析[J].解放军医药杂志,2015,27(7):14-16.

[6] 周闯,向华,孙林,等.血栓弹力图在下肢深静脉血栓与肺栓塞的应用价值[J]医学临床研究,2016,33(2):295-297.

[7] 许海雁,张一明.60岁以上心脏瓣膜置换同期射频消融术患者的围术期护理[J].实用临床医药杂志,2015,19(10):20-23.

[8] 周爱芳.心脏瓣膜置换术后ICU监护的临床护理[J].实用临床医药杂志,2016,20(2):157-158.

[9] 梁江水,殷桂林.人工心脏瓣膜置换术后抗凝研究进展[J].华南国防医学杂志,2013,32(3):208-210.

[10] 吴晓燕,陆艳,宋国蓉.储存式自体血回输在心脏瓣膜置换术中的应用研究[J].中华全科医学,2014,12(1):53-54.

[11] 周翔,施震,黎笔熙,等.血栓弹力图在心脏瓣膜置换术患者围手术期的应用[J].华南国防医学杂志,2015,34(12):924-927.

[12] 李锐雄,朱天翔,蔡慕妍,等.心脏机械瓣膜置换术后抗凝强度与心肌病理改变的关系[J].广州医学院学报,2013,41(3):18-20.

[13] 刘萍,赵培,陈明星.机械瓣膜置换术后的个体化抗凝策略[J].现代中西医结合杂志,2013,22(28):3162-3163.

[14] 顾永丽,于锋,葛卫红,等.低分子肝素在心脏瓣膜置换术后的应用进展[J].实用药物与临床,2013,16(11):1066-1069.

[15] 朱丽,陈莹莹,罗亮春,等.心脏瓣膜置换术后患者抗凝治疗的个案管理[J].护理学杂志,2015,30(16):27-29.

[16] Hylek G O,Chang Y.Effect of the intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation[J].N Engl J Med,2003,234:1019-24.

[17] 左建娇.血液透析患者应用低分子肝素导致肺出血原因分析[J].解放军医药杂志,2015,27(6):76-77.

[18] 魏宇.中国人心脏机械瓣膜置换术后低强度抗凝治疗的临床研究[D].北京协和医学院,2012.

[19] 柯宗明.TEG联合D-D评估骨科术后深静脉血栓的应用价值[J].西南国防医药,2016,26(3):270-272.

[20] 杨海娜.血栓弹力图(TEG)在冠状动脉介入治疗患者抗血小板治疗监测中的应用[D].天津医科大学,2011.

[21] 高晓云,贾军会,王新华,等.血栓弹力图对肝素抗凝患者血液成分输注指导初探[J].北京医学,2014,36(11):961-963.

[22] 孙俊波,卞茂红.血栓弹力图指导心脏瓣膜置换术后输血的应用价值[J].临床检验杂志,2016,34(3):190-192.

[23] 胡容,李涓,孔富娇,等.心脏手术术后血栓弹力图与凝血试验的关系及应用[J].中国现代医学杂志,2016,26(14):72-76.

[24] 陈玲娣,梅玲,吴娟,等.临床护理路径在心脏瓣膜置换术中的应用[J].实用临床医药杂志,2014,18(6):7-9.

[25] 宋建祥,张亚军,吴纪祥,等.成人心脏瓣膜置换术后低心排的危险因素分析[J].实用临床医药杂志,2015,19(23):195-196.

[26] 黑巧红,常艳.右美托咪啶持续输注对心脏手术患者麻醉效果和血流动力学的影响[J].实用临床医药杂志,2016,20(5):14-17.

[27] 孙煦,王东进.改良超滤与常规超滤用于重症心脏瓣膜病患者瓣膜置换术的效果评价[J].海南医学院学报,2014,20(2):216-219.

[28] 沈裕厚,谢振斌,岳爱民,等.血栓弹力图在胃癌患者围手术期监测中的意义[J].中国肿瘤临床,2016,43(5):199-203.

[29] 武红霞,张侠.血栓弹力图在凝血系统中的临床应用[J].微循环学杂志,2015,25(3):76-78.

[30] 李俊红,艾克拜尔,木拉提,等.心脏瓣膜置换术后呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].临床肺科杂志,2013,18(11):2037-2038.

[31] 邢杰,谢霆.心脏瓣膜置换术治疗大左心室心脏瓣膜病的临床疗效及其影响因素[J].实用临床医药杂志,2016,20(5):1-3.

Application of thrombelastogram in nursing and anticoagulant therapy for patients with heart valve replacement

HUANG Meimei,KANG Yun,LIU Li,DONG Qin

(DepartmentofCardiacSurgery,XuzhouCentralHospital,Xuzhou,Jiangsu,221009)

Objective To explore the application value of thrombelastogram (TEG) in nursing and anticoagulant therapy for patients with heart valve replacement.Methods A total of 78 patients underwent heart valve replacement were randomly divided into the observation group and the control group,39 cases in each group.Patients in the control group were given routine nursing and anticoagulant therapy,while TEG was additionally used in the observation group.The levels of blood routine indexes [hemoglobin (HGB),hematocrit (HCT),platelet count (PLT)] and coagulation indexes [prothrombin time (PT),activated partial thromboplastin time (APTT),fibrinogen (FBG),D- dimer (D-D) ] before and after operation,the incidence rates of thrombosis and bleeding during nursing were compared between the two groups.Results Immediately and 3 d after operation,the levels of HGB,HCT and PLT were significantly lower than those before operation in both groups (P<0.05).3 d and 7 d after operation,the above levels inthe observation group were significantly higher than those in the control group (P<0.05).Immediately and 3 d after operation,the levels of PT,APTT,FBG and D-D were significantly higher than those before operation in both groups (P<0.05).3 d and 7 d after operation,the above levels in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05).The incidence rate of thrombosis in the observation group was significantly lower than that in the control group (P<0.05).Conclusion The application of TEG in nursing and anticoagulant therapy for patients with heart valve replacement is helpful for judging effectiveness and safety of anticoagulant drugs.

thrombelastogram; heart valve replacement; anticoagulation; nursing

2016-12-20

江苏省自然科学基金项目(BK2007240)

康芸

R 473.6

A

1672-2353(2017)12-049-04

10.7619/jcmp.201712015