十指离断再植成功1例

卜新春，张东星，陈根阳，卜令健，李辉，李晓康，张伟，焦其诚，谭斌

（合肥市经开外科医院 手足显微外科，安徽 合肥 230000）

十指离断再植，由于离断指体多，断面通常又不整齐，手术时间长，难度大，需要在最短的时间内重建十指的骨支架，精细修复断离的血管神经肌腱和皮肤。现将我院双手十指离断并再植成功，通过康复并恢复部分功能的病例报道如下。

1 病例资料

图1 术前

图2 术前X线片

图3 术中

图4 术后3个月，5个月

患者 男，49岁，因机器切割伤致双手十指完全离断2 h入院。查体：一般情况好，生命体征平稳。手部专科情况：右手拇指自远节指骨基底部斜行完全离断合并关节面骨折；左手拇指自近节指骨中段完全离断；双手示指、中指及右手环指均自近节指骨中段完全离断；左手环指自近指间关节平面完全离断，近节指骨头粉碎性骨折；双手小指自中节指骨头平面完全离断。远近断端面较整齐，远端指体完整，创面污染程度轻。考虑患指多、手术时间长，即选择全身麻醉下进行再植手术。由于创面相对较为整齐，污染不重，手术分两组四人同时进行。远近端分别简单清创后，即采用再植流程同步修复各种组织结构。采用克氏针固定指骨，其中左手环指近指间关节粉碎性骨折，关节破坏，行关节融合于功能位，余指关节均给予保留。改良Kessler法修复双手拇长屈肌腱、2-5指指屈深肌腱、各指指伸肌腱。按照拇-示-中-环-小指顺序依次吻合血管，其中左手吻合指动脉10条，每指背侧均吻合3条静脉，（加上各指吻合静脉情况），指神经10条。右手首先吻合指动脉10条，每指吻合4条静脉（掌侧1条，背侧3条），指神经10条，通血后手指立即恢复血运。手术历时10.67 h。最长缺血时间8.17 h。术中未予输血，补液2 500 mL。术后常规抗感染、抗痉挛及抗凝治疗，未出现血管危象。术后14 d拆线，6周拔出克氏针，开始功能康复训练。现术后5个月随访，双手十指两点辨别觉10～12 mm，双手各指关节活动度按照TAM功能评定标准评定，双手拇指均达到优，其余手指均为良。

2 讨论

2.1 抢救生命为再植手术创造条件

创伤救治的原则首先是挽救生命，保护重要脏器功能，保证有效的组织灌注，更是实施小血管吻合术后通畅的先决条件之一。我们认为，一旦发生血容量不足，有效循环血量下降全身血液重新分配，必将导致周围血管痉挛，若不及时纠正，即使进行断指再植手术，也极易诱发再植术后的血管危象，不能保证断指的成活。确保患者生命体征维持平稳是再植手术的条件，这点至为重要[1]。

2.2 手术要点

十指离断修复组织较多，需要技术力量合理搭配，应分两组同时进行。本例手术虽然断指较多，但伤口污染较轻，断面相对整齐，两组分别行远近断端骨质、肌腱及皮肤清创后，即按照再植流程骨折断端对接固定、肌腱接合后在显微镜下边清创边找到血管进行吻合。左手组先吻合背侧所有静脉再统一吻合掌侧动脉、神经；右手组先从吻接掌侧所有动脉、神经开始，后吻合背侧静脉。两组人员同时开展手术，减少了很多中间环节，最大程度缩短了时间，尽可能减少再植指缺血时间。根据医生技术水平统筹安排，合理搭配分组，对提高再植成功率，缩短手术时间具有重要作用。

2.3 麻醉与再植方法

因本例患者是双手十指离断，实行双侧臂丛神经阻滞麻醉有几个弊端：⑴臂丛神经阻滞麻醉作用时间有限，中间追加用药影响手术；⑵双侧麻醉容易导致麻药过量中毒反应；⑶容易出现止血带反应，如有一侧麻醉效果不好，会同时影响两侧手术。本例麻醉开始即采用全身麻醉，麻醉效果好，减少了患者痛苦，方便手术顺利进行，故建议有条件的话对于多指离断者尽量采取全身麻醉

2.4 术后药物治疗方法

抗痉挛治疗采用微量泵持续泵入罂粟碱，不仅使抗痉挛作用更加持续有效，而且给药途径患者更易接受，很好避免了术后血管危象的发生。因十指离断涉及范围广，伤口多，术后镇痛治疗必不可少，本例患者术前即开始口服塞来昔布胶囊，术后给予维持量，通过以上措施可使患者顺利度过危险期。

功能康复自手术后第7天开始，限制抬臂高度，进行患肢近端的按摩，尽早促进静脉淋巴回流，缩短水肿时间，并配合红外线理疗加速渗液吸收；术后14 d，按“运动处方训练法”进行训练，其内容包括：⑴每个动作的力度；⑵每个动作的持续时间；⑶每组运动的次数；⑷每个训练的组数。用这四个维度来控制运动量，使训练达到可控的量化。患者得到医生开出的“运动处方”易学好记，配合治疗有了方向，增强了康复的信心。由于训练有了量化基础，医生能与患者顺畅交流，增进了医患的理解，提高了患者对医生的信任度。“运动处方训练法”为术后训练提供了五个标准化的运动处方，医生可依据患者的具体情况做适当调整，每天给患者开出运动处方。在3个月时，患者的双手十指掌指及指间关节均有一定范围的主动活动，5个月生活基本已能自理，得益于“运动处方训练法”[2]。

[1]谢伟勇，张兴世，陈西政，等.双手十指离断再植术成功1例及文献分析[J].中华显微外科杂志，2014，37（5）：504-506.

[2]夏霆，李进，黄卫东，等.十指离断再植成功1例[J].中华显微外科杂志，2008，3（5）:343.