自制钩刀微创治疗与开放式手术治疗手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的疗效比较

陈荣国，曾怿

（1.南京中医药大学第三附属医院 南京市中医院 骨科，江苏 南京210001；2.南京市六合区人民医院 骨三科，江苏 南京 211500）

手指屈肌腱腱鞘分为纤维层和滑膜层。外层为纤维层，是深筋膜增厚所形成，对肌腱起滑车、约束作用。滑膜层位于内层，腱鞘为双层管型结构。两层之间含有少量滑液，起润滑和营养肌腱的作用，整个滑液鞘内层包绕于肌腱表面，外层则紧贴腱纤维鞘内面，由此构成密闭、潜在的间隙—滑膜腔[1]。手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的病因，是由机械、寒冷刺激等外界因素引发A1滑车出血、水肿、渗出，进而出现纤维结缔组织增生、肥厚、粘连等病理变化，从而使腱鞘鞘管狭窄，对肌腱形成卡压，导致疼痛，并阻碍肌腱滑动。本病可发生在各个年龄段，多好发于妇女及手工劳动者。临床根据腱鞘炎的病变程度，参照Quinnell分级法分为0-4级[2]，并依据病情选择合适的治疗方式。其主要包括药物、理疗、封闭、针灸、推拿、针刀、手术等。本研究通过对比自制钩刀微创治疗与开放式手术治疗手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎，旨在分析自制钩刀微创治疗的临床效果及优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我科2013年3月-2015年1月门诊诊治的167例（167指）手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎患者，依据Quinnell分级均为3，4级。根据患者意愿分为微创组93例（93指）和开放手术组74例（74指）。微创组：男20例（20指），女 73例（73指）；年龄 23～65岁（平均52.6岁）；病程为6～25个月（平均12.8个月）；按发病部位拇指63指，示指15指，中指9指，环指4指，小指2指。开放手术组：男16例（16指），女 58例（58指）；年龄 22～68岁（平均 53.4岁）；病程为5～23个月（平均11.5个月）；按发病部位拇指48指，示指12指，中指7指，环指5指，小指2指。以上各项指标两组间比较均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 手术方法

微创组：采用自制钩刀（图1）进行微创手术治疗，所有患者的手术均在门诊手术室完成。患者取平卧位，患肢伸直、外展于手术台；术前行进刀点的定位：根据患指屈肌腱鞘的走行于掌指关节掌横纹处扪及压痛结节，嘱患者反复做患指屈伸活动，可清楚触及该结节的滑动，标记该结节的近端边界，以记号笔作一短横线，即为A1滑车近端，以记号笔标记患指掌侧中轴线，两线交点即为手术进刀点（图2）；手术区域常规消毒、铺单，1%利多卡因局部浸润麻醉满意后，以尖刀片于进刀点进行破皮，置入自制钩刀，钩刀经过皮下组织时无明显抵触感，当钩刀刀刃出现明显抵触感时，说明抵达腱鞘层面，控制钩刀刀刃轻轻向远端推移，由下向上挑勾探查。此时注意动作轻柔，避免损伤屈肌腱，当刀刃向上挑勾时产生明显阻力，说明刀刃成功置入A1滑车近端与屈肌腱之间间隙。嘱患者将患指伸直，沿A1滑车纵轴向远端进行挑勾、切割，注意控制钩刀刀刃方向，刀刃应始终处于患指中轴线，垂直于A1滑车冠状面，避免刀刃向侧方偏移，造成指固有神经、血管损伤。切割时由近及远，由下向上挑勾，切割过程中可闻及腱鞘被切割时发出的声响，操作时需仔细，当刀刃处抵抗感消失即停止切割，避免钩刀向远端过度切割。嘱患者进行患指屈伸活动，如患指主动屈伸活动完全恢复、无弹响及“扳机指”症状，表示松解成功。术后行切口消毒，以无菌敷料包扎。

图1 自制钩刀

图2 进刀点定位

图3 ，4 术前、术后患指功能

开放手术组：采用传统开放式手术治疗，所有患者均在门诊手术室完成手术。患者取平卧位，患肢伸直、外展于手术台；手术区域常规消毒、铺单，1%利多卡因局部浸润麻醉满意后，沿远侧掌横纹作一长约2.0 cm横切口，以手术刀片切开皮肤后，纵行切开皮下组织及掌腱膜，注意牵开并保护两侧的指固有神经及血管，充分暴露腱鞘，被动屈伸患指，可探及膨大结节在A1滑车狭窄处前后移动，确定A1滑车增厚、卡压的范围，以尖刀片自一侧切开，再以组织剪剪除A1滑车的前侧壁，以彻底解除卡压；嘱患者进行患指屈伸活动，探查见屈肌腱滑动顺利，无阻挡、卡压，表示手术成功；切开腱鞘不予缝合处理，行切口消毒，以4/0丝线闭合切口，无菌敷料包扎。

1.3 术后处理

术后即可指导患指的主动屈伸活动锻炼，切口隔日换药，保持切口干燥、清洁。微创组术后1周可洗手，开放手术组术后2周拆线，无特殊情况时，术后不常规预防性使用抗生素。

1.4 观察指标

⑴记录手术时间，微创组以尖刀片破皮开始至术后无菌敷料包扎为结束；开放手术组以皮肤切开开始至术后缝合切口、敷料包扎为结束。⑵术后定期门诊换药，观察切口愈合时间、愈合类型、有无切口并发症、有无指固有神经及血管损伤的表现。⑶术后1个月，6个月及1年进行定期随访，观察患指屈伸活动情况，术后6个月依据查体及患指屈伸活动情况，参照Quinnell分级进行术后疗效评定，以0级为优，1级为良，2级为中，3～4级为差。

1.5 统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析及处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间：微创组手术时间为(3.0±0.5)min，开放手术组为(19.0±3.0)min，微创组手术时间明显短于开放手术组，差异有统计学意义(t=51.783，P=0.000)。

切口愈合及并发症情况：两组患者术后切口均顺利愈合，愈合类型Ⅰ/甲，未出现红肿、渗出、破溃等切口并发症。微创组切口愈合时间为（6.0±1.3）d，开放手术组（13.0±1.1）d，微创组切口愈合时间短于开放手术组，差异有统计学意义（t=35.354，P=0.008）。两组术后随访检查患指感觉功能情况及毛细血管充盈试验，结果均正常，无一例发生指固有神经、血管副损伤。

术后6个月疗效评定：参照Quinnell分级标准，微创组：优 71例（71指），良17例（17指），中 5例（5指），优良率达94.6%；开放手术组：优61例（61指），良12例（12指），中1例（1指），优良率达98.6%。两组术后疗效比较，差异无统计学意义（u=4.382，P=0.071）。

3 讨论

手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎又称弹响指（拇）或扳机指（拇），发病率约为2.6%[3]。目前临床上对于手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的治疗，依据病情程度选择保守治疗或手术治疗。根据Quinnell分级法分为5级，0级：无压痛或轻度压痛，屈伸活动正常；1级：轻度压痛，屈伸活动轻度受限，不伴有弹响；2级：屈伸活动受限，伴有弹响，可主动矫正；3级：屈伸活动受限，伴有弹响，不能主动矫正，可被动矫正；4级：手指关节交锁，不能屈伸活动[2]。

对于Quinnell 0-2级的患者，通常采取保守治疗，治疗方法包括非甾体类镇痛消炎药物外敷、理疗、局部封闭治疗、中药熏洗、针灸推拿等[4]。朱修文等[5]对92例屈肌腱狭窄性腱鞘炎患者采用复方倍他米松注射液封闭治疗，辅助局部热敷、指导功能锻炼，优良率达92.9%，治疗效果良好。但对于Quinnell 3，4级或保守治疗无效的患者，则需进行手术处理，将水肿、增厚的A1滑车进行切除、松解。传统的开放式腱鞘切开术是临床公认的疗效最确切、并作为最终治疗手段的一种术式，其手术治疗是在直视下进行，切口显露充分，能够完整切除增厚的A1滑车，轻易不会复发[6]。但其存在如下缺点：⑴切口较长，愈合时间相对较长，影响美观；⑵在手术暴露过程中，如不仔细操作，容易损伤指固有神经和血管；⑶切口处瘢痕粘连、挛缩进而导致切口的瘢痕痛、掌指关节挛缩及功能受限等。

微创术式在手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的治疗中应用日渐广泛，治疗方法多种多样。自1958年Lorthioir[7]首次行经皮微创腱鞘切开术以来，学者们开始逐步尝试使用刀片或空心针头进行A1滑车的松解治疗。张卫国等[8]采用针头挑拨法微创治疗疗效良好。笔者自1997年开始研制自制钩刀并逐步用于手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的微创手术治疗，目前已成功开展该类手术千余例。本项研究中，微创组共93例（93指）接受自制钩刀微创松解治疗，疗效良好，参照Quinnell分级评定，优71例（71指），良17例（17指），中5例（5指），优良率高达 94.6%，且无一例并发指固有神经及血管损伤、切口感染及不愈合等并发症，切口均实现甲级愈合。与传统开放式手术组进行对比分析显示，自制钩刀微创术式具有如下优势：⑴手术时间明显缩短，操作便捷；⑵切口愈合快，所有切口均于1周内实现甲级愈合，手术创伤小；⑶具有与传统开放式手术相同的治疗效果，疗效可靠。

需要注意的是，由于自制钩刀微创术式是在盲视下操作，如果对相关解剖知识不熟悉，进刀方向及切割方式不正确，极易造成屈肌腱损伤、断裂、粘连以及指固有神经和血管的损伤。笔者认为，避免屈肌腱损伤的关键在于对进刀层面的准确把握，钩刀经皮置入后，应从A1滑车近端与屈肌腱之间的间隙进入，此时将钩刀微微上挑，以产生明显抵触感为置入成功标志。解剖学研究表明，A1滑车中心线与两侧指固有神经、血管的平均距离为（4.0±0.1）mm[9]，因此，术前对A1滑车中心线（即患指中轴线）进行标记、定位，术中严格按照此轴线方向，准确向远端进行切割，勿使刀刃向侧方偏移，将不会对两侧的神经、血管束造成损伤。本研究微创组无一例出现肌腱、神经、血管损伤，与开放手术组相比，疗效无明显差异。综上，自制钩刀微创治疗相比开放式手术治疗手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎，具有创伤小、手术时间短、操作简单、疗效可靠等优点，值得临床推广应用。

[1]邵福元，邵华磊，薛爱荣.颈肩腰腿痛应用解剖学[M].郑州：河南科学技术出版社，2000.568-569.

[2]Quinnell RC.Conservative management of trigger finger［J］.Practitioner，1980，224(1340)：187-190.

[3]李瑞琦，张国平.自制式“镰刀状”小针刀微创治疗与开放手术治疗手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎疗效的对比研究[J].中国全科医学，2013,16（10）：3611-3613.

[4]吴鹏.狭窄性腱鞘炎的诊疗进展[J］.湖北中医药大学学报，2013,15（3）：73-75.

[5]朱修文，刘刚义.复方倍他米松注射液封闭治疗指屈肌腱腱鞘炎92 例［J］.实用手外科杂志，2015，29（4）：361-362.

[6]Ragoowansi R，Acornley A，Khoo CT.Percutaneous trigger finger release：th‘elife-cut’technique［J］.Br J Plast Surg，2005，58(6)：817-821.

[7]Lorthioir J Jr.Surgical treatment of trigger-finger by a subcutaneous method ［J］.J Bone Joint Surg Am，1958,40A（4）：793-795.

[8]张卫国，李洪敬.针头挑拨治疗手部狭窄性腱鞘炎［J］.实用手外科杂志，2004，18（1）：24-24.

[9]Jongjirasiri Y.The results of percutaneous release of trigger digits by using full handle knife 15 degrees：an anatomical hand surface landmark and clinical study[J］.J Med Assoc Thai，2007，90(7)：1348-1355.