神经松解术及肩胛上横韧带切除治疗肩胛上神经卡压综合征

明立功，明朝戈，王自方， 王新德，孟维娜，杨华丽，王双双，田东，陈德松

（1.滑县骨科医院 手外科，河南 滑县 456485；2.肌电图室；3.滑县新区医院 手外科，河南 滑县 456463；4.上海华山医院 肌电图室，上海 200040；5.手外科）

肩胛上神经卡压综合征，是肩胛上神经在肩胛上切迹或肩胛盂切迹处被嵌压所引起的一组症状和体征。1975年CLein首先报道了该病，国内最早在1989年朱盛修报道了3例。该病一直被认为是少见或罕见的周围神经卡压性疾病，近年来随着对该病认识的提高，发现及报道有增加的趋势[1-7]。2011年11月-2014年3月，我院共手术治疗了10例肩胛上神经卡压综合征患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，男7例，女3例；年龄17～60岁，平均37岁；病程最长20个月，最短45 d；右侧6例，左侧4例；3例有肩部外伤史。临床症状：⑴肩胛部疼痛10例；⑵肩外展时，肩胛部疼痛9例。体征：⑴肩峰内侧或肩胛岗上缘外侧段有明显压痛10例；⑵冈上肌萎缩3例，冈下肌萎缩3例，冈上下肌均萎缩4例。特殊体征：肩外展肌力下降，肩外展起始30°时，肌力明显下降10例，肩外旋时肌力下降10例。⑶双上肢于伸直位，肩关节前屈90°位，交叉于胸前时，可诱发肩胛部疼痛9例。肌电图示：冈上肌：出现正尖波4例，纤颤波2例。冈下肌：出现正尖波2例，纤颤波1例。冈上下肌均出现正尖波或纤颤波4例。肩胛上神经运动传导速度减慢8例。

1.2 手术方法

图1 术前冈上下肌肌肉萎缩

图2 术前肩外展肌力下降

图3 开始30°外旋肌力下降

图4 双上肢伸直胸前交叉试验（+）

图5 ,6 暴路肩胛上横韧带，行肩胛上神经松解术

图7 ,8 术后1个月右肩外展肌力及最初30°外展肌力明显增加

图9 ,10术后右肩外旋肌力恢复，双上肢伸直胸前交叉试验（-）

取俯卧位，肩前屈，予肩胛冈上缘切口长8～10 cm，切断斜方肌在肩胛冈上的止点，向上牵拉可见位于其深层的冈上肌，将冈上肌向下牵拉即可见肩胛上横韧带并可见跨过其浅层的肩胛上动脉及神经，用血管钳紧贴肩胛上横韧带穿入肩胛切迹，切断肩胛上韧带暴露肩胛上神经，由深层向浅层行走，游离肩胛上神经。术中根据神经的生理改变情况决定是否行神经松解术。本组7例在4倍手术显微镜下切开神经外膜，松解肩胛上神经。于神经外膜下及周围注入复方倍他米松1 mL＋盐酸左布比卡因注射液2 mL混合液。逐层缝合伤口，置入负压引流管引流。

2 结果

本组术后随访4～24个月，平均13个月，肩部疼痛不适完全消失，未发现复发者，但肌萎缩均无明显改善。肌电图复查肩胛上神经传导速度减慢者已恢复正常。

典型病例：患者 女，17岁，右肩背部反复疼痛1年，检查时发现肩外展、外旋无力，开始30°外展肌力下降，双上肢伸直胸前交叉试验（+）。EMG：右肩上神经陈旧性损伤电生理表现；NCV：右肩胛上神经支配肌刺激CMAP潜伏期延长，波幅偏低。手术给予肩胛上韧带切断、肩胛上神经松解术。术后1个月检查：肩外展、外旋肌力恢复，开始30°外展肌力恢复，双上肢伸直胸前交叉试验（-）。术后随访2年，未见复发（图 1-10）。

3 讨论

肩胛上神经卡压并不是罕见病。对颈肩背痛患者，临床医师很少考虑到肩胛上神经卡压的可能，常被误诊为颈椎病、肩周炎等疾病，而应用影像学检查也很难被发现，应用电生理检查是非常好的检查手段[8]。本组通过对10例患者的诊治，体会到：临床医生只要认真地询问病史，仔细全面地体格检查，该病就不会漏诊、误诊。

该征起病缓慢，早期表现为肩胛部不适或困乏无力，往往不足以引起患者的重视。随着病程进展症状逐渐加重，肌肉萎缩，肌力下降，外展外旋无力，电生理检查可发现肩胛上神经传导速度减慢，潜伏期延长，重者肩外展外旋起始动作明显障碍或不能。肩胛上神经卡压的症状主要是肩胛部疼痛不适，同侧上肢乏力，往往不能明确指出疼痛部位。体征主要是肩胛部有明显压痛，范围常较为广泛，包括冈上、下窝均可能存在压痛，但压痛点最明显的位置是在肩锁关节内侧后方及冈上窝的外上方。肩关节外展起始30°时，肌力下降最明显。双上肢于伸直位、肩关节前屈 90°位，交叉于胸前时，可诱发肩胛部疼痛。陈德松等[3]将这项检查阳性结果，作为肩胛上神经卡压的特殊体征。我们也认为这一试验是很重要的诊断指标之一。本组9例可诱发肩胛部疼痛，占90%。于肩锁关节内侧后方及冈上窝的外上方局部封闭后，症状及肌力恢复，可作为诊断性治疗[3]。肌电图检查是重要的辅助诊断，冈上、下肌静止时的肌电图可能会出现正尖波或纤颤波，肩胛上神经运动传导速度可以减慢。

肩胛上神经卡压一旦确诊，应考虑手术治疗为主，只有手术才能解除病因，局封、理疗可以减轻症状，但神经没有彻底得到减压，神经的卡压依然存在，可能会加重肌肉萎缩和不可逆损伤的程度。对症状较重，冈上、下肌有明显萎缩的患者，以及肌萎缩虽不明显，但局部封闭后症状改善时间很短或在非手术治疗过程中症状逐渐加重者，均应积极采取手术治疗。术中找到肩胛上神经，并随其行径追踪至肩胛切迹处，此时需小心保护好肩胛上动、静脉，然后再切断肩胛上横韧带。术中根据肩胛上神经的生理改变情况决定是否行神经松解术。本组7例均有不同程度的神经变硬，在手术显微镜下切开神经外膜，松解肩胛上神经。

[1]陈德松，顾玉东.肩胛上神经卡压综合征[J].实用骨科杂志，2003，9（6）：510-512.

[2]卢景和，任龙喜，顾耀辰，等.肩胛上神经卡压征的诊断和治疗[J].中华骨科杂志，1994，14（5）:298.

[3]陈德松，方有生，陈琳，等.肩胛上神经卡压的诊断和治疗[J].中华手外科杂志，2000，16（3）:204-206.

[4]周枫，杨惠光，张云庆.肩胛上神经卡压综合征14例分析[J].中华手外科杂志，2011，27（5）:380-381.

[5]吴立军，许汉荣，朱江.肩胛上神经卡压综合征[J].中华手外科杂志，2006，22（1）:64.

[6]陈兴民，李忠哲，王军义，等.肩胛上神经卡压综合征的基础和诊断治疗[J].中国临床解剖学杂志，2002，40（4）:314-315.

[7]刘新.肩胛上神经卡压症肩胛切迹定位封闭的临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（11）:829-830.

[8]田东，黄霄云，朱艺，等.肩胛上神经卡压综合征的电生理诊断[J].癫痫与神经电生理学杂志，2010,19（4）:242-243.