股骨近端外侧壁重建对A3型股骨转子间骨折手术疗效的影响*

王志钢， 徐晓峰， 陈 奇， 曹兴兵， 孙继芾

江苏大学附属医院骨科，镇江 212000

股骨近端外侧壁重建对A3型股骨转子间骨折手术疗效的影响*

王志钢， 徐晓峰△， 陈 奇， 曹兴兵， 孙继芾

江苏大学附属医院骨科，镇江 212000

目的 探讨重建股骨近端外侧壁完整性对A3型股骨转子间骨折行股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定手术疗效的影响。方法 收集2014年6月至2016年6月在江苏大学附属医院行PFNA治疗A3型股骨转子间骨折且有完整随访资料的患者70例，按照是否重建外侧壁分为A组(外侧壁未重建组)、B组(外侧壁重建组)。观察指标：年龄、骨质疏松程度(Singh指数)、手术时间、术中出血量、术后TAD(尖顶距)及Offset(偏心距)值、骨折初步愈合时间、内固定失效情况以及末次随访时Harris评分。结果 所有患者平均随访5.2个月(3～10个月)。A、B两组患者的年龄、骨质疏松程度、手术时间、术中出血量及TAD之间的差异均无统计学意义(均P>0.05)。而A组的内固定失效率、Offset短缩、骨折愈合时间均大于B组，末次随访Harris评分优良率小于B组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。结论 A3型股骨转子间骨折由于外侧壁破损容易发生内固定失效以及转子间短缩等不良并发症；术中重建外侧壁，能够恢复其支撑作用，降低PFNA手术失效率，改善术后髋关节功能。

股骨转子间骨折； 外侧壁； 股骨近端防旋髓内钉

股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)作为第3代髓内固定系统是治疗股骨转子间骨折的理想内固定装置[1]，但仍存在一定的失败率[2]。近年来对PFNA内固定失败的研究逐渐增多，有学者提出PFNA并不适用于所有类型的股骨转子间骨折，特别是外侧壁有严重破损的病例[2]，他们认为外侧壁破裂将导致骨折稳定性进一步下降，容易出现内固定失效，预后较差。但外侧壁破损后是否需要重建、术中如何重建以及重建后是否能达到预期的效果，文献中鲜有报道。本次研究通过收集A3型股骨转子间骨折病例，采取前瞻性对照研究，探讨重建股骨外侧壁完整性对PFNA内固定手术疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2014年6月至2016年6月在我院行PFNA(苏州欣荣博尔特公司，DGM-I)内固定的A3型股骨转子间骨折的患者70例，失访、死亡病例、病理性骨折未纳入。所有患者获得随访至骨折愈合(AO/OTA31分型：A3.1型20例、A3.2型11例、A3.3型39例)，男性31例，女性39例，男女比例1：1.3，年龄49～90岁，平均76.4岁。经与患者充分沟通后，拟定手术方案，并根据有无外侧壁重建分组：A组(外侧壁未重建组)47例、B组(外侧壁重建组)23例。所有患者均在入院后积极控制内科疾病，病情平稳后行PFNA内固定术，手术均由同一组医生完成，且术中均已达到相同可接受的复位程度[3]，螺旋刀片位置均在相同的标准范围内[4]。B组患者术中利用股骨近端外侧锁定钢板(常州康辉公司，ZSQ12)单皮质固定进行外侧壁重建，见图1。收集2组手术相关数据。

A：A3.1型，骨折线累及转子下，内侧皮质破损，外侧重建钢板固定；B：A3.3型，外侧锁定钢板固定图1 外侧壁重建方法Fig.1 Methods of reconstruction of lateral wall

1.2 围手术期处理及术后随访

术后常规抗凝治疗；术后24 h后即鼓励患者开始卧床患肢功能锻炼；术后1.5、3、6个月门诊复查骨盆平片、髋关节正侧位X线片，并根据影像学结果，评估骨折愈合情况，以连续性骨痂形成认为骨折初步愈合。末次随访时采取Harris评分[5]，按标准分型：≥90分为优，80～分为良好，70～分为尚可，<70分为差。

1.3 影像学测量

应用Carestream测量软件对所有患者影像学资料进行测量分析。测量指标包括：①Singh指数[6]。通过术前髋关节X线片观察股骨颈压力骨小梁及张力骨小梁分布情况，并规定<3为重度骨质疏松，≥3为轻度骨质疏松和正常。②TAD[4](尖

顶距)。术后在即刻正侧位片上螺旋刀片顶点至股骨头-颈中轴线与股骨头关节面交点的距离之和。③Offset[7](偏心距)。股骨头旋转中心与股骨干纵轴的垂直距离，测量术后首次复查与末次随访时Offset值，并得出差值，见图2。所有长度测量值均由测量软件自带比例尺进行校正。④内固定失效[8]。包括：螺旋刀片穿出股骨头、退出；内固定断裂、切出等；髋内翻畸形；严重的旋转畸形。

男性患者，74岁，A3.3型，术后Offset短缩；A为术后3 d，B为术后6个月随访X线片。图2 测量Offset值Fig.2 Measurement of Offset value

1.4 统计学方法

2 结果

所有患者均获得满意随访，平均5.2个月(3～10个月)，有14例发生内固定失效(图3)，其中髋内翻8例，螺旋刀片轴向切出、退钉4例，螺旋刀片横向切出2例。

表1、2可见，A、B两组患者年龄、手术时间、术中出血量、TAD、Singh指数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；与A组相比，B组患者的骨折愈合时间更短，Offset短缩程度更小；B组患者的内固定失效率为4.3%，低于A组的27.6%，且末次随访时Harris评分优良率为95.7%，高于A组的68.1%，髋关节功能恢复情况较A组好，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。

A：女性患者，87岁，A3.3型，术后6周退钉，左图为术后3 d，右图为术后6周随访X线片；B：男性患者，84岁，A3.1型，术后8周髋内翻，左图为术后3 d，右图为术后8周随访X线片图3 内固定失效Fig.3 Internal fixation failure

组别n年龄(岁)手术时间(min)骨折初步愈合时间(周)Offset短缩(mm)TAD(mm)术中出血量(mL)A组4775.6±5.477.0±21.311.5±3.20.8±0.227.8±3.582.0±10.3B组2377.3±4.882.1±24.88.4±2.60.3±0.126.6±4.390.5±9.8P值0.230.130.030.020.120.09

表2 两组Singh指数、内固定失效比率、Harris评分优良率的比较

3 讨论

随着股骨近端骨折内固定装置的不断发展，PFNA已成为股骨转子间骨折手术治疗的标准内固定之一，尤其对于不稳定型转子间骨折具有一定优势[2]。但有关PFNA失效的病例仍有报道[9-10]，以往大多数临床研究认为内侧股骨矩以及TAD对PFNA内固定手术效果影响较大。而近年来，不少学者开始重视对大转子外侧壁的研究，他们认为外侧壁破裂导致骨折稳定性进一步下降，容易出现内固定失效，因此外侧壁的完整性也是影响PFNA手术效果的重要因素[11-12]。

关于外侧壁的概念，最早是由Gotfried等[11]在分析动力髋螺钉手术(DHS)失败病例时首次提出。他指出：股骨近端外侧壁是股外侧肌嵴以下延伸至小转子中点平面的股骨近端外侧皮质，并认为完整的外侧壁在不稳定型股骨转子间骨折内固定中起着关键的作用，甚至比TAD更为重要。Hu等[12]也认为大转子及外侧壁在植入内固定后发挥着重要作用，对于A3.3型股骨转子间骨折推荐使用PFLCP(股骨近端锁定钢板)，它提供外侧碎片适当的固定并防止近端碎片向外侧移位，能有效降低内固定失效率。此后Im[13]及Palm[14]等研究发现在股骨外侧壁发生破裂后，股骨头颈失去了外侧支撑与阻挡，从而容易发生内固定失效，也进一步证实了Gotfried的观点，肯定了外侧壁的临床价值。张世民等[15]认为：完整的外侧壁能够支撑头颈骨块，对抗头颈骨块旋转及内翻倾向；防止螺旋刀片后退切出和髓内钉弯曲断裂，从而能够降低内固定失效率。本次研究中，两组患者年龄、Singh指数、TAD差异无统计学意义，在排除了手术等干扰因素的前提下，结果显示A组中出现内固定失效共13例，包括髋内翻、螺旋刀片退出、螺旋刀片横向切出等(图3)，失效率为27.6%，明显高于B组(4.3%)。笔者分析，A3型股骨转子间骨折，外侧壁破损后对抗头颈骨块旋转及内翻的能力减弱，缺失了Abram等[16]提出的股骨近端3点固定原理中的外侧作用点，容易发生退钉、切割，同时也增加了内侧股骨头和中间髓内钉的杠杆应力，最终导致颈干角丢失，因此存在较高的内固定失效率。有关生物力学研究显示：小转子缺损后，外侧壁张应力增加达60%，小转子广泛缺损后，外侧壁张应力增加达370%[17]。所以发生粉碎性转子间骨折，内、外侧骨皮质破坏，肢体负重时小转子及内侧皮质失去支撑，支撑点外移，而外侧壁作为张力侧，应力明显增加，此时若外侧壁破损后更易发生髋内翻畸形等并发症，因此重建外侧壁显得尤为重要。本次研究与此结论一致，B组重建外侧壁后内固定失效率明显低于A组，证明外侧壁重建后能够稳定对抗头颈骨块的内翻，提高骨折区域和内固定系统的稳定性，降低内固定失效率。

张世民等[18]认为粉碎型股骨转子间骨折，头颈骨块失去了外侧壁的支撑阻挡，容易向外移塌陷，远端股骨干发生内移，从而使骨折复位丢失，造成转子间短缩、髋关节外展力臂减小、骨盆平衡力丧失。而且Paul等[19]认为粉碎性股骨转子间骨折行PFNA内固定手术，术后即使存在主钉的阻挡作用，也容易出现头颈骨块向外侧滑移的现象(望远镜征)，造成Offset减小。所以在PFNA内固定手术中通过测量Offset来观察PFNA内固定手术疗效。Offset是衡量股骨外展力矩的指标，常用于人工髋关节置换术后评价假体周围力学稳定性及评估假体使用寿命[6]。本次研究中利用Offset来测量转子间短缩程度，结果显示A组Offset短缩程度大于B组，且骨折初步愈合时间长于B组，末次随访时Harris评分优良率低于B组。因此，笔者分析：对于A3型股骨转子间骨折，即使术中能够达到可接受的复位标准，但由于头颈骨块失去外侧壁支撑，容易向外侧滑移，随着复位丢失，转子间高度、Offset减小。而B组患者重建外侧壁后Offset短缩较A组明显改善，说明外侧壁重建后可以稳定支撑头颈骨块，维持一定的Offset，防止转子间短缩，恢复肢体长度，提高髋关节功能恢复程度。而且本次研究中B组的手术时间、术中出血量较A组的差异均无统计学意义，所以笔者分析：对外侧壁进行重建并不会增加整个手术用时与出血量，对于A3型股骨转子间骨折，甚至骨折线延伸至转子下时，尤其是合并内侧皮质破损时，建议术中重建外侧壁完整性。

综上所述，外侧壁的完整性对于PFNA手术治疗A3型股骨转子间骨折的疗效具有重要影响，外侧壁破损容易导致髋内翻等内固定失效，而术中利用锁定钢板进行外侧壁重建，则能明显降低术后内固定失效率，防止其他并发症。所以临床上治疗粉碎性股骨转子间骨折时，术前明确外侧壁的完整性、了解外侧壁重建的必要性与方法，有助于降低PFNA手术失效率，提高手术疗效及改善预后。

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(2016-12-02 收稿)

Influence of Reconstruction of Lateral Femoral Wall to Operative Effect of Type A3 Intertrochanteric Fractures Treated with PFNA

Wang Zhigang，Xu Xiaofeng△，Chen Qietal

DepartmentofOrthopaedics，AffiliatedHospitalofJiangsuUniversity，Zhenjiang212000，China

Objective To explore the influence of reconstruction of lateral femoral wall to operative effect of intertrochanteric fractures(Type A3)treated with proximal femoral nail antirotation (PFNA).Methods In total，70 intertrochanteric fracture(Type A3)patients who

PFNA fixation from Jan.2014 to Jan.2016 were enrolled.All cases were divided into two groups according to whether the lateral femoral wall was reconstructed：Group A，reconstructed；group B，not reconstructed.The following indexes were measured：age，Singh index，operation time，amount of bleeding，TAD and Offset after surgery，healing time of fracture，fixation failure，Harris score in last follow-up.Results The follow-up averaged 5.2 months(3-10 months)in 70 cases.Age，Singh index，operation time，amount of bleeding and TAD in two groups had no significant difference(P>0.05).Failure rate of fixation，Offset decrease，healing time of fracture were significantly higher in group A than in group B，and Harris score was significantly lower in group A than in group B(allP<0.05).Conclusion Because of the inadequate lateral femoral wall，intertrochanteric fractures(Type A3)have a high failure rate of fixation and some other adverse complications.Reconstruction of lateral femoral wall during operation can recover the supporting ability，reduce failure rate and improve hip function after surgery.

intertrochanteric fracture； femoral lateral wall； proximal femoral nail antirotation

*江苏大学临床科技发展基金资助项目(No.JLY2010130)；江苏省普通高校研究生科研创新计划资助项目(No.SJZZ16_0202)

R683.421

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.03.019

王志钢，男，1989年生，硕士研究生，E-mail：15951616141@163.com

△通讯作者，Corresponding author，E-mail：13775534791@163.com