694例青年脑出血的临床特点及病因分析*

黄梁江， 李大勇， 何永培， 邓春初， 熊永洁， 张苏明,2△

1华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科，武汉 4300302深圳华中科技大学研究院，深圳 518000

694例青年脑出血的临床特点及病因分析*

黄梁江1， 李大勇1， 何永培1， 邓春初1， 熊永洁1， 张苏明1,2△

1华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科，武汉 4300302深圳华中科技大学研究院，深圳 518000

目的 探讨青年急性脑出血的临床特点、出血部位及病因分型。方法 回顾2010年1月～2015年1月期间，同济医院收治的694例年龄≤45岁的青年脑出血患者的临床资料。按年龄分为青少年组(<35岁)和青成年组(35～45岁)，并对其发病特点及病因进行比较分析。结果 5年中，青年脑出血患者占同期收治的脑出血患者总数的比例波动在24.4%～30.5%之间，男女比例为1.9：1。主要症状为头痛(59.5%)、偏瘫(46.5%)、意识障碍(29.5%)、失语(10.1%)。危险因素有高血压(53.9%)、吸烟(40.4%)、饮酒(29.4%)、高血脂(26.1%)、家族史(17.3%)、糖尿病(5.9%)。出血部位以深部半球(58.6%)和脑叶(37.9%)为主，小脑和脑干分别占4.3%、4.9%，青少年组(<35岁)在脑叶出血的比例上明显高于青成年组(35～45岁)(P<0.01)，随年龄增长，脑叶出血的比例逐渐下降。病因有高血压合并动脉硬化(37.9%)、血管畸形(19.3%)、烟雾病(13.4%)、动脉瘤(8.8%)、肿瘤卒中(3.2%)、血液及凝血异常(2.0%)、其他及不明原因(19.9%)，不同年龄段的病因组成存在显著差异，青少年组在颅内血管畸形的发生率上高于青成年组(P<0.01)，且年龄每减少10岁，血管畸形的发生率增加2.44倍。结论 青年脑出血越来越常见，其临床症状轻，病因仍以高血压为主，但脑血管畸形占比明显升高，出血部位在脑叶的比例高，年龄越轻，这种趋势越显著。同时，烟雾病是青年脑出血人群需要重视的病因。

青年； 脑出血； 危险因素； 出血部位； 病因

近年来，脑血管病的发病呈逐渐年轻化的趋势，给社会和家庭带来了极大的负担。青年脑卒中通常是指发病年龄在45岁及以下的卒中患者，其对家庭和社会的影响更加严重。国外的研究表明，与通常的老年卒中相比，青年脑卒中有其自身独特的临床特点及病因分布[1-2]。目前国内对于青年脑卒中的研究还比较少，已经进行的研究样本量小、血管检查率低，难以提供科学准确的临床情况。本研究分析我院2010～2015年诊治的青年脑出血患者的临床特点，期望为今后的临床工作提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2010年1月至2015年1月期间收入我院的年龄≤45岁的脑出血患者，所有患者均符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的脑出血评定标准，经CT检查证实为脑出血[3]。排除外伤性脑出血、颅内静脉系统血栓形成所致的出血、单纯性脑室出血及蛛网膜下腔出血等。共收集694例患者，男性454例(65.4%)，女性240例(34.5%)，男女比例为1.9：1。其中，行血管造影检查(CTA、MRA、DSA)者603例，血管检查完成率达到87%。

1.2 研究方法

收集所有患者的临床资料，包括：性别、年龄、临床表现、危险因素、出血部位及病因类型等，并统计同时期内所有住院的脑出血患者数。按年龄将患者分为青少年组(<35岁)和青成年组(35～45岁)，同时比较不同年龄段之间的差异。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行数据的统计分析，计量资料用均数±标准差表示，组间均数比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。相关性分析采用单因素Logistic回归分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

694例青年脑出血患者的临床资料见表1。

2.1.1 一般情况 2010年1月至2015年1月期间，我院收治的青年脑出血患者在同期全部脑出血患者中所占的比例约在24.4%～30.5%，患者的发病年龄从2个月到45岁之间，平均年龄为(34.2±8.1)岁，其中青少年组289例，占41.6%。青成年组405例，占58.4%。

2.1.2 临床症状 头痛是最常见的首发症状，有413例(59.5%)，其次为偏瘫323例(46.5%)，意识障碍205例(29.5%)，失语70例(10.1%)。其他少见的症状包括：球麻痹5例，颈部疼痛1例，单瘫1例，四肢瘫1例。青少年组在头痛的发生上高于青成年组(P=0.005)，而青成年组在偏瘫和失语的发生上高于青少年组，差异均有统计学意义(P=0.000、0.009)。

2.1.3 危险因素 在进行危险因素的分析时，剔除检查及病例资料不全者，仅分析具有完整信息的421例患者数据。发现高血压仍然是最主要的危险因素，有227例(53.9%)，其次为吸烟170例(40.4%)，饮酒124例(29.5%)，高血脂110例(26.1%)，家族史73例(17.3%)，糖尿病仅25例(5.9%)。青成年组在高血压、吸烟史、饮酒史及家族史上均高于青少年组(P=0.000、0.006、0.006、0.008)。

2.1.4 出血部位 深部半球出血的例数最多，有407例(58.6%)，其次为脑叶出血有263例(37.9%)，小脑和脑干出血的比例较小。在407例深部半球出血的患者中，左、右大脑半球出血的例数分别为215例和192例，差异无统计学意义(P=0.107)。青少年组在脑叶出血的比例(50.2%)上明显高于青成年组(29.1%，P<0.01)，而青成年组在深部半球出血的比例68.4%高于青少年组(45.0%，P<0.01)。

2.1.5 病因 在本组病例中，最主要的出血病因仍为高血压合并动脉硬化，有263例(37.9%)，其次为颅内血管畸形134例(19.3%)，动脉瘤61例(8.8%)，肿瘤22例(3.2%)，烟雾病93例(13.4%)，血液及凝血异常14例(2.0%)，其他及不明原因138例(19.9%)。青成年组在高血压合并动脉硬化上高于青少年组(P<0.01)。青少年组颅内血管畸形的发生率高于青成年组(P<0.01)。

2.2 年龄与出血部位及病因的关系

各年龄段的患者出血部位分布情况见图1，随着年龄的增长，出血部位的构成也随之变化(χ2=62.2，P<0.01)。深部半球出血的比例逐渐增高(χ2=55.8，P<0.01)，而脑叶出血的比例逐渐下降(χ2=44.0，P<0.01)，小脑和脑干出血的比例变化趋势不明显。

各年龄组患者出血的病因构成存在显著差异(χ2=200.9，P<0.01)。比较常见的4种病因的分布情况(图2)发现：高血压合并动脉硬化的发病率随年龄增长而不断升高(χ2=122.3，P<0.01)，而血管畸形的比例逐渐下降(χ2=104.8，P<0.01)。年龄每增加10岁，高血压合并动脉硬化发生的危险性增加4倍(95%CI：3.01～5.39，P<0.01)，与此相对应的是：年龄每减少10岁，血管畸形发生的危险性增加2.44倍(95%CI：2.02～2.96，P<0.01)。而烟雾病性脑出血的发病高峰在35～45岁(χ2=11.8，P=0.038)，动脉瘤的发生与年龄变化无明显关系。

表1 694例青年脑出血患者的临床资料

*危险因素分析时，剔除检查及病例资料不全者，仅分析具有完整信息的421例患者数据。

图1 各年龄段患者出血部位分布Fig.1 Distribution of bleeding location in different age group

图2 各年龄段患者病因分布Fig.2 Distribution of etiology in different age group

2.3 深部半球及脑叶出血的病因分布比较

为了更好地指导临床治疗，我们比较了深部半球及脑叶2种典型部位出血患者的病因分布情况。除了动脉瘤在深部半球和脑叶出血病因中的分布无明显差别外，其他病因均有统计学差异(表2)。高血压动脉硬化、烟雾病在深部半球出血的病因占比高于其在脑叶出血的病因占比(P=0.000，0.005)，而血管畸形、血液及凝血异常、肿瘤卒中在脑叶出血的病因中的比例更高(P=0.000，0.013，0.007)。

表2 深部半球及脑叶出血的病因分布情况 [例(%)]

3 讨论

脑出血是神经科的常见急重症疾病，其发病年轻化的趋势越来越明显[4]，因此加强我国青年脑出血的针对性研究非常必要。2012年国内一项多中心研究表明：45岁以下的青年出血性卒中患者已占全部脑出血的11%[5]。本研究中，2010年1月至2015年1月我院收治的青年脑出血患者占同期全部脑出血患者比例约为24%～30%，高于之前的研究，这可能与我院为华中地区最大的区域医疗中心，导致青年脑出血患者在就诊时出现选择偏倚有关。本研究共纳入694例患者，且发病年龄小于35岁的青少年患者达289例(41.6%)，样本量大，低龄人群比例高，这是既往的研究都不具备的特点。同时，本次收集的青年卒中患者中有603例完成血管造影检查，血管检查完成率为87%，青少年组的血管检查率更是达到91%，而这一部分患者被认为是最能反映青年卒中特点、病因也最为复杂的人群。上述优势使本研究的结果更加贴近实际、客观可信。

本组青年脑出血的临床症状相对轻，主要以头痛为主要症状，偏瘫及失语的发生率较低，这些症状的发生率均远低于一般的卒中研究[6]。有研究指出：基底节区出血患者的肢体无力及言语障碍发生率高，达到58.3%及71.8%，而脑叶出血相关症状的发生率仅为21.4%及23.1%[4]。本组脑叶出血的比例较大，加之青年人的神经储备功能较好，代偿能力强，因此较少发生严重的偏瘫及失语症状。危险因素方面，青年脑出血最常见的危险因素是高血压(53.9%)，但其所占比例较一般脑出血低[6]，其次为吸烟、饮酒等不良生活习惯。这与之前韩国的一项临床研究[7]结果相同。Feldmann等[8]的研究表明高血压仍然是青年卒中最主要的危险因素。因此，积极控制血压、改善生活习惯对青年脑出血的预防非常重要。

青年脑出血患者的病因及出血部位是本研究重点关注的问题。关于脑出血病因分型的定义一直在不断变化[9]，而青年脑出血的病因又与一般脑出血有诸多不同。结合1983年Ojemann的分型[10]与最新的观点[11-12]，我们将青年脑出血的病因主要分为：高血压合并动脉硬化、颅内血管畸形(包括动静脉畸形和海绵状血管瘤)、动脉瘤、烟雾病、血液及凝血异常、肿瘤卒中、其他原因及不明原因这7类，由于本研究仅针对青年脑出血患者，故未将淀粉样脑血管病考虑在内。研究发现：高血压合并动脉硬化仍为青年脑出血最主要的病因，但发病率跟一般脑出血人群[13]相比明显下降，仅占37.9%，而颅内血管畸形的比例达19.3%。台湾的一项调查[4]显示：在青年脑出血人群的病因中，高血压占比46.7%，而血管畸形占16.9%，总体结果与本研究大致相同。而本组血管畸形的比例稍高，且年龄每减少10岁，血管畸形的发生率增加2.44倍，在小于35岁的青少年人群中血管畸形的比例高达35%，提示血管畸形是青年脑出血中绝对不可忽视的病因。北京天坛医院回顾性地统计了267例颅内动静脉畸形脑出血的患者，发现大多数患者的发病年龄在30岁以下，且浅表部位出血的比例最高[14]，这与我们发现的趋势基本一致。

烟雾病在本组研究中的发生率较高，有13.4%的青年脑出血由烟雾病引起，出血部位以深部半球为主。在青年脑出血患者中，烟雾病的发生较少引人关注，这一结果极大地超出了我们的预期。烟雾病的基础是在颅内形成异常的新生血管网，这些新生血管的管壁平滑肌存在缺陷，容易破裂出血[15]。进一步研究发现，烟雾病的出血高峰在35～45岁。日本的流行病学调查结果表明：出血性烟雾病的发病高峰在40岁左右[16]，本研究结果与之完全相符合。推测可能是由于在这一时期，新生血管网最为丰富，同时血管壁的病变程度逐步加重，最终血管破裂产生出血。

本组研究中血管畸形和烟雾病的发生率都较高，可能是由于我们的青少年病例多、血管造影检查率高，因而血管病变检出率高的缘故。同时也提示我们在面对青年脑出血时，不能局限于高血压动脉硬化这类传统因素，还必须要完善血管造影检查，仔细排查烟雾病、血管畸形等病因，避免遗漏诊断[17]。芬兰的一项针对青年脑出血的临床研究发现：单行头颅CT检查时，血管畸形的检出率仅为6.6%，在血管造影检查组，血管畸形的上升至28.1%，而行磁共振联合血管造影时，血管畸形的检出率高达36.0%[2]。

本研究将出血部位分为深部半球、脑叶、小脑、脑干4个部分。其中，深部半球出血是最常见的出血部位，占57%，这一部位脑出血的病因以高血压合并动脉硬化多见。但青年脑出血患者中，脑叶出血的比例明显升高，达38%，这与中老年脑出血患者相比有明显的提高[18]，其病因以颅内血管畸形为主。芬兰的学者Koivunen等[19]统计了10年间325例青年脑出血患者，其中，深部半球出血142例(43.7%)，脑叶出血68例(20.9%)，发现的趋势与我们的研究结果类似。根据不同年龄组出血部位比较，在青少年期，脑叶出血多见，随着年龄的增长，深部半球出血比例逐渐增加。

根据深部及脑叶部位出血的病因比较，基底节区出血患者高血压动脉硬化的发生率最高，而脑叶出血患者血管畸形的比例高。Ruiz-Sandoval等[20]分析了200例年龄小于40岁的青年脑出血患者，病因为高血压的有22例，其中16例为基底节区出血，而病因为血管畸形的有67例，有45例为脑叶出血，病因与出血部位有极强的相关性，与我们的结论完全相符。这提示我们临床医生在处理青年脑出血患者，尤其是出血部位在脑叶时，要注意排查有无血管畸形可能，使患者得到更加全面的诊治。

综上所述，青年脑出血的发病率逐渐升高，具有与一般脑出血不同的发病特点，其偏瘫、失语发生率较低，病因仍以高血压为主，但脑血管畸形的发病率明显升高，出血部位在脑叶的比例高，年龄越轻，这种趋势越明显。同时，烟雾病在青年脑出血中的地位需要引起我们的重视。

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(2016-10-08 收稿)

Clinical Characteristics and Etiology Analysis of Acute Intracerebral Hemorrhage in 694 Young Adults

Huang Liangjiang，Li Dayong，He Yongpeietal

DepartmentofNeurology，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China

Objective To analyze clinical features of intracerebral hemorrhage in young people.Methods Clinical date of 694 young people(≤45 years) with acute cerebral hemorrhage in the latest five years were retrospectively collected，and they were divided into younger group(<35 years)and adult group(35 to 45 years).Then clinical characteristics and etiology of these patients were analyzed.Results The number of young people with cerebral hemorrhage accounted for 24.4%-30.5% of the totle number of people with cerebral hemorrhage in the latest five years.And the sex ratio(male to female)was 1.9：1 in the young people.The main symptoms were headache(59.5%)，hemiplegia(46.5%)，confusion(29.5%)，aphasia(10.1%).The major risk factors were hypertension(53.9%)，smoking(40.4%)，alcohol abuse(29.4%)，hyperlipidemia(26.1%)，family history of cerebral hemorrhage(17.3%)，diabetes mellitus(5.9%).The common location of hemorrhage was deep hemisphere(58.6%)and cerebral lobe(37.9%).Hemorrhage in cerebellum and brainstem accounted for 4.3% and 4.9%，respectively.Proportion of deep hemisphere hemorrhage was significantly higher in the younger group than in the adult group(P<0.01).With the age increasing，the proportion of cerebral lobe hemorrhage gradually declined.The common causes were high blood pressure and arteriosclerosis cerebral hemorrhage(37.9%)，vascular malformations(19.3%)，moyamoya disease(13.4%)，aneurysm(8.8%)，tumor(3.2%)，coagulation abnormal(2.0%)，other or unknown reasons(19.9%).Etiology constituent ratio was significantly different between the two groups，and incidence of intracranial vascular malformation was significantly higher in the younger group than in the adult group(P<0.01).As the age was decreased by 10 years，incidence of vascular malformation was inceased by 2.44-fold.Conclusion Occurrence of cerebral hemorrhage in young people becomes increasely common.The symptom is wild.The main pathogenesis is hypotension.The incidence of cerebrovascular malformation and bleeding in the lobe is significanlty increased，and the younger the age，the more significant this trend.Simultaneously，moyamoya should be paid more attention to in young people with intracerebral hemorrhage.

young adult； intracerebral hemorrhage； risk factors； location of bleeding； etiology

*深圳市科技计划资助项目(No.JCYJ2014050916270497)

R743.34

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.03.017

黄梁江，男，1990年生，博士研究生，E-mail：huangliangjiang@126.com

△通讯作者，Corresponding author，E-mail：suming_zhang@163.com