主动脉瓣病变合并升主动脉扩张的外科治疗

申达甫, 黄日太, 胡振雷, 连 锋, 徐根兴, 薛 松

(上海交通大学医学院附属仁济医院 心血管外科, 上海, 200001)



主动脉瓣病变合并升主动脉扩张的外科治疗

申达甫, 黄日太, 胡振雷, 连 锋, 徐根兴, 薛 松

(上海交通大学医学院附属仁济医院 心血管外科, 上海, 200001)

目的 探讨主动脉瓣病变合并升主动脉扩张的外科处理方式。方法 按照主动脉瓣瓣叶情况和外科处理方式将患者分组，利用心脏彩超随访测量不同方式处理后的升主动脉变化情况。结果 三叶主动脉瓣行单纯置换瓣膜者的升主动脉年平均减少0.471 mm, 同期行升主动脉成形者的升主动脉年平均减少 0.27 mm; 二叶主动脉瓣患者单纯置换瓣膜者其升主动脉年平均增加 2.28 mm, 同期行成主动脉成形者其升主动脉年平均增加 2.923 mm。结论 二叶主动脉瓣患者术后升主动脉扩张明显。二叶主动脉瓣患者术前升主动脉>40 mm宜进行置换手术，三叶主动脉瓣患者应谨慎同期处理升主动脉。

升主动脉扩张; 主动脉瓣病变; 外科治疗

正常人的升主动脉直径约3 cm, 一般认为升主动脉扩张的直径在3～5 cm, 升主动脉瘤的直径大于5 cm。根据LaPlace定律，升主动脉的直径越大，升主动脉血管壁应力越大，主动脉破裂、夹层等心血管事件发生与升主动脉直径正相关。对于升主动脉瘤的外科处理，一般以升主动脉置换为主。2004—2015年本科收治了110例单纯主动脉瓣病变合并升主动脉扩张患者，外科处理方式包括单纯主动脉瓣置换、同期行升主动脉成形、同期行升主动脉置换，现将除升主动脉置换患者的升主动脉情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2004—2015年上海仁济医院心血管外科共收治110例单纯主动脉瓣病变合并升主动脉扩张患者。其中，二叶式主动脉瓣患者35例，三叶式主动脉瓣患者72例。作者随访了其中24例二叶式主动脉瓣患者和43例三叶式主动脉瓣患者。在随访的二叶式主动脉瓣患者中，有10例患者行单纯主动脉瓣置换术, 8例患者行主动脉瓣置换+升主动脉成形术，6例患者行主动脉瓣置换+升主动脉置换术。在随访的三叶式主动脉瓣患者中，有15例患者行单纯主动脉瓣置换术, 15例患者行主动脉瓣置换+升主动脉成形, 13例患者行主动脉瓣置换+升主动脉置换术。作者利用心脏彩超随访非升主动脉置换的患者升主动脉直径变化情况。

1.2 研究方法

所有随访患者采取电话预约、门诊复查心脏彩超。所有升主动脉直径测量均使用心脏彩超检查法，心脏彩超均由同一个彩超医生完成。心脏彩超测量升主动脉直径平面取胸骨旁心脏长轴切面，升主动脉直径的测量位置取主动脉根部窦管交界处上2 cm处。同时记录术后升主动脉直径变化(cm)和随访时间长短(年)，将升主动脉直径变化除以随访时间作为术后升主动脉直径的变化率。

1.3 统计学分析

数据统计采用SAS 6.12系统，变量均数采用均数±标准差表示，各组之间的比较采用非配对资料的t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 二叶式主动脉瓣患者术后升主动脉直径变化

除外主动脉瓣置换+升主动脉置换患者，作者共随访了18例二叶主动脉瓣患者，其中男15例，女3例; 年龄在23～68岁，合并症包括高血压、糖尿病，均没有冠心病等其他心脏疾病。其中10例患者单纯行主动脉瓣置换, 8例患者行主动脉瓣置换+升主动脉成形术。二叶式主动脉瓣单纯行主动脉瓣置换和同期行升主动脉成形患者的升主动脉直径变化资料见表1、2。本组10例行主动脉瓣置换患者术后仍有升主动脉扩张，其年增长率 2.28±0.461 mm/年。本组8例行主动脉瓣置换+升主动脉成形患者围术期升主动脉直径接近正常，但其后继续存在升主动脉扩张，其年增长率2.923±0.606 mm/年。

2.2 三叶式主动脉瓣患者术后升主动脉直径变化

除外主动脉瓣置换+升主动脉置换患者，作者共随访了30例三叶式主动脉瓣患者，其中男18例，女12例; 年龄在19～70岁，合并症包括高血压、糖尿病，均没有冠心病等其他心脏疾病。其中15例患者单纯行主动脉瓣置换, 15例患者行主动脉瓣置换+升主动脉成形术。三叶式主动脉瓣单纯行瓣膜置换和同期行升主动脉成形患者的升主动脉直径变化资料见表3、4。本组15例行主动脉瓣置换患者术后升主动脉直径平均减少-0.471±0.639 mm/年。本组15例行主动脉瓣置换+升主动脉成形患者围术期升主动脉直径接近正常，其年增长率-0.27±0.37 mm/年。

表1 二叶式主动脉瓣单纯行主动脉瓣置换患者升主动脉直径变化

表2 二叶式主动脉瓣行主动脉瓣置换+升主动脉成形患者升主动脉直径变化

表3 三叶式主动脉瓣单纯行主动脉瓣置换患者升主动脉直径变化

3 讨 论

主动脉瓣病变合并升主动脉扩张发生率较高，约在30%左右。对于扩张的升主动脉是否需要外科处理，存在很多争议。目前指南[1]推荐，对于直径超过5 cm的升主动脉，大都认为升主动脉置换为确切的手术方式，但是对于直径在4～5 cm的升主动脉，是否需要外科手术处理，应该采取哪种手术方式存在很多争论。作者随访了不同外科方式后升主动脉的直径变化。目前认为，二叶式主动脉瓣与三叶式主动脉瓣的升主动脉质地存在差异，所以作者将随访病例按主动脉瓣和手术方式分为4组。

表4 三叶式主动脉瓣行主动脉瓣置换+升主动脉成形患者升主动脉直径变化

3.1 二叶式主动脉瓣病变合并升主动脉扩张

二叶式主动脉瓣在人群中的发生率为1%, 故而是最常见的心血管畸形[2], 其男性与女性发病率之比3∶1。二叶式主动脉瓣容易发生主动脉瓣狭窄、关闭不全、感染性心内膜炎，而且容易合并升主动脉瘤样扩张，甚至并发主动脉夹层，其发生率约为三叶式主动脉瓣者5～9倍[3]。Ikonomidis JS等[4]通过对升主动脉和主肺动脉的病理学研究后发现，二叶式主动脉瓣病人的升主动脉和肺动脉的管壁中层出现囊性坏死、平滑肌细胞缺失和坏死以及弹性纤维断裂。其中纤维蛋白2下调[5]、TGF-β1信号通路[6]起重要作用。基因学研究[7-8]表明，二叶式主动脉瓣是常染色体显形遗传，其遗传编码基因主要位于5q、13q、18q、22q。

本研究表明, 二叶式主动脉瓣单纯主动脉置换或同期行升主动脉成形术后均存在升主动脉扩张，其扩张速率分别为2.28±0.461 mm/年和2.923±0.606 mm/年, 2组无显著差异(P>0.05)。因此无论是否行升主动脉成形，其扩张速度无明显变化。作者随访结果和Huang FQ[9]、Rodrigues I等[10]接近。作者认为，二叶式主动脉瓣患者的升主动脉扩张主要是因为主动脉管壁的病理改变，因此无论是否行升主动脉成形，由于其升主动脉基因和组织结构没有改变，成形术后的升主动脉仍在继续扩张，速率亦无明显变化。

目前, Russo M[11]、Straneo P等[12]认为在二叶式主动脉瓣病变合并升主动脉扩张的病人需手术治疗时，需要考虑同期行升主动脉的外科处理，以免出现升主动脉扩张，甚至导致升主动脉夹层和升主动脉瘤等。本研究表明，对于主动脉直径>4.0 cm以上患者，估计术后5年升主动脉直径可超过5 cm, 其发生升主动脉瘤、升主动脉夹层等心血管事件可能性大，因此建议同期行升主动脉置换手术[13], 特别是对于年轻患者。

3.2 三叶式主动脉瓣病变合并升主动脉扩张

目前的研究[14]表明，三叶式主动脉瓣病变的患者伴有升主动脉扩张，其主要原因为动力性因素。主动脉瓣狭窄可形成高压喷射性血流，血流冲击升主动脉血管壁，从而促进升主动脉扩张。主动脉瓣关闭不全致使每搏量显著增加，大量血流冲击升主动脉壁，促进升主动脉扩张。但三叶式主动脉瓣患者的升主动脉壁自身的质地优于二叶式主动脉瓣患者，三叶式主动脉瓣患者即使出现升主动脉扩张，其病理表现主要是升主动脉壁平滑肌细胞增生以及纤维层重构，与二叶式主动脉瓣患者合并升主动脉扩张的病理表现不同[15]。此外，三叶式主动脉瓣病变合并升主动脉扩张主要是升主动脉局部扩张，而二叶式主动脉瓣病变合并升主动脉扩张主要是升主动脉均匀性扩张。因此，作者认为三叶式主动脉瓣患者合并升主动脉扩张的外科处理原则与二叶式主动脉瓣患者不同。

目前关于三叶式主动脉瓣病变合并升主动脉扩张的外科治疗关注的焦点集中在是否应同期外科处理升主动脉扩张。早期 Musuda 等认为升主动脉基础值与其扩张的程度和速度成正比，因此主张应同期外科处理升主动脉。但越来越多的研究表明，三叶式主动脉瓣合并升主动脉扩张的患者应谨慎外科处理升主动脉。Andrus等对术前升主动脉直径在35～53 mm的单纯主动脉瓣置换的患者进行了平均33.5个月的随访，并未发现有升主动脉直径超过55 mm的患者。

作者的随访结果表明，即使单纯行主动脉瓣置换，其升主动脉直径每年减少-0.471±0.639 mm/年，并没有出现升主动脉扩张。作者认为由于切除置换了病变的主动脉瓣，去除了升主动脉扩张的动力因素，术后升主动脉直径减小。而同期行升主动脉成形的患者，术后升主动脉直径每年亦可减少-0.27±0.37 mm/年, 2组无显著差异(P>0.05)。

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Surgical treatment for patients with aortic valve disease and ascending aorta dilatation

SHEN Dafu, HUANG Ritai, HU Zhenlei, LIAN Feng, XU Genxing, XUE Song

(Department of Cardiovascular Surgery, Renji Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200001)

Objective To explore the surgical treatment for patients with aortic valve disease and ascending aorta dilatation. Methods The patients were divided into two groups according to the condition of aortic valve leaflet and surgical treatment. The changes of ascending aorta after different treatment were measured by echocardiography. Results Among tricuspid aortic valve patients, diameter of ascending aorta in patients with simple aortic valve replacement decreased by 0.471 mm averagely per year, while diameter of ascending aorta in patients with the concomitant ascending aorta angioplasty decreased 0.27 mm averagely per year. Among bicuspid aortic valve patients, diameter of ascending aorta in patients with simple aortic valve replacement increased by 2.28 mm averagely per year, while diameter of ascending aorta in patients with the concomitant ascending aorta angioplasty increased 2.923 mm averagely per year. Conclusion The patients with bicuspid aortic valve are more likely to develop ascending aorta dilatation after the operation of the aortic valve. Patients with bicuspid aortic valve should undergo ascending aorta replacement when aorta diameters are more than 40 mm. Patients with tricuspid aortic valve undergoing surgery must be very cautious.

ascending aorta dilatation; aortic valve disease; surgical treatment

2017-01-10

薛松

R 543.1

A

1672-2353(2017)11-065-04

10.7619/jcmp.201711020