甲状腺手术发生呼吸道机械性梗阻的原因与措施探讨

许东兴

[摘要] 目的 分析甲状腺手术发生呼吸道机械性梗阻的原因，总结管理对策。方法 方便选取2006年1月—2016年10月该医院甲状腺手术后呼吸道机械性梗阻的26例，作为病例组，同期甲状腺手术3 742例，从中随机抽取未发生术后呼吸道机械性梗阻的病例600例作为对照组，调取患者的临床资料，主要包括性别、年龄、合并疾病基础治疗，甲状腺手术情况等，进行因素分析。结果 病例组的年龄>60岁、吸烟、超重或肥胖、慢性呼吸系统疾病、有术后出血、喉返神经损伤、术后喉头水肿、术前气管压迫症状比重分别23.08%、30.77%、23.08%、53.85%、30.77%、30.77%、15.38%、65.38%、26.92%，对照组则为7.67%、14.33%、9.33%、22.33%、0.00%、8.00%、3.67%、18.33%，差异有统计学意义（P<0.05）；病例组术中出血量（100.0±10.0）mL高于对照组（50.0±10.0）mL，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 甲状腺手术发生呼吸道机械性梗阻与患者个体因素、手术操作、术后喉部并发症有关；对于高危对象，需做好强化管理，预防性应用气管切开、机械通气等措施；从手术操作方面，做好风险控制，降低喉部并发症发生风险。

[关键词] 甲状腺手术；呼吸道机械性梗阻；呼吸困难

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）05（a）-0056-03

[Abstract] Objective To analyze the causes of thyroid surgery with respiratory tract obstruction， summarizes the management countermeasures. Methods Convenient selection from January 2006 to October 2016 the hospital after thyroid surgery respiratory tract obstruction in 26 cases， as the case group， in the same period， 3 742 cases of thyroid surgery were randomly selected as the control group， and no postoperative mechanical obstruction of the respiratory tract occurred in the control group（n = 600），the clinical data of patients， transfer，including gender， age， disease treatment， thyroid surgery， etc， factor analysis. Results Patients older than 60 years old， smoking， overweight or obesity， chronic respiratory disease， postoperative bleeding， recurrent laryngeal nerve injury， postoperative laryngeal edema， preoperative tracheal compression symptoms were the proportion of 23.08%， 30.77%， 23.08%， 53.85%， 30.77%， 30.77%， 15.38%， 65.38%， 26.92%， 7.67%，witch were 14.33%， 9.33%， 22.33%， 0%， 8%， 3.67%， and 18.33% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）； cases The amount of bleeding was（100.0±10.0）mL higher than（50.0±10.0）mL of the control group，he difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Respiratory tract obstruction and individual patient factors， conclusion thyroid surgery operation， postoperative complications of throat； for high-risk object， need to strengthen management， preventive the application of tracheotomy， mechanical ventilation and other measures； from the operation， proper risk control， reduce the risk of complications of throat.

[Key words] Thyroid surgery； Mechanical obstruction of respiratory tract； Dyspnea

甲狀腺疾病是临床常见病，有报道显示成年人甲状腺结节触及率可达到4%[1]。手术是治疗甲状腺结节的重要方法，呼吸道机械性梗阻是甲状腺手术后严重的并发症，主要与局部血肿、双侧喉返神经麻痹、喉头水肿等并发症有关，法国一项3 000余例甲状腺切除手术单中心报道显示，术后出现急诊手术治疗的呼吸道机械性梗阻11例，3例气管切开，表现为轻微的呼吸困难者更多[2]。该次研究试采用单中心研究，分析2006年1月—2016年10月，医院甲状腺手术后呼吸道机械性梗阻的26例，现报道如下，分析发生原因，总结管理对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该组26例患者，占同期甲状腺手术0.69%（26/3 742），18例患者表现为单纯呼吸困难、烦躁不安，切口无明显肿胀、引流管引流液正常。处理措施：给予支气管扩张药物，应用激素，机械通气治疗。8例患者不仅伴有呼吸困难，还伴有口唇发绀，且出现手术切口明显肿胀，引流液颜色鲜红，量偏多。处理措施：行急诊手术治疗，清除血肿，其中2例气管切开。均未见死亡例，抢救成功。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，将发生术后呼吸道机械性梗阻的患者作为病例组，未发生呼吸道梗阻的甲状腺切除手术中随机选择600例作为对照组。调取患者的临床资料，主要包括性别、年龄、合并疾病基础治疗，甲状腺操作情况等。

1.3 统计方法

使用Excel表记录数据，SPSS 20.0统计学软件进行计算，采用（x±s）表示计量资料，两组间比较前，采用Kolmogorov-Sminmov法检验是否符合正态分布，若符合则采用方差后LDS-t检验，否则采用Mann-Whitney U秩和检验，采用[n（%）]表示计数资料，两组间比较采用χ2检验或Fisher精确性检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

病例组与对照组年龄>60岁、吸烟、超重或肥胖、慢性呼吸系统疾病、术后出血、喉返神经损伤、术后喉头水肿、术前气管压迫症状差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

病例组术中出血量高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

关于甲状腺手术发生机械性呼吸道梗阻的发生率，不同学者报道存在一定的差异，该组对象发生率0.69%（26/3742），处于正常水平。国外一项基于奥地利30年甲状腺手术调查显示，7例进行气管切开，仅3例死亡，严重的呼吸道梗阻气管切开不足5‰，与此次研究相近[3]。单纯以是否需要急诊手术治疗、气管切开处置判断机械性呼吸道梗阻，实际发生率是非常低的，该次研究以是否出现呼吸困难作为判断标准[4]。

甲状腺手术发生机械性呼吸道梗阻原因较复杂，该次研究显示影响因素可分为个体因素、医源性因素两类，个体因素包括年龄>60岁、吸烟、超重或肥胖、慢性呼吸系统疾病、术前气管压迫症状，医源性因素包括术后出血、喉返神经损伤、术后喉头水肿、术中出血量。从机械性梗阻发生的直接原因來看，气道出现堵塞物、气道自身出现黏膜水肿等病变导致狭窄，是导致梗阻的直接原因。从这一角度来看，凡是可能引起堵塞物出现、呼吸道狭窄的因素都可视为甲状腺手术发生机械性呼吸道梗阻危险因素。高龄、吸烟、超重或肥胖、慢性呼吸系统疾病等个体原因，可能直接或间接影响气管功能，如吸烟、慢性呼吸系统疾病会导致气道黏膜损害，影响气管黏膜屏障能力，影响自身排痰能力，增加术后痰液量，容易导致痰液潴留，堵塞气道，从而造成机械性梗阻[5]。该次研究未得出糖尿病与机械性梗阻有关的结论，这可能与纳入研究对象例数较少有关。

医源性因素对机械性梗阻的影响较大，有报道显示腔镜手术往往起到明显的保护作用，其创伤较强，有助于减轻对气管的损害，一项针对经胸乳腔镜甲状腺手术与传统开放手术治疗良性甲状腺肿瘤短期临床效果的Meta分析显示，腔镜术中出血量低于开放组[MD=-12.15，95%CI：-17.23～-7.06][6]。有条件的医院可考虑引入腔镜手术，该院尚未开展腔镜手术。

喉部并发症对机械性梗阻的影响较大，术后出血会成为堵塞物的来源，出血还与喉头水肿关系密切，喉返神经损伤会影响通气功能，同时还往往合并喉头水肿、气管痉挛。该次研究中，病例组喉返神经损伤、术后喉头水肿比重分别30.77%、15.38%均高于对照组（P<0.05）。该次研究因入选例数较少，未得出术后机械性梗阻与气管痉挛、气管软化/塌陷、气管插管有关的结论，实际上这些因素与机械性梗阻关系非常密切，甚至可成为直接原因。

甲状腺手术发生呼吸道机械性梗阻的预防措施：①做好原发病的管理，加强术后的排痰措施，采用物理排痰、振动排痰等方法，预防痰液潴留，降低机械性梗阻风险[7]；②减少术后出血，出血往往与操作不当有关，首选需要严谨手术，如彻底止血、缝合时认真检查、清除不确定的血块，另一方面需做好术后的严密观察，术后出血多见于术后24 h内，高危人群需延长观察的时间；③减轻喉返神经损伤，目前关于显露喉返神经的利弊仍存在争议，一项Meta分析显示实验组总发生率低于对照组（RR=0.40，95% CI 0.28～0.58，P<0.05），但两组暂时性喉返神经损伤发生率无统计学意义（P>0.05），文献的偏倚性不佳，应根据术者的经验、患者具体病情个体化考虑[8]；④喉头水肿，往往与气管插管困难有关，需规范插管，同时严格控制麻醉的深浅度，术后早期做好疼痛管理，提高患者的吞咽能力，严格控制拔管的指征，必要时可采用全麻下拔管，减轻拔管的刺激，采用口径更小的气管套管过渡等方法[9-10]；⑤若有必要可预防性应用气管悬吊术等方法维持气道通畅，特别是那些气管软化塌陷的患者，预防性气管切开可能更为妥当。对于出现呼吸困难症状表现患者，需予以足够的重视，做好监护，加强机械通气、气道管理，必要时进行急诊手术处理，及早进行气管切开。

近年来，甲状腺微创手术技术有了明显的进步，快速康复外科理念也开始用于甲状腺手术，甲状腺手术患者住院时间明显缩短，部分医院甚至将其纳入门诊手术范畴，一定程度上威胁患者的生命安全。故，还应从管理上降低呼吸道机械性梗阻并发症的危害，延长留观的时间，特别是针对那些高风险患者。加强技术管理，对于高风险患者，尽量安排技术经验更丰富的医师操作，从而降低医源性损伤发生风险。目前关于术后并发症的预防仍有许多基础问题未能得到解决，有条件的医院还应做好循证研究，勇于创新，提高预防呼吸道机械性梗阻、减轻危害的技巧[11]。

综上所述，甲状腺手术发生呼吸道机械性梗阻与患者个体因素、手术操作、术后喉部并发症有关；对于高危对象，需做好强化管理，预防性应用气管切开、机械通气等措施；做好风险控制，降低喉部并发症发生风险。

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（收稿日期：2017-02-05）