经直肠联合经阴囊超声检查在获得性梗阻性无精子症中的诊断价值

王 聪，栾靖旸，邓玲玲，侯秀昆，王 辉

(1.大连医科大学附属第一医院 超声科，辽宁 大连 116011; 2.南方医科大学 公共卫生学院 临床医学专业，广东 广州 510515)

(1.Department of Ultrasonography，the Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011,China; 2.Department of Clinical Medicine, School of Public Health, Southern Medical University, Guangzhou 510515,China)



经直肠联合经阴囊超声检查在获得性梗阻性无精子症中的诊断价值

王 聪1，栾靖旸2，邓玲玲1，侯秀昆1，王 辉1

(1.大连医科大学附属第一医院 超声科，辽宁 大连 116011; 2.南方医科大学 公共卫生学院 临床医学专业，广东 广州 510515)

目的 探讨获得性梗阻性无精子症经直肠联合经阴囊的超声特征，评价超声检查在获得性梗阻性无精子症患者定位诊断中的作用。方法 回顾性分析72例获得性梗阻性无精子症患者(病例组)的临床资料，均行经直肠超声及经阴囊超声检查，观察睾丸、附睾、阴囊段输精管、精囊、射精管、前列腺的声像图表现。并以同期60例精液检查正常者为对照，进行超声特征分析。结果 72例获得性梗阻性无精子症患者中，经直肠超声发现前列腺中线囊肿25例，射精管结石或钙化18例，慢性精囊炎13例；经阴囊超声检查发现输精管扩张43例，附睾异常团块17例，附睾局部增厚伴网状改变24例，睾丸网扩张或囊肿4例；与对照组相比，超声检查发现获得性梗阻性无精子症的远端精道病变、附睾病变异常率明显增高，差异有统计学意义(P<0.01)；病例组与对照组睾丸体积比较，差异无统计学意义(P>0.05)；附睾头、体、尾部的厚度与对照组比较明显增厚，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 经直肠联合阴囊超声能够发现输精管道不同部位的病变，获得性梗阻性无精子症的远端精道病变、附睾病变异常率及附睾体积均增高，经直肠联合阴囊经超声检查能够为获得性梗阻性无精子症患者梗阻部位的定位诊断提供可靠的影像学依据。

梗阻性无精子症；定位诊断；经阴囊超声；经直肠超声

无精子症是导致男性不育的重要原因，而梗阻性无精子症所占比例高达2/3[1]。梗阻性无精子症的病因可分为输精管道的先天性发育异常、炎性梗阻或医源性原因等[2]。王道虎等[3]研究表明，经直肠超声能清晰地观察射精管以及精囊腺等结构异常。杨黎明等[4]发现经阴囊超声可为近段输精管道获得性梗阻性无精子症的诊断提供依据。经阴囊高频超声结合经直肠腔内超声亦可对无精子症进行精确诊断分型[5]。本研究目的在于通过经直肠超声联合经阴囊超声，对获得性梗阻性无精子症患者输精管道不同部位病变的超声表现进行分析，评价其对该病定位诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2014年10月至2016年12月大连医科大学大学附属第一医院泌尿外科就诊的无精子症患者，排除逆行性射精者，结合临床体检、精液分析、诊断性或治疗性附睾穿刺/睾丸细针穿刺细胞学检查，证实为输精管道获得性梗阻性无精子症72例(病例组)，年龄23～48岁,平均30.4岁。选择同期60例精液检查正常者作为对照组，年龄22～45岁，平均29.2岁。

1.2 仪器与方法

应用Simens2000彩色多普勒超声诊断仪，经阴囊检查浅表线阵探头9L4，探头频率12 MHz。患者仰卧位，阴茎上提，暴露阴囊，探头外套避孕套，涂抹耦合剂，扫查睾丸、附睾、精索静脉、输精管，观察形态结构，测量其大小、观察管道有无扩张等，并储存图像。经直肠检查采用经直肠探头EC9-4，频率为5～7.5 MHz，患者左侧卧位，屈体双手抱膝，探头表面涂少量耦合剂，套紧避孕套，表面再涂适量耦合剂后将探头徐缓插入肛门。观察前列腺、射精管、精囊及输精管壶腹精囊，并储存图像。睾丸体积以Lambert公式[6]计算：体积(mL)=睾丸上下径×左右径×前后径×0.71。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS19.0统计软件处理,各组之间定量数据采用t检验，定性数据采用χ2检验或Fisher检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

72例获得性梗阻性无精子症患者中，经直肠超声发现前列腺中线囊肿25例，射精管结石或钙化18例，慢性精囊炎13例；经阴囊超声检查发现输精管扩张43例，附睾异常团块17例，附睾体局部增厚伴网状改变24例，睾丸网扩张或囊肿4例。见图1～6。与对照组相比，超声检查发现获得性梗阻性无精子症的远端精道病变、附睾病变异常率明显增高，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 病例组与对照组超声检查发现病变数比较

72例获得性梗阻性无精子症患者的睾丸体积为(12.4±2.3)mL，对照组体积为(13.3±2.2)mL，差异无统计学意义(P>0.05)；病例组附睾头、体、尾部的厚度分别(0.92±0.12)cm、(0.61±0.09)cm、(0.64±0.07)cm，对照组附睾头、体、尾部的厚度分别(0.73±0.11)cm、(0.28±0.09)cm、(0.41±0.07)cm，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

输精管道包括睾丸网、睾丸输出小管、附睾管、输精管、精囊及射精管，其中任何部位的病变都有可能导致输精管道梗阻，从而引起无精子症的发生。

图1 前列腺中线囊肿Fig 1 Prostate midline cyst

图2 射精管结石Fig 2 Ejaculation duct stone

图3 射精管钙化Fig 3 Ejaculation duct calcification

图4 慢性精囊炎Fig 4 Chronic seminal vesicle inflammation

图5 附睾尾异常团块Fig 5 Abnormal mass of epididymis

图6 附睾体增厚伴网状改变Fig 6 Epididymis body thickening with reticular change

输精管道梗阻最主要的原因是射精管远端梗阻，可以是先天性的，也可以是由于炎症或临近器官的压迫造成的后天性梗阻[7]。而造成后天性梗阻最重要的原因是前列腺中线囊肿对射精管的压迫，前列腺中线囊肿包括苗勒管囊肿和射精管囊肿，经直肠超声影像难以鉴别两者[3]。但明确囊肿与射精管开口的关系及囊肿与前列腺位置关系，有助于判断前列腺中线囊肿的性质[8]。本研究发现前列腺中线囊肿25例，表现为前列腺无回声区，边界清晰，形态规则，囊内透声好，下尖上圆，呈倒置水滴状。射精管结石或钙化也是造成输精管道梗阻的原因之一。射精管结石多由精囊形成后排至射精管,然后由于射精时的冲刷作用到达射精管的开口部,最后嵌顿于该部。射精管钙化的形成与精囊的梗阻和感染等有关。本研究发现前列腺结石或钙化18例，表现为沿射精管走行的强回声。精囊并非是储存精子的器官，但可以分泌果糖和前列腺素等特异分泌成分，是精子获取能量与动力的源泉，精囊产生病变时直接影响精子的活力，慢性精囊炎时可导致精囊液分泌障碍，易患男性不育症[9]。本研究发现慢性精囊炎13例，超声表现为精囊略大或正常，精囊表面迂曲状变直，壁毛糙增厚，回声增强，精囊内精液透声差，可见细小强光点。超声表现缺少特异性标准，应结合临床资料，尤其是实验室结果综合分析。输精管阴囊段位于精索静脉丛后方，正常外径1.8～ 2.4 mm，内径<1 mm，其后天性扩张原因包括疝气修补术、睾丸固定术、输精管结扎术、前列腺段精道病变等[10]。

获得性梗阻性无精子症附睾管段病变表现为附睾增大，呈规则的细网状改变，管壁回声增强，附睾尾可见炎性团块，其内及近端可见扩张的附睾管，附睾管内有时可见点状或斑片状的强回声，有浮动现象，可能为死亡的精子或脱落的上皮细胞积聚而成[11]。超声测量附睾头、体、尾厚度，对于梗阻性无精子症有一定诊断意义[12]。本研究中，病例组附睾头、体、尾部的厚度明显高于对照组；附睾异常团块17例，多继发于附睾炎；附睾体局部增厚伴网状改变24例，其形成可能与附睾管内压力变化相关。正常睾丸网与输出小管管腔细小，分布密集，故趋向高回声，目前超声还无法分辨。睾丸纵隔是由白膜内陷形成的，质地坚韧，远端发生梗阻时位于其内的睾丸网不易扩张。本研究中发现睾丸网扩张2例，均为老年人，无相关手术史，其形成可能与机械性梗阻或雄激素缺乏等有关。单纯睾丸输出小管扩张，也可能是小管发育异常或附睾管明显梗阻，且程度较轻[10]。睾丸体积正常范围因人种和身材而异,但普遍认为睾丸体积<11 cm3即提示生精功能严重障碍，而梗阻性无精子症患者睾丸体积明显大于非梗阻性无精子症患者睾丸体积[13]。本研究中获得性梗阻性无精子症患者的睾丸体积与精液检查正常者睾丸体积无明显差异。经直肠联合经阴囊超声能很好的发现近端精道及远端精道的病变，但对于盆腔内输精管中间部分的探测，超声检查效果仍然不十分理想，需要结合其它检查以明确诊断。

综上，经直肠联合阴囊超声能够发现输精管道不同部位的病变，准确、快速地判断梗阻的病因，避免不必要的有创检查，为获得性梗阻性无精子症患者梗阻部位的定位诊断及临床治疗方案的选择提供可靠的影像学依据。

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Diagnostic value of transrectal and scrotal ultrasonography in acquired obstructive azoospermia

WANG Cong1, LUAN Jingyang2, DENG Lingling1，HOU Xiukun1, WANG Hui1

Objective To investigate the transrectal and scrotal ultrasonographic features of acquired obstructive azoospermia and evaluate the role of ultrasonography in the topical diagnosis of acquired obstructive azoospermia patients. Methods Seventy-two cases of acquired obstructive azoospermia in recent years were retrospectively analyzed. All patients underwent transrectal and scrotal ultrasonography. The ultrasonographic features of testis, epididymis, scrotal segment of vas deferens, seminal vesicle, ejaculatory duct and prostate were observed. Sixty cases with normal semen were taken as a control group. Results Among the 72 cases of acquired obstructive azoospermia, prostate midline cyst was found in 25 cases, stone or calcification of the ejaculation duct in 18 cases, Chronic seminal vesicle inflammation in 13 cases, abnormal mass of epididymis in 17 cases, localized thickening of epididymis with reticular change in 24 cases, and expansion or cyst of the rete testis in 4 cases. Compared to the control group, ultrasound examination increased the detection rate of distal seminal duct lesions and epididymal lesions in acquired obstructive azoospermia patients(P<0.01). Comparison of testicular volume between case group and control group did not reveal significant difference(P>0.05). The thickness of the head, body and tail of epididymis in case group was significantly bigger than that in control group(P<0.01). Conclusion Transrectal and scrotal ultrasonography can found the lesions in different parts of the seminal passage. Acquired obstructive azoospermia patients have increased rate of distal seminal duct lesions, epididymal lesions and epididymis volume. Transrectal and scrotum ultrasonography can provide reliable imaging evidence for the topical diagnosis of acquired obstructive azoospermia.

obstructive azoospermia; location diagnosis; transrectal ultrasonography; scrotal ultrasonography

辽宁省科学技术计划项目 (2012225020)

王 聪(1983-)，男，主治医师。E-mail：wc027214@163.com

王 辉，主任医师。E-mail：lndlnsd@163.com

10.11724/jdmu.2017.03.04

R698.2

A

1671-7295(2017)03-0225-04

王聪，栾靖旸，邓玲玲，等.经直肠联合经阴囊超声检查在获得性梗阻性无精子症中的诊断价值[J].大连医科大学学报，2017,39(3)：225-228.

(1.DepartmentofUltrasonography，theAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China; 2.DepartmentofClinicalMedicine,SchoolofPublicHealth,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China)

2017-01-12；

2017-05-10)