以多发空洞结节为特征的肺腺癌误诊为真菌感染1例

杨麟 王静

(郑州大学第一附属医院 呼吸与危重症二科 河南 郑州 450052)

·案例报道·

以多发空洞结节为特征的肺腺癌误诊为真菌感染1例

杨麟 王静

(郑州大学第一附属医院 呼吸与危重症二科 河南 郑州 450052)

多发空洞；肺腺癌；误诊

肺癌为世界上发病率最高的恶性肿瘤，肺腺癌近年来发病率呈现上升趋势，随着检查技术的完善，影像学、血清学及组织病理学等检查使肺癌的早期诊断水平得以提升，但仍有部分病例因其临床表现不典型，影像学表现多样，误诊率较高，现报道1例以双肺多发空洞结节为特征的肺腺癌误诊为真菌感染，并行相关文献复习及讨论，以提高临床诊断水平，减少误诊。

1 病例资料

患者女性，64岁，以“间断咳嗽咳痰3 a，加重半年”为主诉入院，3 a前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄色黏痰，无咯血、胸痛、呼吸困难、无低热、盗汗、乏力、体质量减轻，间断就诊于当地医院，诊断为“支气管炎”，给予抗感染治疗，症状无明显减轻。半年前上诉症状加重，就诊于当地医院，胸部CT示：左下肺感染。气管镜：左右主支气管及各级支气管管腔通畅，可见黏膜充血水肿，左下叶各基底段气管可见黏膜苍白，刷检未见肿瘤细胞。先后给予“左氧氟沙星”、“头孢哌酮舒巴坦”、“哌拉西林他唑巴坦”、“莫西沙星”抗感染及对症治疗，症状无明显好转，仍有间断咳嗽，咳痰。后就诊于某大学附属医院，查血常规：白细胞(WBC)5.67×109/L，中性粒细胞(NEU)2.7×109/L，嗜酸性粒细胞(EOS)0.23×109/L，血沉(ESR)14 mm/h，C反应蛋白(CRP)1.1 mg/L，抗核抗体1∶320，抗着丝点抗体阳性。肿瘤标志物：癌胚抗原(CEA)2.9 ng/ml，CA-125 32.6 U/ml，CA-199 48.7 U/ml。胸部CT示：两肺多发空洞及团片影，考虑脓毒症可能，左侧局限性气胸或肺大疱。见图1。痰培养：念珠菌属(+)，草绿色链球菌(+)，奈瑟菌(+)。气管镜：各支气管管腔通畅，黏膜光滑，未见新生物，右肺下叶外基底段行TBLB及刷检。病理结果回示：少量支气管管壁组织及肺组织，部分肺泡上皮支气管黏膜化生。免疫组化：CK7(+)，EGFR-E746(-)，EGFR-L858(-)，p63(-)，TTF-1(+)，CEA(-)，P40(-)，Ki-67(1%)，PAS(-)。诊断为“左肺阴影，考虑炎症可能性大”，给予口服“美罗培南”、“莫西沙星”、“伊曲康唑胶囊”等药物治疗。后咳嗽、咳痰症状仍无明显缓解。自发病以来，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，体质量无减轻。既往史及月经生育史，家族史无特殊。查体：体温36.7 ℃，心率86次/分，血压143/86 mm Hg，呼吸21次/分，双肺未闻及明显湿罗音及哮鸣音，全身浅表淋巴结未触及。入院后完善相关辅助检查，血常规(2016-04-04)：WBC 4.8×109/L，NEU 2.3×109/L，EOS 0.25 ×109/L，ESR 9.6 mm/h，CRP 0.298 mg/L，PCT 0.1 ng/ml，抗核抗体1∶320，抗SSA抗体阳性。肿瘤标志物：CEA 2.27 ng/ml，神经元特异性烯醇化酶(NSE)12.89 ng/ml，cyfra-21 4.79 ng/ml，G实验(1-3-β-D-葡聚糖)189.2 pg/ml。痰培养：未见明显细菌生长。痰脱落细胞学：未见明显肿瘤细胞。为明确诊断，再次行气管镜检查，镜下可见左右主支气管及所属各级支气管黏膜充血水肿，管腔内可见较多脓性分泌物，清理后未见明显狭窄，出血，新生物，更换超声探头，于左下叶探及异常回声，遂于左下叶支气管活检。病理回示：黏液腺癌。

A：患者2015-09-07胸部CT示左肺下叶团块影，伴空泡征，右肺下叶近胸膜处小结节，伴空泡征，纵膈淋巴结未见肿大；B：患者2016-01-12胸部CT示右肺上叶新发小结节伴空洞形成，近胸膜处多发磨玻璃密度影，纵膈淋巴结未见明显肿大；C：患者2016-02-26胸部CT示左肺下叶实变影，可见支气管充气征，右肺下叶近胸膜处小结节较前增大；D：患者2016-04-02胸部CT示左下肺大片高密度影，其间可见不规则团块影，小叶间隔增厚，无支气管充气征，纵膈淋巴结不大。

图1 患者胸部CT图

2 讨论

空洞是肺内病变组织坏死后经引流支气管排出后形成的透亮区。多种肺部疾病均可表现为空洞形成。以双肺多发结节及空洞为特征的肺癌临床并不罕见。有文献报道，肺癌患者7.6%有空洞形成[1]。中国学者总结了38例表现为双肺多发空洞影的原发或转移性恶性肿瘤临床特点后发现，无论是肺部原发或是转移性肿瘤，腺癌为最常见的病理学类型[2]。形态学可表现为多发、边缘多较光整，无分叶和毛刺的结节；肺小叶间隔呈串珠样增厚；支气管血管束不光滑增粗；沿肺小叶间隔、小叶间隔旁、支气管血管束周围、叶间裂和胸膜下，广泛分布的结节影；伴或不伴有肺门、纵隔的淋巴结增大及胸腔积液等。空洞的形成机制包括肿瘤侵犯支气管管壁造成阻塞，终末细支气管的“活瓣”形成“单向阀”[3]；肿瘤内部发生缺血坏死或液化坏死经支气管排出形成囊腔或在原有良性囊性结构基础上恶变[4]等。

肺癌空洞的影像学变化多样，临床症状不典型，鉴别诊断仍较困难，常见疾病的鉴别诊断包括几个方面。①细菌感染：如金葡菌及肺炎克雷伯菌肺炎[5]。但细菌感染多伴有寒战、高热、咳嗽、咳脓痰等感染中毒症状，抗生素治疗有效。②真菌感染：真菌感染的常见影像学表现包括结节、纤维条索、片状实变和空洞等多种形式。肺曲霉菌感染可见“空气新月征”，“晕征”，且有一定的特异性。肺隐球菌病则表现为单发或多发结节、斑片状影、多发结节状影及弥漫性肺实质浸润影，与恶性疾病鉴别较困难。③韦格纳肉芽肿：韦格纳肉芽肿是一种系统性坏死性血管炎合并肉芽肿性炎的疾病，主要累及上下呼吸道和肾，男性多见。结节和肿块影是韦格纳肉芽肿最为常见的影像表现，可伴有空洞的形成，空洞形成的病理基础是肿块中心部位的液化性坏死或者小动脉阻塞后继发的实质坏死。厚壁空洞多见，且空洞的内壁不规则，空洞在短期内会有变化；④其他恶性肿瘤肺转移：空洞性肺转移瘤最常发生在头、颈部和子宫颈的鳞癌，而空洞性转移性腺癌最常见的原发灶分别是结肠、直肠、胰腺和肺[6-7]，常有原发肿瘤的证据及病史。

本例患者无典型的肺癌临床表现，血清学肿瘤标志物仅CEA轻度升高，痰培养曾培养出念珠菌属、草绿色链球菌、奈瑟菌，胸部CT示双肺多发空洞形成，空洞周围无明显分叶及毛刺，外院先后2次行气管镜检查，刷检及活检均未发现肿瘤证据，但入院后考虑患者临床症状与影像学表现不符合，且患者外院长时间广谱抗生素联合抗真菌治疗，以感染性疾病不能解释其影像学进展，遂再次行气管镜检查，虽然主支气管及支气管管腔内未见明显新生物及狭窄，但超声小探头于左下叶探及异常回声，取组织活检后得到准确的病理诊断。同时行右肺上叶结节穿刺，明确是否存在肺癌合并真菌感染可能，最终气管镜活检及肺穿刺活检病理相符，得以确诊。此病例指导临床医师在肺多发空洞病例的鉴别诊断中，除外感染性疾病，应首先想到肺腺癌，特别是无感染性疾病常见临床症状的患者，需反复行痰脱落细胞学病理及纤维支气管镜检查，若影像学发现空洞的囊壁不规则增厚、可见壁结节、随访囊腔增大等，要高度警惕囊性空洞性肺癌可能[8]。并注意患者CT影像学变化，如长时间抗感染或抗真菌治疗影像学未见明显好转，应进行可靠的组织活检减少误诊。

[1] Matsuoka T,Fukamitsu G,Onoda M,et al.Synchronous multiple lung cancer including alesion with a thin-walled cavity: report of a case[J].Kyobu Geka,2010,63(2):164-167.[2] 陈文慧,张雪丽,张镭,等.表现为双肺多发空洞影的原发或转移性恶性肿瘤的临床特点[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(2): 939-1001.

[3] Kobashi Y,Mouri K,Fukuda M,et al.A case of pulmonary adenosquamous cell carcinoma with thin-wall cavities[J].Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi,2005,43(1):59-62.

[4] Ogawa D,Shiota Y,Marukawa M,et al.Lung cancer associated with pulmonary bulla. Case report and review of literature[J].Respiration,1999,66(6):555-558.

[5] 周建娅,俞慧丽,杨青.表现为双肺多发空洞的肺炎克雷伯杆菌肺炎一例[J].中华结核和呼吸杂志,2011,34(9):704.

[6] 黄贤会,张丽红,李玉平.肺空洞型转移瘤CT诊断[J].医学影像学杂志,2007,17:363-365.

[7] 刘素兰,赵斌,史浩,等.宫颈癌空洞型肺转移瘤的CT表现[J].医学影像学杂志,2013,23(2):275-277.

[8] Goto T,Maeshima A,Oyamada Y,et al.Cavitary lung cancer lined with normal bronchial epithelium and cancer cells[J].J Cancer,2011,2:503-506.

王静，E-mail： wangjing@zzu.edu.cn。

R 734.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.10.024

2016-10-06)