曲美他嗪联合左卡尼汀治疗慢性心力衰竭的疗效观察

崇爱国 季红慧 钟 泽⋆ 吴新东 张伟伟

曲美他嗪联合左卡尼汀治疗慢性心力衰竭的疗效观察

崇爱国 季红慧 钟 泽⋆ 吴新东 张伟伟

目的 观察曲美他嗪联合左卡尼汀治疗慢性心力衰竭的疗效。方法 慢性心力衰竭患者150例，所有患者均接受常规抗心力衰竭药物治疗，在此基础上按随机原则分为联合组1、联合组2及对照组，每组各50例。联合组予曲美他嗪20mg，3次/d，并联用不同剂量左卡尼汀，1次/d，对照组予治疗曲美他嗪20mg，3次/d，14d后观察各组疗效并比较。结果 治疗14d后，联合组2患者6分钟步行距离、左室射血分数改善优于其他两组（P＜0.05），而BNP下降幅度在联合组1和联合组2中差异无统计学意义（P＞0.05），但明显高于对照组（P＜0.05）。结论 在常规治疗基础上，曲美他嗪联合小剂量的左卡尼汀，可改善心力衰竭患者的心功能。

心力衰竭 心功能 左卡尼汀 曲美他嗪

慢性心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力及液体潴留。心力衰竭为各种心脏疾病的严重和终末阶段，是最重要的心血管病之一。心肌能量代谢的异常被认为是心力衰竭发生的主要诱因，亦是心力衰竭继发性过程。2014年中国心力衰竭防治指南正式把心肌能量代谢治疗作为心力衰竭治疗的新靶点，意味着未来心力衰竭的治疗重点转向代谢重构的改善。多项研究已经证实曲美他嗪、左卡尼汀能有效改善心肌细胞的能量代谢和心功能［1-2］。本文探讨二者联用对患者心功能的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年11月至2016年11月本院收治缺血性心力衰竭患者150例，其中男96例，女54例；年龄65～84岁，平均年龄（74.5±9.3）岁。按照美国纽约心脏病学会（NYHA）临床心功能分级，Ⅲ级118例、Ⅳ级32例。随机分为对照组、联合组1（曲美他嗪联合左卡尼汀1g）、联合组2（曲美他嗪联合左卡尼汀2g），每组各50例。各组患者的年龄、病程、NYHA心功能分级、病因等一般资料比较的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）收集患者入组时体格检查、6分钟步行试验、NYHA心功能分级、血生化、B型利钠肽、超声心动图等基线资料。（2）治疗方法：所有患者给予血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、洋地黄等常规治疗，对照组在常规治疗基础上予曲美他嗪20mg，口服，3次/d，联合治疗组在常规治疗基础上予曲美他嗪20mg，口服，3次/d并分别联合左卡尼汀1g、2g+0.9%氯化钠液100ml静脉滴注，1次/d，治疗14d后再次完成各组患者的体格检查、6分钟步行试验、NYHA心功能分级、血生化、B型利钠肽、超声心动图指标的复查。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0 统计软件。正态分布计量资料用（x±s）表示，两组间比较用t检验，多组间比较采用方差分析；非正态分布用中位数和四分位数表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗前、后6分钟步行距离比较 见表1。

表1 三组治疗前、后6分钟步行距离比较（x±s）

2.2 三组治疗前、后左室射血分数比较 见表2。

表2 三组治疗前、后左室射血分数比较（x±s）

2.3 三组治疗前、后B型利钠肽比较 见表3。

表3 三组治疗前、后B型利钠肽比较

3 讨论

左卡尼汀（L-canitine）又称左旋肉碱，是哺乳动物能量代谢必需的体内天然物质，对细胞中能量的产生和转运起重要作用。左卡尼汀能促进脂肪酸经β氧化进入三羧酸循环，产生能量，与机体的器官、组织代谢密切相关［3］。左卡尼汀是肌肉细胞尤其是心肌细胞的主要能量来源，当心肌缺血、缺氧时，心肌细胞内左卡尼汀水平降低，导致脂肪酸氧化利用减少，脂酰-CoA在胞浆中堆积，损坏细胞壁并抑制腺苷酸转移酶和丙酮酸脱氢酶等酶活性，进而心肌细胞能量代谢失衡，导致心肌细胞损伤甚至凋亡［4］。左卡尼汀具有调节血脂、抗炎抗氧化作用，研究发现1g/d左卡尼汀治疗后血浆HDL-C 和 Apo-A1水平升高，TG水平明显下降，而对其他血脂无明显影响［5］，慢性心力衰竭患者在常规治疗基础上给予左卡尼汀治疗后，观察组左室收缩末期容积、左室舒张末期容积比治疗前显著降低［6］，肺动脉高压合并右心功能障碍的患者联合左卡尼汀与单纯应用基础治疗及肺动脉高压靶向治疗药物比较，运动耐量及心功能改善更显著［4］。此外，在射血分数保留的高血压心力衰竭模型中血浆游离卡尼汀减少，左卡尼汀治疗后左室游离卡尼汀水平恢复，左室纤维化和硬化减轻，防止肺充血［7］。

曲美他嗪是新型的3-酮烷酰辅酶A硫解酶（3-KAT）抑制剂，通过抑制线粒体3-KAT，抑制脂肪酸β氧化，刺激葡萄糖的有氧氧化，恢复糖酵解和糖氧化之间的偶联，提高心肌细胞的能量产生，可明显改善缺血性心脏病的心肌存活情况，能增加心肌能量代谢，在实验性心肌缺血模型中，曲美他嗪可改善心肌收缩力，缩小梗死面积；抑制细胞内pH值和ATP的降低；减少中性粒细胞堆积，抑制自由基对心肌细胞的损害，增加心肌细胞对低氧应激的耐受能力［8］。较多研究表明曲美他嗪通过减轻氧化损伤，抑制炎症反应和凋亡，改善内皮细胞功能而起到心血管保护作用［9-12］。Zhou x等meta分析得出，曲美他嗪治疗可改善左室射血分数和NYHA分级，还可明显减少左室收缩末期容积、左室舒张末期容积、心血管疾病导致的住院率，以及降低血浆BNP和CRP浓度［13］。此外，曲美他嗪还通过调控miRNA-21的表达减少右室心肌细胞的凋亡而改善右心力衰竭［14］。

本资料结果表明，在常规抗心力衰竭药物治疗的基础上，曲美他嗪20mg 3次/d联合左卡尼汀2g/d治疗14d后，患者6分钟步行距离、左室射血分数改善最明显，明显好于其他治疗组，而BNP下降幅度在左卡尼汀1g及2g联合治疗组中无明显差异。曲美他嗪和左卡尼汀作用相反，但均可改善心功能，推断二者联合治疗心力衰竭，其有效性依赖左卡尼汀的剂量。是否随着左卡尼汀剂量加大，对心力衰竭治疗的效果越好，还需进一步研究。

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Objective To investigate the eff i cacy of different dosages of L-carnitine combined with trimetazidine in treating patients with chronic heart failure. Methods 150 patients chronic heart failure were randomly divided into control group（n=50）and different dosages of L-canitine（i.e.，1g，2g，n=50 in each group）combined with trimetazidine groups，named combined 1 group，combined 2 group respectively. Patients in the control group

conventional anti-heart failure drugs，those in combined groups received trimetazidine（20mg Tid）and L-canitine intravenously 1g/d，2g/d，respectively.Eff i cacy of each group was observed after 14 days. Results After received trimetazidine 20mg Tid and L-canitine 2g/d for 14 days and six-minute walking distance and left ventricular ejection fraction were signif i cantly improved compared to other groups（P＜0.05），BNP Level signif i cantly decreased in combined 1 group and combined 2 group compared to control group（P＜0.05），but there was no signif i cantly difference between the two groups（P＞0.05）. Conclusion Trimetazidine combined with low dose L-canitine can improve heart function.

Heart failure Heart function L-carnitine Trimetazidine

浙江省医学会临床科研基金（2015ZYC-A45）

311600 浙江大学医学院附属第二医院建德分院

*通信作者