右心室不同部位起搏对心室同步性及心功能的影响

赵 波 谷惠敏 李相权 冯振勤 赵志强

·临床研究·

右心室不同部位起搏对心室同步性及心功能的影响

赵 波 谷惠敏 李相权 冯振勤 赵志强

目的 应用组织多普勒成像技术比较右室心尖部起搏和右室流出道起搏对心室同步性及心功能的变化。方法 因Ⅱ°及Ⅲ°房室传导阻滞患者接受DDD或VVI起搏治疗47例，分为右心室间隔部起搏组22例（RVOT组）和右心室心尖部起搏组25例（RVA组）。观察术前和术后3、6个月时心电图QRS时限、左室射血分数、NT-pro-BNP、PPEI-APEI、Ts-SD和Tei指数，比较两组患者心室机械收缩同步性的差异并评价起搏对心功能影响。结果 RVA组与RVOT组术后心电图QRS均较术前明显增宽（P＜0.01），RVA组比RVOT组增宽更为明显（P＜0.05）。RVA组与RVOT组在术后6个月比较，其Tei指数、NT-pro-BNP指标差异均有统计学意义（P＜0.05），提示RVA起搏对心脏收缩和舒张功能均有明显影响。RVA组与RVOT组在术后3、6个月比较，APEI-PPEI、Ts-SD指标差异均有统计学意义（P＜0.05），提示RVA起搏对心室间及左室内收缩不协调。结论 RVOT起搏心室同步性更好，对血流动力学影响较小，相比RVA起搏更为接近生理性起搏。

右室流出道起搏 心室同步性 心功能 组织多普勒

正常的心室激动顺序是保持心室收缩和舒张功能的先决条件。右室心尖部起搏不但改变右室的激动顺序，且造成左、右心室间激动及机械运动的失同步、不协调收缩。血流动力学异常是心力衰竭发生、发展的始动机制之一，而神经内分泌激活则是心力衰竭持续发展的促进因素。应用客观、有效的评价指标进一步研究、随访不同心室部位起搏优劣，为临床选择不同的术式提供依据。作者应用多普勒超声技术评价右室心尖部起搏和右室间隔部起搏对心室收缩同步性和心功能影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2012年3月至2015年12月本院因房室传导阻滞（Ⅱ°及Ⅲ°AVB）接受DDD或VVI起搏治疗患者47例，其中男26例，女21例；平均年龄（68±11）岁。纳入标准：符合植入性心脏起搏器的治疗Ⅰ类适应证；年龄18～85岁；NYHAⅠ～Ⅱ级；心电图无室内传导阻滞；手术知情同意，术后依从性良好。排除标准：瓣膜性心脏病病史；持续性心房颤动；陈旧性心肌梗死；伴有严重感染或出血性疾病；患有严重全身性疾病，预期寿命＜6个月。根据心室导线固定部位不同随机分为右心室间隔部起搏组22例（RVOT组）与右心室心尖部起搏组25例（RVA组）。两组年龄、性别、基础心脏疾病、缓慢心律失常类型等比较，差异无统计学意义。

1.2 方法 （1）起搏器电极植入：所有起搏电极导线均采用锁骨下静脉穿刺方法植入，右心房电极固定于右心耳。RVOT组采用主动固定电极导线，RVA组采用被动固定电极导线。根据随机分组要求，在X线及体表心电图的指导下将心室主动电极导线固定于右心室流出道，心室被动固定电极导线固定于右室心尖部。（2）超声心动图：使用GE公司Vivid 7超声诊断仪，患者取左侧卧位，采集心尖长轴、心尖四腔和心尖两腔心切面，完成常规二维超声相关参数测定；采用组织多普勒速度-时间曲线测量室间隔及左室各壁节段收缩达峰时间（Ts）并计算其标准差（Ts-SD）作为左心室内不同步指标，Ts-SD＞33ms提示左心室收缩不同步［1］；采集主动脉瓣血流频谱，计算主动脉血流出现时间（APEI）及肺动脉血流出现时间（PPEI），PPEIAPEI正常值约为0～12ms，PPEI-APEI绝对值越大，左右心室之间收缩越不同步，PPEI-APEI差值绝对值＞40ms提示室间收缩不同步。Tei指数是评估心脏收缩及舒张功能指标之一，指数数值和心功能呈反比。通过QRS时限、PPEI-APEI、Ts-SD和Tei指数比较两组患者心室电活动与机械收缩同步性的差异并评价起搏对心功能影响。（3）术后随访：患者术后3、6个月分别检查心电图、超声心动图、NT-pro-BNP；并比较两组术后QRS时限、NT-pro-BNP及超声心动图相关指标。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料用（x±s）表示，采用配对t检验，计数资料用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前与术后QRS时限比较 在植入起搏器后，RVA组与RVOT组术后心电图QRS均较术前明显增宽（P＜0.01），RVA组较RVOT组增宽更为明显（P＜0.05）。

2.2 RVA组与RVOT组术前与术后心脏功能参数比较 RVA组与RVOT组术后3个月比较，其左室射血分数、Tei指数及NT-pro-BNP指标均差异无统计学意义，但在术后6个月比较，其Tei指数及NT-pro-BNP指标差异均有统计学意义，提示RVA起搏对心脏收缩和舒张功能均有明显影响。见表1。

表1 两组术前及术后3、6个月心超相关指数比较

2.3 两组术前、术后心室间及左室内收缩同步性指标比较 两组术后3、6个月APEI-PPEI、Ts-SD指标比较差异均有统计学意义，提示RVA起搏对心室间及左室内收缩不协调。见表2。

表2 两组术前术后3、6个月时左、右心室不同步指标比较

3 讨论

心室同步性是心脏重要的生理性功能之一，心室的同步性包括左、右室的同步，间隔壁与左室游离壁的同步，左室游离壁不同节段心室肌的同步，心室水平的这三个层面的同步对保护心室的收缩功能十分重要。既往有学者提出起搏位点和激动进入传导系统间的距离与心室收缩的同步程度负相关。RVOT由于其起搏位点接近希氏束，可保持近似的生理性传导顺序。Wang等［2］研究提示，RVA起搏相比RVOT起搏，更易导致左心室舒张内径增加及LVEF降低。本资料结果显示，心室起搏，无论是RVA起搏还是RVOT起搏，起搏后均会造成左、右心室间和左心室内收缩不同步，但RVOT起搏对心室收缩同步性影响较RVA小。与王婷婷等［3］研究结果相似。

与心室起搏后心室收缩失同步出现时间比较，起搏部位对心功能的影响至术后较晚时间才出现。本资料术后6个月，Tei指数、NT-pro-BNP在RVOT与RVA组发生显著变化，这一结果与Domenichini等［4］与陈乔等［5］研究结果相似。心室起搏后心室内的激动顺序发生改变，这种激动顺序对血流动力学影响具有时间依赖性，随着起搏时间的延长，心肌会对这种收缩的不同步做出适应性改变。RVA起搏血流动力学异常可介导交感神经活性增强，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，促进心脏重塑。RVOT组NT-pro-BNP较治疗前无显著升高表明其更接近生理性起搏模式，对心脏的血流动力学的影响较RVA起搏小。姚静等［6］研究通过评估左室扭转角度峰值，亦证实RVA起搏可导致心功能降低，其与心肌运动失同步有关。

心脏起搏是目前治疗缓慢性心律失常的有效办法之一，但心室起搏对心室整体收缩活动可产生不良影响，RVA起搏由于其产生的心室激动顺序与正常心脏激动顺序不同，心室的电－机械同步性不协调，进而影响患者的心脏功能。因此，对于房室传导功能尚未完全丧失的患者尽量减少心室起搏，鼓励自身房室传导，尽量维持正常心室激动顺序，而对于房室传导阻滞的患者，应选择更符合生理的起搏点如RVOT起搏，以求减少对心脏形态及收缩舒张功能的影响。

［1］ Yu CM, Lin H, Fung WH, et al.Comparison of acute changes in left ventricular volume, systolic and diastolic functions, and intraventricular synchronicity after biventricular and right ventricular pacing for heart failure.Am Heart J, 2003, 145: E18.

［2］ Wang F, Shi H, Sun Y, et al. Right ventricular outflow pacing induces less regional wall motion abnormalities in the ventricle compared with apical pacing.Europace March, 2012, 14( 3): 351-357

［3］ 王婷婷,纳丽莎,唐燕,等.实时三维超声心动图观察右室不同部位起搏对左室收缩同步性及整体收缩功能的影响.宁夏医科大学学报, 2016, 38(3): 245-248.

［4］ Domenichini G, Sunthom H, Fleury E, et al. Pacing of the interventricular septum versus the right ventricular apex: a prospective, randomized study. Eur J Intern Med, 2012, 23(7): 621-627.

［5］ 陈 乔, 傅春江, 杨立, 等.右室高位间隔部与心尖部VVI起搏对心功能的影响.中国心脏起搏与心电生理杂志, 2012, 26(1): 39-40.

［6］ 姚静, 许迪, 张艳娟,等. DDD起搏器植入患者房室顺序下传及右室心尖部起搏模式下左心室功能评估.中华超声影像学杂志, 2016, 25(2): 93-98.

Objective To compare the differences between fi ght ventricular apex（RVA）and right ventricular outf l ow tract（RVOT）pacing in contraction synchrony and ventricular function by using tissue Doppler imaging. Methods Forty-seven patients with atrioventricular block were implanted DDD or VVI pacemaker. They were randomized into RVA group（n=25）and RVOT group（n=22）.Patients were followed up for 3 and 6 months after implantation.Ventricular Synchrony was evaluated by QRS duration，PPEI-APEI and Ts-SD，and ventrieular function was appraised by NT-pro-BNP，LVEF and Tei index. Results Compared with pre-implantation，the QRS duration was signif i cantly changed after ventricular pacing both in RVA pacing and RVOT pacing（P＜0.01）. But the increment in RVOT pacing was less than RVA pacing（P＜0.05）；after six months，Tei index and NT-pro-BNP（P＜0.05）was less in RVOT pacing than in RVA pacing.After three and six months，APEI-PPEI and Ts-sd（P＜0.05）were less in RVOT pacing. Conclusion Compared with RVA pacing，RVOT pacing can provide better ventricular synchronization and cardiac function. RVOT pacing is more physiological.

Right ventricular pacing Ventricular synchronism Cardiac function Doppler Imaging

江苏大学医学临床科技发展基金项目（JLY20120047）

215300 江苏大学附属昆山医院