内眦动脉为蒂的鼻唇沟皮瓣在鼻多个亚单位缺损修复中的应用

冷冰 黄威 赵崇如 郭澍

内眦动脉为蒂的鼻唇沟皮瓣在鼻多个亚单位缺损修复中的应用

冷冰 黄威 赵崇如 郭澍

目的 探讨内眦动脉为蒂的鼻唇沟皮瓣修复鼻多个亚单位缺损的临床效果。方法 对19例鼻亚单位缺损患者均采用内眦动脉为蒂的鼻唇沟皮瓣修复，创面面积为1.1 cm×1.5 cm～2.5 cm×4.0 cm。根据缺损面积，在鼻唇沟处设计包括内眦动脉走行在内的蒂在上方的皮瓣，沿设计线切开至浅筋膜，于肌层掀起皮瓣；在无张力的情况下旋转皮瓣至创面，缝合创口。结果 本组共19例患者，术后随访6～24个月，皮瓣全部成活，且全部完成一期修复手术，外形良好,无瘢痕增生。结论 采用内眦动脉为蒂的鼻唇沟皮瓣，可以利用面颊部与鼻唇部的天然皱褶，很好地隐藏术后瘢痕，且具有血供丰富的特点，是一种可用于鼻多个亚单位修复的良好方法。

内眦动脉；鼻唇沟皮瓣；鼻亚单位缺损

鼻为“面中之王”，由于其位置居中，且具有骨性结构明显，皮肤和衬里结构菲薄等特点，鼻缺损后对患者的容貌和心理产生巨大影响。因此，肿瘤、外伤等原因造成的组织缺损修复手术更具有挑战性。自2011年10月至2016年3月，中国医科大学附属第一医院整形外科对19例患者采用内眦动脉为蒂的鼻唇沟皮瓣修复鼻亚单位缺损，术后效果满意。

1 临床资料

本组共19例患者。男性8例，女性11例；年龄20～84岁。均为鼻亚单位缺损。其中，基底细胞癌11例，色素痣5例，瘢痕1例，酒渣鼻1例，外伤1例。切除病变后的创面均累及2个及以上的鼻亚单位，病变切除后的缺损面积为1.1 cm×1.5 cm～2.5 cm×4.0 cm。受累及的鼻亚单位包括：鼻背、鼻尖、鼻翼、软三角、鼻小柱，部分患者病变累及鼻腔衬里。

2 手术方法

采用1%利多卡因+1∶40万肾上腺素行局部浸润麻醉，切除肿物或病变组织。对恶性肿瘤组织，术中须完成安全缘病理检查；病理提示肿物切缘及基底安全缘无肿瘤残留后，测量缺损面积，再根据其面积在鼻唇沟处设计包括内眦动脉走行在内的蒂在上方的皮瓣（图1a）；沿设计线切开至浅筋膜，于肌层掀起皮瓣（图1b）；鼻组织缺损区至皮瓣区中央分离皮下隧道，但隧道应宽松，避免皮瓣蒂部受压。剔除皮瓣蒂部表皮形成内眦动脉为蒂的鼻唇沟皮瓣，在保障皮瓣血运的前提条件下，尽量减少皮瓣蒂部和远端的组织量，以避免术后外形臃肿。在无张力的情况下旋转皮瓣至创面（图1c），缝合创口（图1d）。

3 结果

所有患者的皮瓣完全成活，愈合过程中无青紫及坏死发生。术后随访6～24个月，皮瓣色泽良好，质地柔软，皮肤感觉存在。肿瘤患者经门诊随访1～5年，无肿瘤复发。

图1 鼻唇沟皮瓣手术示意 a.术前设计 b.沿设计线切开至浅筋膜，于肌层掀起皮瓣 c.旋转皮瓣至创面 d.缝合创口

4 典型病例

患者男性，48岁，被狗咬伤。入院后鼻背可见多处抓伤，部分鼻小柱及鼻尖皮肤缺损，鼻软骨外露、软三角缺失、鼻腔衬里部分皮肤缺失（图2a，b）。入院清创后换药1次/d，并配合静脉抗炎治疗；见创面有新鲜肉芽生长1周后（图2c，d），行手术治疗。患者取仰卧位，常规消毒、铺单，创面给予再次清创，去除水肿肉芽致创面有新鲜血液流出；测量皮肤缺损面积为2.0 cm×2.5 cm。根据其面积设计皮瓣，皮瓣一侧位于鼻唇沟及鼻面沟隐窝中（图2e）。沿设计线切取皮瓣（图2f），皮瓣远端组织厚度较蒂部菲薄。剔除皮瓣蒂部表皮，注意保护血运。在无张力下，将皮瓣转移至创面，皮瓣尖端翻折形成鼻腔衬里结构（图2g）；分层缝合皮下和皮肤（图2h），留置胶皮膜引流条1枚。缝合过程中需要充分潜行分离周围组织，并将双侧创面皮下组织缝合固定于鼻唇沟深筋膜层，以重新形成鼻唇沟结构。术后1周拆线（图 2i）。

5 讨论

修复鼻缺损的皮瓣包括局部皮瓣、鼻唇沟皮瓣、额部岛状皮瓣、头皮镰状皮瓣、远位皮瓣等[1]。对于缺损面积未达到全鼻或半鼻缺损的情况下，鼻唇沟皮瓣可作为修复鼻多个亚单位缺损优先考虑的方法，且不同类型的鼻唇沟皮瓣在鼻部创面修复的过程中发挥了巨大作用[2]。鼻唇沟皮瓣位于鼻唇沟区，此处皮肤相对较松弛，且富有弹性。获取鼻唇沟皮瓣，是通过利用面颊部与鼻唇部的天然皱褶，将术后瘢痕很好地隐藏于其中。其优点：⑴皮瓣与鼻背皮肤的颜色、质地接近，在修复鼻下1/3的软组织缺损中发挥着重要作用[3]。⑵皮瓣供区可直接缝合，且瘢痕隐藏于鼻唇沟，可最大程度地达到美观效果[3]。⑶鼻唇沟皮瓣血供丰富[4]，术后可确保皮瓣完全成活[5]。⑷鼻唇沟皮瓣设计灵活，不仅可以解决多个亚单位的缺损[6]，也可修复面部[7]、眼睑[8]、上唇及口腔组织缺损[8-10]。因以内眦动脉为蒂的鼻唇沟皮瓣为携带内眦动脉的轴型皮瓣，所以较鼻唇沟任意皮瓣、垂直皮下蒂皮瓣的切取面积大，且组织移动度大，对于鼻尖和软三角缺损的修复张力较小，采用这一方法修复创面可以减少靠近鼻尖中线的位置因张力较大而造成切口愈合不良，甚至切口裂开的风险。对于多个亚单位同时缺损的患者修复效果良好，且可同时修复鼻腔前庭衬里的缺失，相较于植皮等方法减少了术后发生挛缩的概率。

我们对19例患者均采用内眦动脉为蒂的鼻唇沟皮瓣转移修复来覆盖创面，其缺损面积达2.5cm×4.0 cm，可以最大程度地提供皮岛面积及长度。我们体会：⑴在皮瓣设计过程中，皮瓣的长、宽应比实际缺损大0.5 cm，以避免因鼻软骨突出和皮瓣挛缩而增加创口的缝合张力。⑵切取皮瓣时向外侧倾斜切取，以保证皮瓣足够的软组织量，同时减少供区缝合困难；鼻外侧壁软组织可以较多的切除，以容纳转移后的皮瓣蒂部；术后短时间内蒂部稍显臃肿，长期恢复后外观良好；在切取皮瓣时，建议皮瓣携带部分肌层，以更好地保护血运。⑶在手术过程中，为保证皮瓣血运，将蒂部去表皮后，尽量保证完整的真皮层和皮下组织。由于皮瓣携带内眦动脉，也是内眦动脉供血的逆行岛状皮瓣，血供丰富，即便剔除较大面积的蒂部表皮，也不会影响皮瓣的血供。因此，在术后愈合过程中，并无皮瓣血运障碍的情况发生。若切取较大的皮岛面积，需考虑供瓣区是否能一期缝合的问题。对于年轻人来说，这增加了缝合后供区切口不能一期缝合，甚至切口裂开的手术风险，易导致邻近组织变形，并破坏鼻唇沟的结构。因此，在最后缝合固定时，要充分潜行分离外侧组织，并将双侧皮下组织固定于鼻唇沟深筋膜，甚至骨膜表面，以重塑鼻唇沟形态。同时要注重术后的包扎，将创口外侧皮肤向内侧固定，以减少创口张力，并嘱患者减少面部活动，防止切口裂开。对于面部松弛的老年患者，这些并发症出现的风险明显降低。

图2 48岁男性，鼻外伤后采用鼻唇沟皮瓣修复 a.术前侧面观 b.术前仰面观 c.清创后正面观 d.清创后仰面观 e.术中设计f.掀起皮瓣 g.剔除皮瓣蒂部表皮，并旋转皮瓣至创面 h.术后即刻 i.术后1周

综上所述，内眦动脉为蒂的鼻唇沟皮瓣，是以内眦动脉供血的轴型皮瓣，其血供丰富且恒定，同时依赖于真皮内高密度的微血管分布，为修复成功提供了可靠的血供保证。因其设计灵活，修复面积较大，蒂部平整，通常无需二次手术修复。因此，在修复鼻多个亚单位缺损的方法中，我们优先推荐内眦动脉为蒂的鼻唇沟皮瓣。

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Application of nasolabial fold flap pedicled with internal carotid artery in the repair of multiple nasal subunit defects

LENG Bing,HUANG Wei,ZHAO Chong-ru,GUO Shu.(Department of Plastic Surgery,the First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

Objective To investigate the therapeutic effect of angular artery pedicle nasolabial fold flap in the repair of multiple nasal subunit defects.Methods The nasal subunit defects of 19 patients were repaired by angular artery pedicle nasolabial fold flaps.The defect area was from 1.1 cm×1.5 cm to 2.5 cm×4.0 cm.Flaps were designed based on the defect areas,including the angular artery in the nasolabial fold.The flaps were cut to the superficial fascia along the design lines,and then elevated in the muscular layer.The flaps were rotated to the wounds without tension.Finally,the defect areas were sutured.Results All patients were followed up for 6 to 24 months.The nasal defects healed primarily.All the angular artery pedicle nasolabial fold flaps survived and achieved good appearance without hypertrophic scar.Conclusion The nasolabial fold flap pedicled with the internal carotid artery can make use ofthe natural folds of the cheek and nasolabial region.It can hide postoperative scars through its natural crease and own abundant blood supply.It is an ideal method torepair the multiple nasal subunit defects.

Angular arterypedicle nasolabial fold flap;Nasal subunit defect

GUO Shu,Email:guoshu187@139.com

2016-11-07）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.007

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.007

中国医科大学附属第一医院 整形外科，辽宁 沈阳 110001

郭澍，Email：guoshu187@139.com

本文引用格式：冷冰,黄威,赵崇如,等.内眦动脉为蒂的鼻唇沟皮瓣在鼻多个亚单位缺损修复中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2017,28(2)：90-92.