CT引导脊椎骨折PKP手术与C型臂透视下手术效果比较

马德全，王涛，张伟

(北京316医院骨科，北京 100093)

CT引导脊椎骨折PKP手术与C型臂透视下手术效果比较

马德全，王涛，张伟

(北京316医院骨科，北京 100093)

目的 研究术前CT定位在骨质疏松性椎体骨折患者椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)中的临床价值。方法 研究对象选取我院2012年8月到2014年6月间收治的82例骨质疏松性椎体骨折患者，所有患者均经X线诊断和分型，采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组各41例，对照组患者采用X线机透视下PKP治疗，观察组患者采用CT定位引导下PKP治疗。比较两组患者术前、术后1周、术后1年、术后2年损伤椎体的椎体Cobb角、平均高度、疼痛评分、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)，同时比较手术前后的生活质量和术后各项并发症发生率。结果 术后1周、1年、2年观察组的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、ODI指数及Cobb角均明显低于对照组(P<0.01)，而椎体高度明显高于对照组(P<0.01)；观察组术后的各项生活质量评分均明显优于对照组(P<0.01)，观察组的骨水泥渗漏、1年后非相邻节段骨折及2年后相邻节段骨折等并发症发生率均显著低于对照组(P<0.05)。结论 术前CT定位用于骨质疏松性椎体骨折患者PKP中，可明显提高手术操作精确度，有效改善患者疼痛及活动能力，提高椎体稳定性，且能减少并发症发生，具有重要的临床价值。

术前CT定位；骨质疏松性椎体骨折；椎体后突成形术；临床疗效

骨质疏松是一种多因素造成的骨病，是以骨组织显微结构受损，骨质中矿质成分比例降低，单位体积内骨质生成小于减少为特征的一组全身代谢性疾病。主要好发于老年女性患者中，随着社会老龄化加重，其发病率也逐渐提高，是全社会亟待解决的问题之一。有调查统计显示[1]，许多老年人都有不同程度的骨质疏松，而在70岁以上的老年人中的患病率高达50%。骨质疏松患者骨代谢失代偿，骨量不断减少，骨微观结构[2]发生改变，骨脆性增加，在轻微外伤或无明显外伤作用下即可发生骨折。椎体是其骨折的好发部位，临床表现为腰背的疼痛剧烈、行走困难等症状，严重影响生活质量，随着病情进展甚至可导致死亡。因此，加强早期诊断和早期治疗在临床的意义重大。椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是目前治疗骨质疏松性椎体骨折主要方法，其操作常依靠X线引导进行，但临床研究发现[3]，X线机引导透视骨的层次性差，椎骨的解剖结构无法清晰显示，严重影响进针的角度和深度的精确度，造成手术质量的降低，且易引发神经损伤等并发症[4]。随着影像学技术的发展，有研究提出采用术前CT定位引导下PKP能有效解决术中骨层次不清楚问题，主要依靠其成熟二维和三维技术，可更为清晰和完整地显示人体骨骼的结构，从而辅助手术人员进行手术[5]。为研究其具体的临床价值，本文选取我院82例患者进行调查研究，现将具体结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象选取我院2012年8月到2014年6月间收治的82例骨质疏松性椎体压缩性骨折患者，所有患者均经X线诊断和分型，纳入标准[6]：a)均满足临床骨质疏松性椎体骨折的诊断标准；b)无外伤史及有轻微外伤史，具有腰背持续疼痛、活动受限等典型临床症状；c)X线及其他影像学检查证实为新鲜骨折；d)均为单一节段骨折；e)无脊髓及神经根的受损、感觉障碍及二便失禁等神经症状；f)所有患者均了解本研究并签署知情同意书。排除标准[7]：a)合并脊髓神经根受损；b)患有恶性肿瘤或精神疾病患者；c)合并严重心脑血管，肝、肾、肺等器官功能疾病；d)疾病引起的继发性骨折患者；e)不配合治疗或因个人因素无法继续进行治疗的患者。采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组各41例。观察组患者41例，其中男性7例，女性34例；年龄55～83岁，平均年龄(64.44±7.82)岁。骨折部位T4～10有13例，T11～12患者有22例，L1～4有6例；对照组患者41例，其中男性9例，女性32例；年龄53～81岁，平均年龄(63.26±6.38)岁。骨折部位T4～10有15例，T11～12患者有21例，L1～4有5例。两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法 对照组患者采用C型臂X线机透视，行PKP成形术。观察组患者取俯卧位于CT手术床上，术前常规给予镇静剂和止痛剂，常规消毒铺巾后采用1%利多卡因局部浸润麻醉。患者在CT引导下于椎体单侧椎弓根处穿刺达椎体，透视示位置良好后置入球囊穿刺针，进针位置可取横突和上关节突的交界点，插入深度以距椎体前缘1 cm为最佳点，进针后外展角度大约20°。插入穿刺针后套入套管，将通道扩大，将其放在椎体前中部，注入造影剂，CT透视可见椎体内囊状高密度影。球囊扩张后观察压力与病变的椎体支撑形状，当病变椎体高度恢复时或者压力达到球囊压力上限后取出球囊，经CT透视注入骨水泥，骨水泥在搅拌好大约5 min后进入拔丝期时注入，当骨水泥在椎体内弥散至椎体后缘时停止注射，见图1～2。注射剂量大约3 mL左右，当无渗漏发生时可尽可能多注入从而保证良好的止痛效果。拔出注射装置后伤口缝合，填盖无菌敷料，观察患者活动情况和生命体征。当确定患者生命体征平稳后可结束手术送回病房。患者于术后2 d可开始下地活动。CT定位应用在观察组中主要起模拟手术路径作用，从而确保进针点、进针深度、进针角度准确无误。通过CT图像为重建技术，可以避免患者或术者造成的穿刺误差以及观察骨水泥在椎体内的情况。

图1 术中CT引导下左右进针位置，斜线表示进针的角度和深度，与皮肤交点为进针点 图2 术中CT引导下上下进针位置，斜线表示进针深度，与皮肤交点为进针点

1.3 观察指标 a)比较两组患者术后治疗的临床疗效，患者术前、术后1周、术后1年、术后2年损伤椎体的椎体Cobb角、平均高度、疼痛评分及Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)[8]；b)比较两组患者术前及术后的生活质量；c)比较两组患者术后神经损伤等并发症发生情况。

1.4 评价标准[9]

1.4.1 Cobb角、椎体平均高度评价 行X线检查测量Cobb角角度，并根据椎体平均高度测量方法进行椎体平均高度的评价。

1.4.2 疼痛和活动能力评价 疼痛程度采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)进行评定，活动能力采用ODI进行评定。

1.4.3 生活质量评价 生活质量评分按照生活质量量表进行评价，选取8个代表性的维度，每个维度满分为100分，躯体疼痛评分越低生活质量越好，其余指标分数越高生活质量越好。

2 结 果

2.1 两组患者手术前后的VAS、ODI、椎体高度及Cobb角比较 两组术前的VAS评分、ODI指数、椎体高度及Cobb角比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1周、1年、2年，观察组患者的VAS评分、ODI指数及Cobb角均显著低于对照组(P<0.01)和手术前(P<0.01)，椎体高度则明显高于对照组(P<0.01)和手术前(P<0.01)。两组患者手术前后VAS、ODI、椎体高度及Cobb角比较见表1。

2.2 两组患者各项生活质量指标评分比较 两组患者术前的生理机能、生理职能、躯体疼痛、健康状况、精力等生活质量指标评分比较无明显差异(P>0.05)。观察组患者术后的躯体疼痛评分明显低于对照组患者(P<0.05)，其余指标均明显高于对照组患者(P<0.05)。两组患者各项生活质量指标评分比较见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生率比较 观察组患者的骨水泥渗漏、1年后非相邻节段骨折及2年后相邻节段骨折等并发症发生率均显著低于对照组(P<0.05)，但神经系统损伤发生率比较无明显差异(P>0.05)。两组患者术后并发症发生率比较见表3。

3 讨 论

骨质疏松是骨科上比较常见的疾病之一。临床上，该疾病具有起病隐匿、病情严重等特点。目前的研究表明[8]，骨质疏松长期发病会影响骨的形成与代谢，增加患者骨折的发生率，且该病多发于中老年人群，由于老年患者生活能力及机体抵抗力的降低，严重影响患者的生活质量。因此，早期有效的诊断和治疗对改善患者的骨功能，提高生活质量意义重大。开放性手术是传统的治疗方法，但研究显示其对身体状况要求高，且术后功能恢复情况不理想，存在较高的手术风险，因此现阶段已逐渐被取代。PKP成形术[10]是现临床工作中公认有效的手术方法，大量研究已证实，其具有风险低、术后恢复情况好、并发症发生率低等优点，目前在临床得到广泛开展。但术中穿刺进针、灌注骨水泥等技术[11]需要靠现代成像技术的支持，X线机引导是目前常用的成像技术。临床实践发现，该技术清晰度层次性较差，易造成术中辨识不足，影响手术成功率及术后恢复情况。随着影像学技术发展，采用CT引导PKP术已在临床得到开展，在该手术中利用其成熟的二维重建技术，通过CT设备不断采集CT图像进行二维重建，将椎骨的解剖结构、解剖位置[12]和椎管内的组织形态显示在荧屏上，引导术者术前正确测量进针点、进针角度和深度，消除术中患者因身体移动或患者自身结构改变而引起的路径变化，手术过程中也可多次进行CT扫描，观察骨水泥的弥散情况从而对症处理，这使得手术操作更为精确，从而提高手术质量。

表1 两组患者手术前后的VAS、ODI、椎体高度及Cobb角比较

表2 两组患者各项生活质量指标评分比较分)

表3 两组患者术后并发症发生率比较(例)

CT引导下PKP成形术的技术核心在于在正确的引导下进行穿刺、球囊扩张和骨水泥注入，这要求术者在CT透视的情况下能够熟练掌握并辨别椎骨的解剖，现多采用椎弓根外上方、上关节突的外下缘进针的手法[13]。进针后穿刺针的角度和深度也应准确把握，文献中报道进针后外展角度以15°～25°为宜，大约深度为3 cm左右[14]。进入椎体后进行球囊扩张，观察压力，之后注入骨水泥，以往研究中显示术后骨水泥渗漏率高达40%，而在透视状态下能够更好把握骨水泥注入的量和压力，从而防止压力过高而渗漏至椎骨旁甚至椎管内[15]。目前CT引导下PKP已逐渐得到推广，但与X线机的比较研究较少，本研究笔者就采用CT引导和X线机引导进行研究，结果显示：两组术后VAS评分、ODI指数、椎体高度和Cobb角比较，观察组患者明显优于对照组患者(P<0.05)；术后观察组患者的生活质量要优于对照组患者(P<0.05)；术后并发症除神经系统损伤比较两组差异无统计学意义，其余并发症发生的例数观察组患者均明显低于对照组患者(P<0.05)，这与多数文献报道基本一致。该手术方法的优点就在于有层次的显示椎骨内的解剖结构和位置，从而帮助术者更好地识别结构进行手术。

综上所述，术前CT定位用于骨质疏松性椎体骨折患者PKP中，可明显提高手术操作精确度，有效改善患者疼痛及活动能力，提高椎体稳定性，且能减少并发症发生，具有重要的临床价值。

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1008-5572(2017)05-0441-04

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2016-11-17

马德全(1963- )，男，副主任医师，北京316医院骨科，100093。

马德全，王涛，张伟.CT引导脊椎骨折PKP手术与C型臂透视下手术效果比较[J].实用骨科杂志，2017，23(5)：441-444.