阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与冠心病血管病变及血清学的关系

解存，王明辉，胡越成，丛洪良

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与冠心病血管病变及血清学的关系

解存，王明辉，胡越成，丛洪良△

目的探讨冠心病合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者血管病变及血清学的关系。方法将168例入组患者根据呼吸暂停低通气指数（AHI）分成3组：轻度组（AHI，5～14/h）60例、中度组（AHI，15～30/h）60例、重度组（AHI＞30/h）48例。根据冠状动脉造影结果对各组进行Syntax评分，并对各组的血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）、纤维蛋白原定量（FIB）、D-二聚体（DD）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、三酰甘油（TG）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、尿酸（UA）、肌酐（Cr）及超声心动图的检查指标行统计学分析。结果重度组Syntax积分明显高于轻、中度组（P＜0.05），但轻、中度组间差异无统计学意义。轻、中度组的 Hb、FIB、LDL、肺动脉压（PAP）、右室前后径（RVD）均低于重度组（P＜0.01），重度组的左室射血分数（LVEF）低于轻中度组（P＜0.01）。而轻度组、中度组之间的Hb、FIB、LDL、PAP、RVD和LVEF差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论重度OSAHS患者不仅血清学和心脏结构会逐渐改变，而且冠状动脉病变会更加复杂，因此临床上对于冠心病患者应注意筛查OSAHS疾患并且积极采取治疗措施。

睡眠呼吸暂停，阻塞性；冠心病；呼吸暂停低通气指数；血管病变；血清学

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是以睡眠片段化及夜间间断缺氧为特点的疾病。研究显示，成人OSAHS患病率达2%～4%，60岁以上人群患病率高达 20%～40%［1］。另有研究表明，OSAHS患者较正常人群更易发生冠心病，尤其是未经治疗的OSAHS患者［2］。同时，OSAHS与高血压、肥胖、糖尿病等密切相关［3-4］。目前，冠心病与OSAHS相互作用的机制及持续正压气道通气对冠心病患者预后的影响已经成为研究热点。本研究旨在探讨OSAHS中呼吸暂停缺氧与冠状动脉病变的关系，为OSAHS合并冠心病患者的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月—2016年1月于天津市胸科医院住院并诊断为冠心病合并OSAHS患者168例，男111例，女 57例，年龄 38～77岁，平均（57.51±7.71）岁。依《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南》（2011年修订版）中OSAHS诊断标准中呼吸暂停低通气指数（AHI）分成3组。轻度组（AHI，5～14/h）60例，男 42例，女 18例，平均（57.77±7.72）岁；中度组（AHI，15～30/h）60 例，男 39 例，女21 例，平均（57.03±7.58）岁；重度组（AHI，＞30/h）48例，男30例，女 18例，平均（57.79±7.98）岁。3组性别（χ2=0.717）、年龄（F=0.178）差异无统计学意义，具有可比性。所有治疗患者均签署知情同意书，并经伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准 （1）纳入标准。患者年龄18～80周岁，性别不限；OSAHS诊断符合《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南》（2011年修订版）：每晚7 h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上或AHI≥5次/h；行冠状动脉造影检查确诊冠心病并且不合并高血压、糖尿病、肥胖患者。（2）排除标准。肝肾功能不全；既往有脑卒中病史（脑出血、脑梗死）；既往有慢性阻塞性肺疾病病史；伴各种非缺血性心脏病、瓣膜病；急诊入院诊断为急性心肌梗死患者；左室射血分数（LVEF）＜0.40；单纯鼾症；中枢性睡眠呼吸暂停；正在接受持续正压通气治疗或既往有上气道手术史；目前正在使用呼吸抑制剂（如地西泮等）或镇静催眠药物治疗。

1.3 临床资料采集 一般临床资料：（1）年龄、性别。（2）采集入院第1次空腹静脉血的检测结果，包括血常规、凝血功能检测、生化常规3个方面。血液检验指标均采用Sysmex XE-2100型全自动血细胞分析仪及配套试剂和AU5800全自动生化分析仪测定完成。血常规：血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）。凝血功能检测：纤维蛋白原定量（FIB）、D-二聚体（DD）。生化常规：总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、三酰甘油（TG）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、尿酸（UA）、肌酐（Cr）。心脏辅助检查指标：多普勒超声心动图（Philips HD 6）记录超声心动图结果，包括左心房前后径（LA）、左心室舒张末期前后径（LV）、LVEF、肺动脉压力（PAP）、右室前后径（RVD）。

1.4 睡眠呼吸监测 所有患者入院后2～3 d使用多导睡眠监测仪（Philips Respironics Alice5）于夜间睡眠治疗室行睡眠呼吸监测。AHI表示平均每小时呼吸暂停和低通气的次数之和。呼吸睡眠暂停是睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度下降≥90%），持续≥10 s。低通气指睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30%并伴动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）下降≥4%，持续时间≥10 s；或口鼻气流较基线水平≥50%并伴SaO2下降≥3%，持续时间≥10s。

1.5 Syntax评分方法 所有患者均由心内科高年资介入医师行冠脉造影检查，并按照冠状动脉病变Syntax评分体系（冠状动脉树、各节段的权重因数、病变不良特征评分）行Syntax评分。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0软件包对数据进行统计处理。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析，组间多重比较采用SNK-q法；计数资料以例（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

Tab.1 Comparison of blood indexes between three groups表1 3组血液指标的比较 （±s）

Tab.1 Comparison of blood indexes between three groups表1 3组血液指标的比较 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a与轻度组比较，b与中度组比较，P＜0.05；表2同

组别n Hb（g/L）PLT（×109/L）FIB（g/L）DD（μg/L）轻度组中度组重度组F组别轻度组中度组重度组F组别轻度组中度组重度组F 60 60 48 n 60 60 48 n 60 60 48 140.96±12.17 139.62±11.95 146.42±12.91ab4.425＊TC（mmol/L）4.72±0.90 4.71±0.82 4.83±0.83 0.320 ALT（U/L）23.00±3.33 22.43±3.52 23.55±3.30 1.467 222.52±69.10 233.89±60.79 226.40±74.27 0.434 LDL（mmol/L）2.81±0.42 2.86±0.41 3.27±0.44ab17.663＊＊AST（U/L）22.49±5.91 24.42±6.52 23.89±6.00 1.550 3.10±0.61 3.05±0.74 3.60±0.71ab10.130＊＊HDL（mmol/L）1.145±0.025 1.148±0.024 1.151±0.031 0.653 UA（μmol/L）318.00±69.34 328.67±76.02 323.43±72.05 0.324 278.70±20.98 280.70±17.78 280.50±18.53 0.200 TG（mmol/L）2.197±0.869 2.200±0.752 2.171±0.832 0.018 Cr（μmol/L）68.94±12.66 67.38±13.46 68.51±13.35 0.221

2 结果

2.1 3组OSAHS患者间病变Syntax积分的比较 轻、中、重度组OSAHS患者冠状动脉病变Syntax积分（单位：分）分别为 14.84±6.17、16.88±4.99 及 22.85±6.66（F=25.621，P＜0.01）。其中，重度组Syntax积分明显高于轻、中度组（P＜0.05），轻、中度组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 3组OSAHS血液指标的比较 重度组Hb、FIB、LDL水平高于轻、中度组（P＜0.01），而后 2组间上述指标水平差异均无统计学意义（P＞0.05）；各组其他生化指标水平差异无统计学意义，见表1。

2.3 3组心脏超声检查指标比较 见表2。重度组LVEF明显低于轻、中度组，而PAP和RVD高于轻、中度组（P＜0.01），轻、中度组间上述指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。

Tab.2 Comparison of cardiac ultrasonography between three groups表2 轻、中、重度组心脏超声检查指标的比较 （±s）

Tab.2 Comparison of cardiac ultrasonography between three groups表2 轻、中、重度组心脏超声检查指标的比较 （±s）

1 mmHg=0.133 kPa

组别轻度组中度组重度组F n 60 60 48 LA（mm）34.40±4.04 35.23±4.23 34.44±4.63 0.502 LV（mm）51.93±3.49 51.63±3.75 51.10±3.42 0.728 LVEF 0.601±0.060 0.606±0.056 0.563±0.047ab8.924＊＊PAP（mmHg）30.27±2.58 30.24±2.68 32.34±2.43ab11.251＊＊RVD（mm）14.68±1.84 14.81±1.86 16.23±1.93ab10.933＊＊

3 讨论

OSAHS是指由于睡眠时反复发生的呼吸暂停和（或）低通气，导致低氧血症、睡眠片段化以及高碳酸血症的睡眠呼吸障碍性疾病。Syntax积分是2008年欧洲心脏病学会议（ESC）中提出的根据冠状动脉病变的位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠状动脉病变复杂程度的评分系统。开通冠状动脉病变血管的方法有经皮冠脉支架植入术（percutaneous coronary intervention，PCI）和冠状动脉搭桥术（coronary-artery bypass grafting，CABG）。当Syntax积分处于0～22分时，开通冠脉血管的方法可以为PCI或CABG；当Syntax积分处于23～32分时，PCI治疗的患者主要不良心脏事件（MACE）的发生率较CABG增加，但不显著；当Syntax＞33时，开通冠脉血管的方法应选择CABG［5］。有研究显示，OSAHS不仅可加重冠状动脉病变的复杂性，而且增加PCI术后患者心血管事件的发生率［6］。本研究结果亦显示，重度OSAHS患者的冠状动脉Syntax评分明显高于轻、中度患者，表明呼吸障碍和低通气的程度越严重，冠脉病变上可能越复杂，越需要CABG术开通血管。众多国内的研究也证实了这一点。有研究表明，中、重度OSAHS患者冠脉病变程度较非OSAHS患者更为严重，主要表现在三支病变、闭塞病变、血管钙化、血管严重迂曲等发生率明显高于非OSAHS患者［7］。另有研究通过监测OSAHS患者的Gensini积分、脑利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）显示，两者与 AHI呈正相关［8］。Gensini积分是与Syntax积分并存的针对冠状动脉病变狭窄程度的评分系统，评分越高，冠脉狭窄程度越严重；而BNP是临床评价患者心力衰竭程度的重要指标，BNP越高，心功能越差，本文中重度组的LVEF明显低于轻、中度组结果，与文献［8］相近，证实了OSAHS越严重对心功能的损伤越大。

Hb是人体红细胞运载氧和二氧化碳的工具，而红细胞的新陈代谢主要受促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）调控。有研究者发现，OSAHS患者入睡后3.5 h的EPO水平可增加20%［9］。本研究血清学结果显示，重度组的Hb明显高于轻、中度患者，表明严重的低氧血症和高碳酸血症可能刺激肾脏过多地释放EPO，体内会代偿性产生更多的Hb，从而使血液黏稠度增高，进一步促使心血管疾病的发生发展。国外研究表明，OSAHS患者间断低氧的严重程度与FIB水平的增加、血小板的活性密切相关［10-11］。本研究中的重度组FIB水平较轻、中度组增加，但轻、中度组间差异无统计学意义，而反映血小板活性的血小板计数差异亦无统计学意义，这可能是因为本研究中未纳入血小板其他相关指标及排除标准中除外了急诊入院诊断为急性心肌梗死患者有关。FIB、PLT、Hb的升高通常提示血液处于高黏度和高凝状态，这可加快血栓形成及动脉粥样硬化病变的进展。众所周知，氧化修饰的LDL（ox-LDL）是动脉粥样硬化形成的关键环节，本研究中的重度组LDL水平明显高于轻、中度组，而OSAHS患者体内存在长期反复低氧和恢复血氧饱和度的变化，研究认为这种变化会产生大量活性氧自由基，刺激机体产生大量的ox-LDL，提高和加重动脉粥样硬化的进程［12］。此外，在本研究中重度组OSAHS患者的PAP、RVD明显高于轻、中度患者，表明呼吸暂停及低通气不仅可造成冠心病患者血清学的改变，心脏结构也有所变化。D’Andrea等［13］研究显示，不仅PAP、RVD与OSAHS相关，而且AHI的增加伴随着LV及LA的增大，而在本文中尚未发现LV、LA的变化，原因不明，尚需要更多临床数据进一步验证LV、LA与OSAHS的关系。

目前，临床上尚无针对OSAHS有效的治疗药物，治疗效果显著的是持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）。Liu 等［14］研究发现，应用CPAP治疗可以明显改善心脏结构和功能。最新的一项荟萃分析证实，CPAP治疗能部分降低OSAHS患者心脑血管事件的发生风险［15］。因此，对于冠心病合并OSAHS患者，无论是内科保守治疗、PCI术，还是CABG术，采取积极的OSAHS治疗措施均可改善冠心病患者的预后。

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（2017-03-17收稿 2017-05-07修回）

（本文编辑 陆荣展）

The relationship between vascular lesion and serological changes in patients with coronary heart disease and obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

XIE Cun,WANG Ming-hui,HU Yue-cheng,CONG Hong-liang△
Tianjin Chest Hospital,Tianjin Cardiovascular Disease Research Institute,Tianjin 300222,China△

E-mail:hongliangcong@126.com

ObjectiveTo investigate the relationship between vascular lesion and serological changes in patients with coronary heart disease(CHD)complicated with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).MethodsAccording to the standard,a total of 168 patients of OSAHS complicated with CHD were selected in this study.Those patients were divided into 3 groups according to the apnea hypopnea index(AHI)level:light group(AHI,5-14/h),moderate group(AHI,15-30/h)and severe group(AHI,＞30/h).Syntax scores were performed on three groups according to coronary angiography results.The data of hemoglobin(Hb),platelet count(PLT),fibrinogen(FIB),D-Dimer(DD),total cholesterol(TC),low density lipoprotein(LDL),high density lipoprotein(HDL),triacylglycerol(TG),alanine aminotransferase(ALT),aspartate transaminase(AST),uric acid(UA),creatinine(Cr)and echocardiographic examination index were collected and analyzed in three groups.ResultsThe Syntax score was significantly higher in severe group than that in mild and moderate groups(P＜0.05).There was no significant difference in the Syntax score between mild and moderate groups.The levels of Hb,FIB,LDL,pulmonary arterial pressure(PAP),and right ventricle transverse diameter(RVD)were significantly lower in the mild and moderate groups than those in the severe group(P＜0.01).The left ventricular ejection fraction(LVEF)was significantly lower in the severe group than that in the mild and moderate groups(P＜0.01).There were no significant differences in levels of Hb,FIB,LDL,PAP,RVD and LVEF between mild group and moderate group(P＞0.05).ConclusionThe serology and cardiac structure can change gradually in severe OSAHS patients,and the coronary artery lesion will be more complex.Therefore,the clinical treatment should pay attention to screening for OSAHS in patients with coronary heart disease.

sleep apnea，obstructive；coronary disease；apnea hypopnea index；vascular lesions；serology

R56，R541.4

：A

10.11958/20170343

天津市卫生局科技基金（2014KZ068）

天津市胸科医院，天津市心血管病研究所（邮编300222）

解存（1987），女，硕士，医师，主要从事冠心病治疗及其危险因素控制研究

△通讯作者 E-mail：hongliangcong@126.com