连续性床边血液净化治疗高脂血症性急性重症胰腺炎疗效观察

徐 昇 张志忠 柴爱娟 王臣大

连续性床边血液净化治疗高脂血症性急性重症胰腺炎疗效观察

徐 昇 张志忠 柴爱娟 王臣大

急性重症胰腺炎；高脂血症；连续性床边血液净化

急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是消化科及外科临床上常见的一种高危急腹症，疾病进展快，病死率高[1]。研究[2-3]显示，高脂血症性急性重症胰腺炎占同期胰腺炎的32.7%。本研究对15例运用连续性床边血液净化（CRRT）技术治疗的高脂血症性SAP患者的临床资料进行回顾性分析，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2014年1月—2016年3月我院收治的高脂血症性急性重症胰腺炎患者29例，男19例，女10例，年龄33～62岁，平均（45.3±7.9）岁。按治疗方法分为治疗组15例，对照组14例，其中治疗组合并急性肾损伤6例、急性呼吸窘迫综合征3例、心功能不全5例、感染性休克2例；对照组合并急性肾损伤5例、急性呼吸窘迫综合征4例、心功能不全3例、感染性休克3例。两组患者年龄、性别、急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分[4]、合并症等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组SAP患者一般资料比较

表1 两组SAP患者一般资料比较

注：SAP：急性重症胰腺炎

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1.2 纳入标准所有病例均符合2007年中华医学会外科学分会胰腺外科学组《重症急性胰腺炎诊治指南》高脂血症性SAP诊断标准[3，5]：（1）具有急性重症胰腺炎的临床表现；（2）入院时血清甘油三酯（TG）≥11.3mmol/L，或TG 5.6～11.3mmoL/L，但血清呈脂浊；（3）具有胰腺炎的影像学证据（如CT、B超）；（4）APACHEⅡ评分均≥8分；（5）排除胆道疾患、酗酒、药物、肿瘤、外伤等病因。所有入组患者均签署知情同意书。

2 方法

2.1 治疗方法对照组采用常规治疗：（1）禁食禁水，持续性胃肠减压；（2）药物降脂：口服贝特类降脂药；（3）生长抑素抑制胰腺分泌，抑酸护胃；（4）抗休克、抗感染，改善微循环；（5）纠正内环境紊乱，维持水电解质平衡；（6）其他对症支持治疗：如合并急性呼吸窘迫者予机械辅助通气等。

观察组采用常规+CRRT治疗：在上述常规治疗的基础上，入院后即予连续性床边血液净化（CRRT）治疗。CRRT机型号：百特Aquarius；滤器：百特HF-1200滤器；治疗模式：CVVH或CVVHDF；血管通路：选择颈内静脉或股静脉临时血透导管；血流量：150～ 200mL/min；置换液配方：改良PORT配方；置换液流量：35～45mL/kg/h（后稀释）；抗凝：采取肝素或低分子肝素，治疗过程中监测患者凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血酶原时间（APTT），根据监测结果调整抗凝剂剂量；超滤量设定：根据患者中心静脉压、尿量、浮肿等情况调整超滤量。

2.2 观察指标观察两组患者一般情况、急性生理学与慢性健康状况评分（APACHEⅡ评分）（[包括：12项生理参数构成的急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分）][4]以及两组患者疼痛评分[6]。生化指标：酶联免疫法检测甘油三酯（TG），贝克曼LX20全自动生化分析仪测定血清乳酸、血肌酐浓度，邻甲酚酞络合酮法（O-CPC）法测定血Ca2+，双抗夹心免疫发光法检测降钙素原（PCT），散射比浊法检测C-反应蛋白（CRP）。平均动脉压（MAP）检测：应用无创动脉硬化检测仪同步检测MAP，MAP计算公式为（收缩压+舒张压×2）/3。

2.3 统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料用表示，两组组间以及组内比较采用t检验，不同时间节点之间采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，等级计数资料采用非参数检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者一般情况比较治疗组15例患者经CRRT治疗72h后8例患者腹痛完全缓解，2例患者感中度腹部胀痛影响睡眠，5例患者仍有中上腹部轻微疼痛；未出现出血、栓塞、心脑血管意外、透析器膜反应等严重并发症。对照组14例，经治疗2例患者腹痛完全缓解，7例患者中度腹部胀痛影响睡眠，5例患者中上腹轻度疼痛；对照组有3例患者在治疗过程中病情加重，其中2例并发急性肾损伤，1例并发肺水肿，氧合指数下降行机械通气。

3.2 两组患者APACHEⅡ评分及疼痛评分比较两组患者随着治疗时间的延长APACHEⅡ评分及疼痛评分均呈降低趋势，两组比较，治疗组两项评分低于对照组（P<0.05），见表2～3。

3.3 两组患者各时间点生化指标比较两组患者治疗前各项生化指标无明显差异，治疗24h、48h、72h后，两组患者TG、Lac、Scr、PCT以及CRP呈降低趋势，MAP呈升高趋势，与治疗前相比差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组治疗24h、48h、72h后TG、Lac、Scr、PCT、CRP低于对照组，MAP高于对照组（P<0.05），差异有统计学意义，见表4。

4 讨论

高脂血症性胰腺炎的发病与血甘油三酯（TG）有密切关系。高脂血症性SAP的发生可能与下列因素相关：（1）游离脂肪酸有“皂化剂样”作用，可促使胰腺间质崩解，诱发胰腺自溶[7]；（2）胰腺周围的大量游离脂肪酸，激活胰蛋白酶原，诱发一系列的胰酶酶原活化，导致胰腺严重的自身消化[8]；（3）高浓度甘油三酯可使胰腺血液呈高凝状态，激活血小板，导致微血栓的形成，造成胰腺微循环障碍[9]。

表2 两组SAP患者APACHEⅡ评分比较

表2 两组SAP患者APACHEⅡ评分比较

注：与0h比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05；APACHEⅡ：急性生理与慢性健康评分Ⅱ；SAP：急性重症胰腺炎

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表3 两组SAP患者疼痛评分比较

表3 两组SAP患者疼痛评分比较

注：与0h比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05；SAP：急性重症胰腺炎

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表4 两组SAP患者生化指标比较

表4 两组SAP患者生化指标比较

注：与0h比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05；TG：甘油三酯；Lac：乳酸；Scr：血肌酐；PCT：降钙素原；CRP：C-反应蛋白；MAP：平均动脉压；SAP：急性重症胰腺炎

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CRRT技术通过对流、弥散和吸附的过程，可以非选择性地清除重症胰腺炎患者体内过度激活的炎性因子和内毒素，纠正酸碱平衡紊乱，维持内环境稳定，从而调节免疫稳态；同时，不易透过滤过膜的大分子物质（如TG）也可以通过膜的吸附作用得到部分清除[10]。

本研究显示，治疗组患者在接受CRRT治疗24h后各项指标明显好转，甘油三酯水平较对照组明显下降，在目前血浆紧张不能常规开展血浆置换的条件下，CRRT治疗可作为重要的治疗手段。

综上所述，CRRT可以有效清除急性重症胰腺炎所产生的一系列炎性因子，降低甘油三酯，改善患者临床症状，是治疗高脂血症性急性重症胰腺炎的有效方法之一。

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（收稿：2016-07-20修回：2016-12-2）

浙江省衢州市中医院肾内科（衢州324000）

徐昇，Tel：15695704282