超选择性肾动脉栓塞术治疗肾出血的临床疗效评价

周国永 刘伟波

超选择性肾动脉栓塞术治疗肾出血的临床疗效评价

周国永①刘伟波①

目的：探讨超选择性肾动脉栓塞术治疗肾出血的临床效果。方法：回顾分析2010-2016年本院21例肾出血经临床保守治疗无效的患者，均经肾动脉造影明确肾出血部位，并行超选择性肾动脉栓塞术治疗。栓塞成功标准是肾动脉栓塞术后造影出血部位无对比剂外溢，临床成功标准是术后3 d内血尿症状完全消失，并对患者手术前后肾功能及血压变化情况进行评估。结果：所有经肾动脉栓塞术治疗的患者，影像学技术成功率达到100%（21/21），临床一次栓塞成功率达到95.2%（20/21）。对所有介入栓塞术后患者平均随访6个月，有3例患者出现肾功能下降，有2例患者出现术后血压升高，其中1例为术后新发高血压。结论：对于肾出血在临床保守处理无效后，选用超选择性肾动脉栓塞术治疗，有较高的技术成功率和临床有效率，不仅能快速有效控制出血，保留患肾功能，还可重复治疗，对于肾出血患者来说是一种安全可靠的治疗方法。

肾出血； 肾动脉造影； 超选择性肾动脉栓塞术； 疗效

对于泌尿外科医生来说，经常会遇到外伤性的肾出血，或者肾裂伤修补术、肾部分切除术后继发出血及经皮肾镜取石术后肾出血，对于少数保守治疗效果不佳的患者，为挽救患者生命，以往临床医生经常采取肾脏切除术来控制出血。随着动脉栓塞技术和栓塞材料研发的不断进步，现在肾出血后经皮肾动脉栓塞介入治疗已经广泛应用于临床，并取得了良好的效果。对于肾出血的治疗也开辟了一条新的途径[1-2]。本文通过回顾分析本院21例肾出血患者行超选择肾动脉介入栓塞术的病例资料来评价其临床应用疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2010-2016年21例不同病因肾出血经临床保守治疗无效的患者，男15例，女6例，年龄30～64岁，平均年龄为47岁，所有患者均经影像学证实存在肾出血。肾出血的原因：外伤性肾出血5例，肾肿瘤切除术后出血1例，经皮肾镜取石（PCNL）术后出血15例。其中有4例患者术前合并高血压病，2例为高血压病Ⅰ级，2例为高血压病Ⅱ级。对于患者血压的评估：根据2007年版的高血压指南共识对患者进行手术前后高血压情况进行评定。由于栓塞1年以上的患者会由于受其他因素的影响，而栓塞后5 d内血压会受手术因素影响，因此血压的随访为栓塞后5 d～1年，平均随访时间为9个月。有5例患者合并慢性肾功能不全，依据患者手术前后及随访的血肌酐、尿素氮等生化指标，按照美国肾脏病基金会（NKF）K/ DOQI工作组分期对肾功能进行评估，有4例患者为1期，1例为2期。由于可能会受到高血压及其他因素的影响，对肾功能的评估限定在1年以内。本研究患者的平均随访时间为6个月。

1.2 治疗方法 所有患者在行超选择性肾动脉栓塞术前均给予止血、补液、纠正贫血等对症治疗。术前查阅影像学资料，例如肾动脉CT增强检查，观察肾动脉开口位置，肾动脉管径大小，是否存在副肾动脉或变异动脉供血，对上述情况进行归纳总结，避免遗漏。术前必须签署手术知情同意书，向患者解释行介入栓塞术的必要性，并告知手术风险、术后可能出现的并发症及其处理措施。介入手术采用改良的Seldinger技术，首先经右侧股动脉穿刺放置导丝，经导丝置入动脉导管鞘，用含肝素的生理盐水封管，然后经导管鞘置入5F导管及粗导丝至腹主动脉第1腰椎体水平，退出粗导丝推注对比剂造影显示肾动脉位置走行及是否有副肾动脉、变异供血动脉等情况，然后5F导管置入患侧肾动脉，再经5F导管置入微导管于患肾动脉行选择性造影，进一步明确肾的出血部位。对未明确肾内出血部位者再行肾动脉分支超选择性造影以明确出血部位。对于有2级分支以远的假性动脉瘤或者动静脉瘘患者应直接用弹簧钢圈进行栓塞；对于伴有畸形血管团征象的患者则可以先用明胶海绵栓塞后，再用弹簧圈对近端供血血管进行栓塞。栓塞完毕后行患肾动脉造影评估止血效果。造影确认出血动脉再无对比剂外溢，出血动脉栓塞成功后，拔管，穿刺部位加压包扎，嘱患者卧床3～7 d，穿刺肢体务必平放伸直，6 h内不能屈曲。栓塞术后予以患者抗感染、止血、输液等对症治疗，严密监测患者的心率、血压等生命体征情况及尿量和尿色，同时监测患者的血红蛋白、红细胞压积、血肌酐变化情况。嘱患者术后6个月内定期复查肾功能生化及影像学检查，必要时可行双肾CT增强及肾动脉三维重建，便于观察肾动脉栓塞术后局部肾实质是否发生梗死及弹簧圈形态位置是否出现变化。

1.3 评价标准 栓塞成功标准是肾动脉栓塞术后造影出血部位无对比剂外溢，临床成功标准是术后3 d内血尿症状完全消失。

2 结果

2.1 患者术前造影结果 造影可见21例患者对比剂均有外溢征象，其中表现为假性动脉瘤12例（57.14%），肾分支动脉旁圆形、类圆形或不规则形造影剂浓聚影，造影剂通过损伤动脉破裂口动脉期快速填充假性动脉瘤，血流速度较快，叶段分支近段者动脉瘤体内可见涡流，见图1，图2为弹簧圈栓塞后DSA造影图像；表现为假性动脉瘤合并动静脉瘘6例（28.57%），假性动脉瘤及其相通的肾静脉同时显影；另外假性动脉瘤伴对比剂外渗3例（14.29%），假性动脉瘤瘤壁不规整，对比剂填充瘤腔后迅速外渗，呈无结构的对比剂染色。

图1 左肾中极假性动脉瘤注：箭头所指处为肾动脉造影DSA显示左肾中极一分支动脉破裂出血，表现为假性动脉瘤形成

图2 左肾中极假性动脉瘤弹簧圈栓塞术后注：箭头所指处为肾动脉栓塞术后造影，出血动脉置放两个弹簧圈栓塞后出血动脉无显影，对比剂停止外溢

2.2 患者术后栓塞疗效 介入栓塞后技术成功率为100%（21/21），临床一次栓塞成功率为95.2%（20/21）。有1例患者栓塞术后仍有活动性出血，经过2次栓塞后出血停止。1例患者在术后1周出现有肉眼血尿而行第2次栓塞，栓塞术后未再出血；所有患者术后均出现轻微的栓塞综合征如腰痛、血压轻度升高，均在2周内缓解，所有患者均未出现腹股沟区血肿及弹簧圈移位等严重并发症。影像学复查患侧肾脏形态大致正常，未发生肾脓肿等并发症。

2.3 患者术后血压及肾功能情况 所有患者栓塞术后平均随访时间为6个月。超选择性肾动脉介入栓塞术后3 d内有3例出现肾功能下降。其中有1例患者术前合并有高血压Ⅰ级，术后血压升高到Ⅱ级，有1例术前肾功能不全的患者在术后诊断为新发高血压。肾动脉介入栓塞术后7～15 d复查实验室检查，所有病例肾功能均正常，在后来的随访期间，均未出现肾功能下降的病例。

3 讨论

近年来随着交通事故的增加和内镜、微创手术的应用，肾损伤出血的患者有增加趋势。对少数保守治疗无效的出血患者，以往多采用肾切除术，随着动脉栓塞技术和栓塞材料研发的不断进步，现在肾出血后经皮肾动脉栓塞介入治疗已经广泛应用于临床，并取得了良好的效果[3-5]。本研究21例肾出血患者中，一次栓塞治疗的临床成功率为95.2%（20/21），充分显示了该方法的有效性。其中有2例患者第1次栓塞后未获得临床治愈，在再次栓塞后也得到有效止血。对于第1次栓塞未取得满意疗效的原因可能为：出血血管发生痉挛；行超选择致造影时流量、压力过低；肾实质多处损伤，造影时未能完全发现[4-8]。因此，对于首次造影结果与临床症状不符的患者，应再次造影以提高其检出率。超选择性肾动脉栓塞治疗相关的并发症发生率不高，多数患者术后仅出现轻微栓塞术后综合征，包括发热、恶心、呕吐、肾区疼痛或一过性血压升高等情况，2周内症状消失[9-11]。

对于材料的选择应根据肾内损伤血管的位置、损伤程度、血管直径而定。本研究考虑肾出血相关情况，主要采用弹簧圈进行栓塞。弹簧圈主要适用于假性动脉瘤、动静脉瘘及破口较大的动脉出血的栓塞，其主要优点是易控制；而明胶海绵难以完全栓塞假性动脉瘤，且推注时不易控制而造成反流。另一方面其对于较大破口较难封堵，应慎用。国内学者黄理华[12]在选择性肾动脉栓塞治疗肾脏疾病疗效分析一文中也提到相关材料选择的要求。对本研究患者栓塞前后血压及肾功能随访结果发现，1例患者术后随访高血压加重，4例患者出现肾功能下降。术前无高血压及肾功能不全的患者，术后随访无明显变化，表明该方法在治疗肾出血是安全有效的。

在进行肾动脉栓塞操作过程中应注意以下几点：DSA造影未显示假性动脉瘤或动静脉瘘等不考虑选用弹簧圈为栓塞材料；应用微导丝推送弹簧圈可提高栓塞的准确性；DSA造影表现为假性动脉瘤时应在靶动脉近端置放弹簧圈；选用带毛弹簧圈联合PVA或明胶海绵颗粒进行栓塞，效果更佳[13]。

DSA造影时应将导管超选择性插入肾动脉分支，使出血动脉充分显示；肾动脉栓塞应尽可能超选择节段性动脉栓塞，尽量保留正常肾组织；使用非离子型对比剂时应控制对比剂剂量，避免剂量过大造成肾功能受损；应进行腹主动脉造影，避免遗漏副肾动脉等变异动脉出血而漏栓；叶间动脉或弓形动脉近端损伤出血时可能出现肾动脉造影未见异常，应当超选择至分支动脉造影，但要注意超选的动脉发生痉挛的可能，止血药物的使用及微导管、微导丝的操作容易引起动脉痉挛，若发生动脉痉挛，可经微导管推注罂粟碱等扩张血管再行栓塞；术中对出血动脉进行栓塞时应当分多次间歇栓塞，当造影出血动脉已无染色时结束，以预防发生过度及异位栓塞的可能；选用的弹簧圈取决于将要行栓塞动脉的直径，弹簧圈盘起后的直径不应小于栓塞动脉直径，但不宜过大，通常不超过靶血管直径1.2倍，直径过大的弹簧圈易造成释放困难，增大弹簧圈误栓的风险，操作过程中密切观察导管位置是否正确，如导管滑动应及时调整，避免误栓了不该栓塞的动脉，造成不可逆转的肾功能损伤；术后加强处理，栓塞后易感染，甚至出现肾脓肿，注意加强抗感染治疗。

与开放性手术相比，超选择性肾动脉栓塞术的优势在于：局部麻醉下即可实施，简单易行；肾动脉造影可精准地确定肾动脉出血点；应用超选择性肾动脉栓塞，其止血效果确切，成功率高，有事半功倍之效；超选择性肾动脉栓塞术可最大限度地保护肾功能；创伤小，可重复操作，并发症少，保肾率高，死亡率极低；术后恢复快，住院时间短，患者痛苦少，降低了医疗费用。

肾动脉损伤出血多见于肾创伤或医源性肾损伤如肾镜取石术后[14-16]，病情较危重，采用内科保守处理止血困难，传统外科手术切除患肾风险高、并发症难于估量，失去肾脏给患者以后的生活造成不可逆的损伤，患者难以接受手术治疗[17-18]。随着动脉栓塞技术和栓塞材料研发的不断进步，肾动脉栓塞介入治疗被越来越多的术者采用和患者接受，学者研究报道肾动脉一次栓塞成功率是96.2%[19]。超选择性肾动脉栓塞治疗创伤小，能安全有效地达到止血的目的[20-21]，避免了肾切除的风险[22]。

综上所述，对于肾动脉损伤出血，在内科处理无效的情况下及时行超选择性肾动脉栓塞介入治疗，有较高的技术成功率和临床有效率，不仅能快速有效控制出血，保留患肾功能，还可重复治疗，对于肾出血患者来说是一种安全可靠的治疗方法。

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Objective：To investigate the clinical efficacy of superselective renal artery embolization in the treatment of renal hemorrhage.Method：Twenty-one patients with renal hemorrhage who were treated by clinical conservative treatment between 2010 and 2016 were diagnosed by renal artery angiography and treated with superselective renal artery embolization.Successful embolization criteria for renal artery embolization was that there was no agent spillover in the bleeding site before，the clinical success criteria was hematuria symptoms completely disappeared in 3 days after surgery，before and after surgery，the changes in renal function and blood pressure were assessed in all patients.Result：The success rate of imaging was 100%（21/21）and the clinical success rate was 95.2%（20/21） in all patients treated with renal artery embolization.All patients undergoing embolization were followed up for an average of 6 months，3 patients had decreased renal function after operation，2 patients had blood pressure increased，1 case of which was discovered newly hypertension after operation. Conclusion：For renal hemorrhage in clinical conservative treatment is invalid after the use of super selective renal artery embolization，with high technical success rate and clinical efficiency，not only can effectively control the bleeding，preserving renal function，also can be repeated treatment，it is a safe and reliable method for the treatment of renal hemorrhage patients.

Renal hemorrhage； Renal arteriography； Superselective renal artery embolization；Efficacy

The People’s Hospital of Yingde City，Yingde 513000，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2017.18.027

2017-04-06） （本文编辑：张爽）

①广东省英德市人民医院 广东 英德 513000

周国永

Clinical Efficacy Evaluation of Superselective Renal Artery Embolization in the Treatment of Renal Hemorrhage/ZHOU Guo-yong，LIU Wei-bo.//Medical Innovation of China，2017，14（18）：097-100