亚洲人人工全膝关节置换术后下肢冠状位力线与临床疗效的相关性研究

黄杰华 郭汉明 张彦 康 明 王大城

亚洲人人工全膝关节置换术后下肢冠状位力线与临床疗效的相关性研究

黄杰华①郭汉明①张彦①康 明①王大城①

目的：研究接受初次人工全膝关节置换术的亚洲患者术后下肢冠状位力线矫正与临床疗效的关系。方法：回顾性分析2014年1月-2015年12月在惠州市中心人民医院接受初次人工全膝关节置换术的212例患者的临床资料，将患者按术后HKA角分为轻度内翻组（174°≤HKA＜177°，n=114）和完全纠正组（HKA为180°±3°，n=98），采用视觉模拟评分（VAS）和膝关节功能评分（HSS）评价两组患者的临床疗效。结果：两组患者术后的VAS及HSS评分均较术前有显著改善，差异均有统计学意义（P＜0.05），且轻度内翻组术后的VAS及HSS评分均优于完全纠正组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：术后下肢冠状位力线无论是完全纠正还是轻度内翻都可以显著改善患者术前的疼痛，并显著提高膝关节功能。相对而言，由于亚洲人的下肢力线普遍存在轻度内翻特点，因此维持术后下肢力线轻度内翻会得到更好的临床疗效。

人工全膝关节置换术； 下肢冠状位力线； 轻度内翻； 临床疗效

目前学界普遍认为完全纠正的下肢冠状位力线（HKA角为180°±3°）是评价人工全膝关节置换术成功与否的重要标志[1-2]。文献[3-4]报道显示，当下肢力线变异度大于3°，特别是内翻大于3°时会导致较差的临床疗效，并有可能导致植入物的使用寿命降低[1，5]。但也有研究发现，亚洲人的下肢力线因股骨冠状位轻度内翻或者矢状位的股骨前弓，甚至有部分人合并胫腓骨的轻度内翻，正常关节的膝关节中心均位于髋关节及踝关节中心连线稍偏内[6]。另一方面，膝关节骨关节炎在膝关节表面置换的患者中占很大的一部分，而且大部分都是合并内翻畸形，约占骨性关节炎患者的90%，这部分内翻畸形的患者可能存在膝关节内侧软组织（如内侧副韧带及内侧关节囊等）挛缩的情况。目前国内大量使用的进口关节假体基本都是针对外国人（主要是欧美国家）下肢力线特点设计的，因此，本研究旨在探讨亚洲人这一人群在人工全膝关节置换术后下肢冠状位力线与临床疗效的关系，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性病例分析2014年1月-2015年12月在惠州市中心人民医院接受初次人工全膝关节置换术的212例患者的临床资料，其中男110例，女102例，平均年龄（69.8±7.6）岁，平均随访时间为18个月。排除标准：（1）存在关节外畸形；（2）骨肿瘤患者；（3）合并同侧髋关节畸形；（4）术后出现感染；（5）合并严重内科疾病，长期卧床者。所有患者术前、术后均拍摄负重状态下的站立位双下肢全长位冠状位X线片。

1.2 手术方法 所有手术均在惠州市中心人民医院由同一位主刀医师完成，术前准备、术后康复训练均由同一医疗团队负责。术中使用的关节假体全部为施乐辉公司提供的不保留后交叉韧带的后稳定型假体（posterior stabilized，PS）。麻醉成功后，患者仰卧位，取膝关节前内侧入路，做膝关节前正中切口，由髌旁内侧进入，做好两侧软组织标志后切开膝前内侧关节囊，外翻髌骨显露膝关节，极度屈曲膝关节，切除增生滑膜组织、前交叉韧带和内、外侧半月板，去除骨赘，切除后交叉韧带。股骨侧髓内定位外翻5°～7°完成股骨远端截骨，胫骨侧使用髓外定位使其垂直胫骨机械轴完成胫骨近端截骨。四合一截骨板引导下完成股骨其余面截骨，放置试模，必要时做软组织松解以平衡屈伸间隙，冲洗后安装膝关节假体及垫片，修整髌骨关节面至平整。关节囊及切口周围使用鸡尾酒（吗啡、凯纷及罗哌卡因各1支+肾上腺素1/3支用生理盐水配成80 mL）封闭注射，关闭切口前常规止血并使用负压引流，术后关节腔放置氨甲环酸50 mL，夹闭2 h后开放。

1.3 术后处理 两组患者术后24 h常规冰敷，术后12 h开始使用低分子肝素钠抗凝，术后3 d改用利伐沙班抗凝。术后24 h使用抗生素预防感染，使用静脉镇痛及口服非甾体类消炎镇痛药，常规预防下肢深静脉血栓护理。术后24 h拔除引流管。术后第1天开始床上恢复锻炼，术后第2天在助行器辅助下开始功能锻炼。

1.4 评价标准 术前、术后均予拍摄站立位下肢全长位X光片，依靠站立位下肢全长X线片评估下肢力线，测量股骨头中心-膝-踝中心连线的夹角，即HKA角，股骨和胫骨机械轴的确定按照Cooke等[7]提出的方法。将患者按术后HKA角分为轻度内翻组（174°≤HKA＜177°，n=114），完全纠正组（HKA 180°±3°，n=98）。用视觉模拟评分（VAS）和膝关节功能评分（HSS）评价患者的临床疗效，VAS评分越低表明效果越好，HSS评分越高表明效果越好，患者术后在门诊定期随访12～26个月，平均随访时间为18个月。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料用（x－±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两组患者术前、术后的VAS及HSS评分比较 两组患者术前的VAS及HSS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后的VAS及HSS评分均较术前有显著改善，差异均有统计学意义（P＜0.05），且轻度内翻组术后的VAS及HSS评分均优于完全纠正组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术前、术后的VAS及HSS评分比较（x－±s） 分

3 讨论

影响人工全膝关节置换术（TKA）的因素有很多，比如下肢的力线、假体安放的位置、软组织的平衡等。既往的研究认为，精确的下肢力线重建是TKA成功的关键，否则容易产生假体早期松动、内衬不均衡磨损和关节手术的失败[8-11]。但目前也有许多学者持相反的意见，他们认为下肢力线与翻修率并没有明显的关系[3，12-17]。

最近的一项研究表明，西方人的骨性关节炎患者中约32%的男性患者和17.2%的女性患者合并明显的内翻畸形（＞3°），这部分患者行人工膝关节置换术时重建精确的下肢力线需要大量的松解膝关节内侧组织[12]。而在亚洲，内翻畸形的比例更高，约40%的男性患者和28%的女性患者合并明显的内翻畸形（＞3°）[18]。对于这些术前明显存在内翻畸形的患者，如果为了精确重建下肢完全纠正的力线而大量松解内侧软组织，将会破坏原有的膝关节两侧的肌力平衡，并导致关节不稳，从而降低临床疗效。事实上，最近Magnussen等[19]的研究认为对于术前存在明显内翻畸形的骨性关节患者，术中适当的保留少量的下肢冠状位力线内翻并不会增加关节翻修的风险。Vanlommel等[20]的研究更是认为，对于术前存在明显内翻畸形的患者，术中保留3°～6°的下肢冠状位力线内翻畸形相较于完全纠正下肢力线可以获得更好的临床疗效。

国内黄庆伟等[6]的研究认为，我国正常人群的HKA角较国外正常人群偏小，存在下肢冠状位力线内翻的情况，国内外骨性关节炎患者HKA的差异更为明显。而目前国内尚无关于人工全膝关节置换术后下肢冠状位力线与临床疗效的相关性研究。本研究通过对比术后下肢冠状位力线轻度内翻和完全纠正两组患者的VAS和HSS评分以评估临床疗效，结果显示，轻度内翻组术后的VAS及HSS评分均优于完全纠正组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明轻度内翻组的临床疗效优于完全纠正组。

结合亚洲人普遍存在轻微膝内翻这一特点，可以认为，对亚洲人这一人群，在行人工关节置换术时，可以适当保留轻微的内翻角度，尤其对在术前就已经存在明显内翻畸形的患者，更应当保留适当的内翻角度，并避免过度松解膝关节内侧软组织以保证膝关节的稳定性，提高临床疗效。到目前为止，本研究的两组患者均未出现需要翻修的病例，这也与随访时间尚短有关，因此，目前笔者的研究还不能得出术后下肢力线是否与翻修率有关的结论，这将是笔者进一步研究的重点。

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Correlation Study between Coronal Line of Lower Limb and Clinical Outcome in Asian Patients after Total Knee Replacement

HUANG Jie-hua，GUO Han-ming，ZHANG Yan，et al.//
Medical Innovation of China，2017，14（18）：101-104

Objective：To study the relationship between the correction of lower limb coronal line and the clinical outcome in Asian patients undergoing primary total knee replacement.Method：The clinical data of 212 patients undergoing primary total knee arthroplasty in Huizhou Central People’s Hospital from January 2014 to December 2015 were analyzed retrospectively，the patients in the postoperative HKA angle divided into mild varus group（174°≤HKA＜177°，n=114） and completely correct group（HKA was 180°±3°，n=98），the visual analogue scale （VAS） and hospital for special surgery （HSS） were compared between the two groups. Result：The scores of VAS and HSS in the two groups after operation were significantly improved compared with those before operation， the differences were statistically significant（P＜0.05），the VAS and HSS scores of the patients with mild varus group were better than those of the complete correction group， the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The coronal line of the lower extremity， whether complete correction or mild varus， can significantly improve the preoperative pain and significantly improve the function of the knee joint. Relatively speaking， because of the mild inversion features of lower extremity force lines in Asians， it is better to maintain the mild inversion of the lower extremity force line.

Total knee arthroplasty； Coronal alignment of lower limb； Mild varus alignment；Clinical effect

Huizhou Central People’s Hospital，Huizhou 516001，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2017.18.028

2017-03-31） （本文编辑：张爽）

①广东省惠州市中心人民医院 广东 惠州 516001

黄杰华