腓骨肌腱滑脱症的手术治疗（附4例报道）*

唐果薛锋* 潘明芒肖海军喻都鞠金勇吕波王永健

腓骨肌腱滑脱症的手术治疗（附4例报道）*

唐果1,2薛锋1,2* 潘明芒2肖海军2喻都2鞠金勇2吕波2王永健2

目的 探讨腓骨肌腱滑脱症的手术治疗方法及临床疗效分析。方法自2008年10月～2015年6月，手术治疗腓骨肌腱滑脱症患者4例，其中1例采用改良Watson-Jones术，3例采用带线锚钉修复腓骨肌上支持带。结果4例均获得随访，随访时间10～16个月，平均12个月，末次随访时参照Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统，优3例，良1例，优良率100%。无感染、皮肤坏死、再脱位等并发症发生。结论改良Watson-Jones术及带线锚钉方法操作简单、能有效治疗腓骨肌腱滑脱症，远期疗效有待进一步观察。

腓骨肌腱滑脱症；手术治疗；带线锚钉

腓骨肌腱滑脱症是指腓骨肌腱在腓骨远端从腓骨沟中滑脱，失去支撑点，产生外踝部疼痛、不稳、有弹响等一系列临床症状。腓骨肌腱滑脱症在临床上不常见,易在滑雪运动中致伤，滑雪致伤病例中的发生率仅有0.56%[1]。但往往被漏诊或误诊为踝关节扭伤或合并韧带损伤，延误治疗时间约为2个月，甚至更长。急性腓骨肌腱滑脱症未制动或制动不足会导致慢性复发性滑脱[2]，进而需要手术治疗。腓骨肌腱滑脱症的手术方法多样，各有优劣，本院自2008年10月～2015年6月对4例腓骨肌腱滑脱症患者行手术治疗，其中1例采用改良Watson-Jones方法，3例采用带线锚钉修复腓骨肌上支持带，获得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者男3例，女1例，年龄19～36岁，平均27岁。首次滑脱原因：运动伤3例，跌伤1例。左侧2例，右侧2例。新鲜1例（患者强烈要求手术），陈旧3例（误诊或自身延误治疗者）。受伤至手术时间2天～8周，患者有踝部不稳、压痛等症状，踝背伸外翻抗阻试验均呈阳性，外踝背面可触及“条索状”肌腱，背屈、外翻时可伴有弹响声，急性损伤患者可见外踝皮下淤血，踝关节活动度为20～40°。

1.2 手术方法

麻醉后，患者取仰卧位。自外踝后外方向下做一弧形切口，长约4～6 cm，游离软组织及神经，充分暴露腓骨肌上支持带。探查腓骨肌上支持带，3例为腓骨肌上支持带断裂或连同骨膜撕脱，清理残存的骨碎屑、瘢痕组织，游离腓骨肌腱。将腓骨肌腱复位腓骨沟后，可吸收线缝合腓骨肌腱鞘，在止点撕脱处置入锚钉，将腓骨上支持带连同撕脱的骨膜缝回原处，进行上支持带止点重建。1例为腓骨肌上支持带撕裂、松弛，游离腓骨肌腱，清理周围组织，先对撕裂、松弛的腓骨肌上支持带进行缝合、稳固后，用骨刀加深腓骨沟，将腓骨肌腱复位。显露腓骨肌上支持带止点附着处腓骨，选择约（1.5×3）cm2适宜大小骨膜。切开骨膜，用骨凿将腓骨外层连骨膜一同掀起，骨膜片后侧与腓骨相连。将骨膜片向后翻转，跨越已复位好的腓骨肌腱与骨外侧软组织缝合，形成一骨性阻挡。检查是否缝合到腓骨肌腱及其他软组织、调整骨性阻挡强度适宜，清洗手术伤口，清点器械无误后缝合切口。

1.3 术后处理

术后常规切口换药，预防性使用抗生素3天。踝关节功能位石膏固定8周，嘱患者足趾、膝关节功能锻炼，8周后扶拐负重活动，14周后弃拐完全负重，1年内患肢避免剧烈活动。

2 结果

4例患者手术时间30～45分钟，术中出血30～50 mL。术口均I期愈合。患者均得到随访，随访时间10～16个月，平均12个月。腓骨截骨处完全愈合时间为3个月，无畸形愈合，骨膜片无移位。末次随访时，4例患者均未出现再滑脱，根据Mazur等[3]制定的踝关节症状与功能评分系统评价疗效，本组疗效为优（踝关节无肿胀，正常步态，活动自如）3例，良（踝关节轻微疼痛，正常步态，活动度可达正常的75%）1例，优良率100%；美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足主观评分标准评分为：86～93分，优3例，良1例，优良率100%，见图1。

图1 患者男，23岁，右踝腓骨肌腱滑脱症。A术前门诊图；B术前右踝MRI图；C术后8个月踝关节功能图

3 讨论

3.1 腓骨肌腱滑脱症的解剖结构与患病机制

腓骨长、短肌起自腓骨外侧，肌腹向下移行部为肌腱，肌腱包埋在腓骨沟内，自腓骨远端下行。于腓骨尖远端2 cm处，由腓骨肌腱腱鞘与纤维带组成的腓骨上支持带覆盖、稳固。绝大部分滑脱的急性损伤与运动相关（滑雪、足球、橄榄球等）[4]，还常常见于跟骨、腓骨、距骨骨折等高能量损伤后。慢性损伤通常见于急性损伤治疗无效或延误后，小部分见于复发性踝关节扭伤。具体损伤机制如下：腓骨沟发育不全或腓骨肌上支持带缺失、松弛。人群中82%存在有明显凹陷的腓骨肌腱沟，11%无腓骨肌腱沟，腓骨远端表面平坦，7%则反向突出。腓骨肌腱沟的深度存在2~4 mm的变异，过浅时容易滑脱[5,6]。运动外伤中，当踝关节背伸和外翻时，腓骨肌腱发生收缩，产生向外压力，易导致腓骨上支持带松弛、撕裂，从而失去约束，发生滑脱。在部分腓骨肌腱滑脱的病患中，当患肢踝关节跖屈内翻时，脱位的腓骨肌腱可自行复位，也间接证明踝关节背屈、外翻促使了腓骨肌腱滑脱。腓骨、跟骨、距骨骨折以及部分神经肌肉疾病（脑瘫、脊髓灰质炎）改变了腓骨肌腱沟的解剖结构或是腓骨肌腱的力学机制，导致腓骨肌腱发生滑脱[7]。

3.2 腓骨肌腱滑脱症的特点与诊断

本病的发病率不高，易漏诊和误诊（踝关节扭伤或外踝撕脱性骨折）。急性损伤时，常有踝关节扭伤史；查体可见外踝后外方肿胀、淤青、压痛，外踝可触及“条索状”肌腱；踝关节由跖屈内翻位转变为背屈外翻位时，疼痛加剧，可伴有弹响。当急性损伤的治疗无效或延误后，转变为慢性损伤，外踝压痛可减轻，常伴有腱鞘炎症状。

腓骨肌腱作为附着在腓骨远端的软组织，X线检查无法有效显示，当腓骨肌上支持带附着较大骨皮质一块撕脱时（Oden III型），有可能诊断。CT的意义与X线相仿，不过国内学者彭玲等[8]对162只跟骨关节内骨折进行MSCT分析，VR图像显示有28足发生腓骨肌腱脱位，认为MSCT对诊断跟骨关节内骨折合并腓骨肌腱脱位有诊断价值。而针对软组织检查的MRI似乎是公认的金标准，但文献报道[9-11]：MRI的诊断正确率仅为48%，同时还需考虑肌腱在MRI成像的魔角效应（增加腱内T1信号作为肌腱曲面线斜入到成像平面）导致假阳性可能或低估肌腱损伤程度。动态超声检测腓骨肌腱滑脱的准确率达到94%、敏感性100%、特异度90%；MRI则只有66%的准确率、敏感性23%、特异度100%。不过，更高准确率的超声检查对超声技师的要求颇高。

目前对于腓骨肌腱滑脱症的诊断主要依据患者症状和其体格检查，诊断困难时建议行MRI或超声检查。腓骨肌腱滑脱易与踝关节扭伤混淆，两种疾病在急性损伤时，症状与体格检查均较为相似。主要鉴别方式包括：外踝是否触及“条索状”肌腱，在足抗阻力外翻、背屈、外旋时发生疼痛即为腓骨肌腱滑脱；当足被动跖屈内翻疼痛加重即为踝关节扭伤。检查结果仍不理想，建议行MRI或超声检查辅助诊断。部分高能量损伤造成腓骨、距骨、跟骨骨折时，合并有腓骨肌腱脱位，但由于该疾病发病率不高，临床上较为罕见，年轻医师对该疾病认识不足，一般的影像学检查无法有效诊断，且MRI检查对该疾病敏感性较差，此情况下，腓骨肌腱滑脱极易被忽略，造成误诊或漏诊。

3.3 腓骨肌腱滑脱症的治疗

国内外对于腓骨肌腱滑脱症的治疗存在争议，慢性腓骨肌腱滑脱损伤采取手术治疗已达成共识。争论点主要集中在急性腓骨肌腱滑脱损伤是否应采取手术治疗。部分国内学者坚持对其采取保守治疗，将踝及足置于轻度跖屈、内翻位，使腓骨肌腱回纳至外踝后腓骨沟内，以短腿石膏制动4～6周。但不断有文献[12]报道保守治疗对腓骨肌腱急性损伤治愈率不高，远期疗效不佳，关节松弛以及柔软的软组织诱导再滑脱。因此，国外学者逐渐达成共识，即对急性腓骨肌腱滑脱早期采取手术治疗，以期远期疗效满意。

腓骨肌腱滑脱症的手术治疗方式多样，从简单的对腓骨肌上支持带的修补到肌腱重排、重建再到腓骨骨性阻挡，手术方式各有千秋。Tomihara等[13]比对改良Das De术与Du Vries术治疗腓骨肌腱滑脱症，认为：改良Das De术创口小、操作简单、并发症发生率较低。对于运动员来说，Das De术能提高运动恢复率，同时还能减短恢复时间。Cho等[14]相比腓骨肌上支持带修补结合或不结合腓骨沟加深观察疗效，结果显示两种方式都能取得较好疗效，但单独的腓骨肌上支持带修补操作更简单，减少不必要的损伤。近年来，随着微创理念的发展以及手术技术的革新，内镜成为了治疗腓骨肌腱滑脱症的新方法[15]。而治疗目的 都是帮助腓骨肌腱复位，防止再次滑脱。但目前尚无有效的损伤分类来指导手术方式，手术方式的选择随个人喜好，无法形成统一的临床路径。同时，Oden依据创伤类型对腓骨肌腱滑脱症的分级也存在难以诊断区分的缺陷（仅部分III度滑脱可依据X线平片诊断，其余分级划分只能术中诊断）。

急性的腓骨肌腱滑脱症的治疗往往被延误发展成慢性，两个阶段的治疗策略将发生改变，这也是治疗难点所在。本研究收治4例腓骨肌腱滑脱症患者，治疗体会如下：对于新鲜的急性损伤，须把握手术时机，特别是年轻、活动要求较高的患者，早期行手术治疗，以免延误治疗；手术治疗腓骨肌腱滑脱时，可稍扩大探查范围，明确腓骨肌上支持带有无松弛、撕裂、断裂或腓骨沟发育缺陷，选择适宜手术方式；带线锚钉修补腓骨肌上支持带时，切勿缝合过紧，稳固的同时保持一定松度，以免术后肌腱磨损，滑动受限；改良Watson-Jones术在腓骨远端截取骨膜片时，骨膜片切勿与腓骨离断，同时保持良好的血运，促进骨瓣愈合；此外，骨性阻挡的强度也需注意；对于有腓骨、距骨、跟骨骨折的患者，建议在切开复位内固定术中对腓骨肌腱的稳定性检查，若不稳，应及时固定[16]。在本研究中，1例行改良Watson-Jones术，3例采用带线锚钉修复腓骨肌上支持带，两种方式均取得了较好疗效，远期疗效还需进一步观察。

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Surgical treatment of the Peroneal tendon subluxation(a report of 4 cases)

Tang Guo1,2,Xue Feng1,2,Pan Mingmang1,2,et al.1 Third Clinic Medical College of Southern Medical University, Guangzhou Guangdong,510515;2 Department ofOrthopedics,Fengxian DistrictCentralHospital,Shanghai,201499, China

Objective To investigate the surgical treatment methods and clinical efficacy of the treatment for the peroneal tendon subluxation.Methods From Oct 2008 to Jun 2015,4 cases of patient with the peroneal tendon subluxation were treated with operation,1 case were treated with modified Watson-Jones and 3 cases were repaired the superior peroneal retinaculum with suture anchor.Results All 4 cases were followed up for 10 to 16 months,average 12 months.According to Mazur’s Ankle symptoms and function scoring system,the resultswere excellent in 3 cases,good in 1 cases,choiceness rate was 100%.There was no infections,skin necrosis,and redislocations occurred.Conclusion The modified Watson-Jones and the method of suture anchor were both simple and effective for the peroneal tendon subluxationbe,and the long-term efficacy needs further observation.

Peroneal tendon subluxation;Surgical treatment;Suture anchor

R638.2

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.03.014

swgk2016-09-00210

2016-09-11)

上海市医学重点专科建设项目(编号：ZK2015B06)

1南方医科大学第三临床医学院，广东广州510515；2上海市奉贤中心医院骨科，上海201499

唐果（1991-）男，在读硕士。研究方向：创伤外科。

*[通讯作者]薛锋（1964-）男，博士，主任医师。研究方向：创伤外科。