椎体成形术联合阿仑膦酸钠治疗老年骨折疏松性椎体压缩性骨折的近期疗效分析

金鑫 关凯*

椎体成形术联合阿仑膦酸钠治疗老年骨折疏松性椎体压缩性骨折的近期疗效分析

金鑫 关凯*

目的 观察椎体成形术联合阿仑膦酸钠治疗老年骨折疏松性椎体压缩性骨折的近期临床治疗效果。方法选择本院老年骨质疏松性椎体压缩性骨折患者43例，所有患者均在C臂引导下行经皮椎体成形术，术后43例患者根据治疗方案不同分为对照组（n=20）和研究组（n=23），对照组采取常规使用钙剂及维生素D3抗骨质疏松治疗，研究组在对照组药物使用基础上加用阿仑膦酸钠抗骨质疏松治疗，疗程均为12个月。术前及术后不同随访时间点测骨密度（BMD）；ELISA法检测血清骨保护素（OPG）变化情况；采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估患者疼痛程度；Oswestry功能障碍指数（ODI）评估活动能力，并分析骨折椎体高度及Cobb角变化情况。结果所有手术均顺利完成，术后安返病房，随访时间为13～21个月，平均16.7月。相比椎体成形术前，研究组患者术后3、6、12月较对照组BMD及OPG均有一定程度增高（P<0.05）；经阿仑膦酸钠治疗3月后，研究组VAS评分及ODI评分均显著低于对照组，且后续不同随访时间点VAS评分及ODI评分均能有效维持（P<0.05）。相比椎体成形术前，所有患者术后椎体前缘高度、中部高度优于术前椎体高度（P<0.05）；且治疗3月后，研究组椎体前缘高度、中部高度较优于对照组（P<0.05）；相比对照组，研究组Cobb角明显减小（P<0.05）。结论椎体成形术联合阿仑酸钠治疗老年骨折疏松性椎体压缩性骨折效果较为显著，术后持续使用阿仑膦酸钠治疗能一定程度增加椎骨骨密度，抑制骨保护素的降低进而防止骨破坏，可有效治疗骨质疏松及预防骨质疏松性骨折再次发生，适合临床推广应用。

椎体成形术；阿仑膦酸钠；骨质疏松；骨折

经皮椎体成形术（Percutaneousvertebroplasty,PVP）已广泛运用于不稳定型椎体骨折、椎体恶性肿瘤以及骨质疏松性椎体压缩骨折（Osteoporotic vertebral compression fractures, OVCF）等疾病[1]。PVP手术主要是通过适当黏度骨水泥加压注入，以增加骨折椎体强度和恢复其力学结构，进而稳定和恢复骨折椎体支撑的均衡性，达到治疗压缩骨折的效果，临床运用较为广泛[2]。研究表明[3]，10%～48%椎体内真空裂隙（Intravertebral vacuum cleft,IVC）发生于OVCF后受伤椎体的病情进展期，进而椎体逐步塌陷、畸形、顽固性背痛甚至诱导脊髓损伤的发生。由于PVP注入适量骨水泥在强化椎体裂隙内的弥散情况可能诱发PVP术后再发骨折，尤其对于OVCF患者。而骨质疏松症（Osteoporosis,OP）是一种以代谢性疾病，主要是表现为骨微结构破坏、骨量低下以及骨强度的降低，进而致使全身负重部位骨折的发生，增强骨强度即可抵御骨质疏松骨折的发生[4]。因此，抗骨质疏松治疗的作用主要是增加骨强度，从而降低发生骨折或OVCF患者再骨折的风险。阿仑膦酸钠是目前应用较为广泛的治疗骨质疏松的双膦酸盐类药物，主要药理机制在于其主要成分含氮双膦酸盐（BPs）作用于破骨细胞，并通过抑制破骨细胞活性和存活能力，促进骨的形成并有一定的中枢性止痛作用[5]。本研究旨在观察椎体成形术联合阿仑膦酸钠老年骨折疏松性椎体压缩性骨折的近期临床疗效，进一步阐明阿仑膦酸钠在椎体成形术术后发挥的重要作用。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2015年6月于我院行PVP患者43例，术后使用阿仑膦酸钠患者23例，常规治疗20例。所有患者均签订本人及家属知情同意书，并得到医院伦理委员会同意。纳入标准：年龄≥70岁，原发基础疾病患有骨质疏松；腰背部相应部位局部压痛、纵向叩击痛；X线、CT以及MRI等影像学明确诊断为骨质疏松性椎体压缩性骨折；无脊柱周围部位损伤等严重并发症（如神经根损伤、脊髓外伤等）。排除标准：患有严重的器质性系统疾病（内分泌、消化、血液及精神系统等）以及恶性肿瘤转移和代谢性骨病等；低血钙患者；对阿仑膦酸钠过敏者。临床基本资料如下（表1），两组患者年龄、性别病程等基本临床资料对比，具有可比性，差异均无统计学意义（P>0.05）。

表1 研究组及对照组患者基础临床资料比较

1.2 手术方法

所有患者均行PVP术，术前X线及MRI检查确定手术椎体并结合病椎弓根体表投影和C臂透视下，记号笔标记手术穿刺点。患者俯卧位，经C臂定位病变椎体后，消毒，局麻。用一次性注射器7号针头经皮刺入小关节骨皮质内对准“牛眼睛”标记穿刺点，再在C臂正侧位方向监视下用13G经皮椎体成形术穿刺针经椎弓根穿至椎体前中1/3交界处。采用国产丙烯酸骨水泥，调至适当黏度后（拉丝状），在C臂侧位透视下，用5 mL注射器通过经皮椎体成形术螺旋加压装置缓缓注入（胸椎3～4 mL，腰椎4～5 mL），至阻力较大或骨水泥已渗透至椎体后缘时即停止，等2～3分钟骨水泥进一步固化后拔出穿刺针，并俯卧观察一段时间后返回病房，术后24小时鼓励患者下地活动。术后常规消炎止痛。

1.3 术后治疗方案

对照组：维D钙咀嚼片（安士制药（中山）有限公司），1次/天，2片/天。研究组：在对照组常规维D钙咀嚼片治疗基础上，每周服用1片70 mg阿仑膦酸钠（海南曼克星制药厂），服用方法参见说明书；两组疗程均为12个月。分别于治疗3、6、12个月后检测各项指标。先进行正态性检验（Kolmogorov-Smirnov），符合正态分布。计量资料以（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 观察指标及试剂

分别于术前、术后3、6、12个月时间点定期随访，采用美国Hologic进行测定，观察腰椎体及股骨颈BMD变化情况，比较治疗前后和两组间骨质变化；ELISA法检测血清骨保护素（OPG）变化，骨保护素ELISA试剂盒（上海恪敏生物科技有限公司）；采用VAS评估疼痛程度；采用ODI评估患者日常活动能力。于不同随访时间点行胸腰椎正侧位X线检查，同时记录不同时间点相应椎体前缘、中部高度及Cobb角变化。

1.5 统计学分析

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行统计，所测值首

2 结果

2.1 一般情况

43例患者手术均顺利完成，其中2例患者共3节椎体出现骨水泥渗漏，手术患者均无栓塞、神经损伤等明显并发症发生。研究组PVP术后1例患者未能获得完全随访，对照组PVP术后死亡1例（死亡原因为其它重大疾病造成），无患者退出随访。41例患者获得完全随访13～21个月，平均16.7月，随访过程中所有患者均按照医嘱执行，并按时服药。

2.2 骨密度及骨保护素的变化情况

治疗前两组患者腰椎体及股骨颈BMD测量值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后治疗3、6个月后，研究组与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05），与对照组比较也明显增加（P<0.05）。术后治疗12个月，相比对照组，研究组腰椎体及股骨颈BMD测量值无明显差异（P>0.05）。治疗前两组OPG值无明显差异（P>0.05）；相比对照组，研究组经阿仑膦酸钠治疗后3个时间点OPG值均较高，差异具有统计学意义（P>0.05），具体详见表2。

表2 不同时间点骨密度（BMD）及骨保护素（OPG）的变化情况

2.3 疼痛程度及活动能力

两组患者治疗前VAS评分及ODI评分比较，差异无明显统计学意义（P>0.05）。研究组VAS评分由术前的（9.07±1.13），术后2周下降至（3.25±1.32）（P<0.05）；ODI评分由术前的（81.25±14.31）降至术后2周的（27.61±7.53）（P<0.05），后续不同随访时间点VAS评分及ODI评分均能有效维持。相比对照组术后3月，研究组VAS评分及ODI评分均一定程度降低，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 椎体高度及Cobb角变化

随访过程中，未发现邻近椎体出现再次骨折。两组患者治疗前椎体高度及Cobb角比较无明显差异（P>0.05）。相比椎体成形术前，所有患者术后2周椎体前缘、中部高度优于术前椎体高度（P<0.05）；对照组手术椎体前缘高度由术前的（1.72±0.27）cm恢复到术后3月的（1.92±0.41）cm（P<0.05）；中部高度由术前的（1.53±0.29）cm恢复到术后3月的（1.76±0.37）cm（P<0.05）；研究组手术椎体前缘高度由术前的（1.76±0.31）cm恢复到术后3月的（2.05±0.37）cm（P<0.05）；中部高度由术前的（1.49±0.23）cm恢复到术后3月的（1.89±0.46）cm（P<0.05）；相比术前，所有患者术后Cobb角较前明显减小（P<0.05）；相比对照组术后3、6、12月的Cobb角，研究组相应时间点Cobb角无明显差异（P>0.05），见表4。

表3 不同时间点疼痛程度VAS评分及活动能力ODI评分

表4 不同时间点椎体高度及Cobb角变化

患者老年女性，67岁，跌倒致L1椎体压缩性骨折，主要 诊断：1 L1椎B 体压缩性骨折；2骨折疏松症。图示可见，术前椎体（图A,B）经PVP手术矫正的椎体高度恢复及后凸角均逐渐丢失，骨水泥填充良好，伤椎复位明显（图C），术后服用阿仑膦酸钠治疗，可见较前明显好转，术后12月（图D）时影像学表现较术前差异有统计学意义（P<0.05）。

图A术前X线片；B术前CT片；C PVP术后CT片；D术后12月X线片（骨水泥填充良好）。

3 讨论

骨质疏松症是以骨量丢失，骨质量受损，导致骨脆性增加及骨强度降低，极易在不规则外力作用下发生骨折为特征的全身性骨病，临床症状主要表现为疼痛、驼背、脆性骨折及呼吸系统疾病等[6]。骨强度的降低进而容易造成骨质疏松性骨折，目前一般采用双能X线骨密度仪（DXA）测量骨密度（BMD）用来诊断和检测骨质量及骨量，判断骨质疏松进展程度[7]。OVCF是老年人常见骨折，10%～48%椎体内真空裂隙发生于OVCF后受伤椎体的病情进展期，常发生椎体逐步塌陷、畸形、顽固性背痛甚至诱导脊髓损伤的发生，传统治疗包括卧床休息、口服止痛和抗骨质疏松药物，同时辅助支具等综合治疗，但由于长期卧床导致骨量丢失严重，进而骨质疏松症状加重，骨强度下降、骨脆性增加，不同外力原因便会引发骨折或再骨折发生，而该手术方法避免了传统卧床休息易发生如压疮、静脉血栓等严重并发症。OVCF最常见的手术治疗为PVP法，即在通过适当黏度骨水泥加压注入，以增加骨折椎体强度和恢复其力学结构，进而稳定和恢复骨折椎体支撑的均衡性，并具有一定的缓解疼痛作用。目前针对骨质疏松性骨折的治疗药物主要针对骨质疏松治疗，即调节成骨细胞与破骨细胞间的动态平衡，同时改善机体内分泌情况进而改变骨代谢，达到治疗作用[8,9]。阿仑膦酸钠是迄今为止治疗骨质疏松性骨折较为有效的骨吸收抑制剂，通过影响鸟苷酸结合调节蛋白（GTP）异戊烯化，作用破骨细胞并抑制其活性、降低骨转化。研究表明[10]破骨细胞与成骨细胞所参与的骨吸收及骨基质合成过程介导骨骼形态结构变化及骨折的易发生，破骨细胞与成骨细胞动态功能失衡将会导致一系列骨代谢异常。与骨代谢相关的OPG/RANKL/RANK通路以及相关因子骨保护蛋白（OPG）、RANKL、RANK、IFN-、TNF-a、OST等指标能够参与并调节这一动态平衡，介导OVCF进程中骨量、骨强度的变化，阿仑膦酸钠可一定程度通过干预OPG/RANKL /RANK中相关因子进而介导骨密度的提高、骨量增加等，达到预防骨质疏松以及治疗OVCF等效果[11]。

本研究通过观察椎体成形术联合术后阿仑膦酸钠药物治疗，从患者术后近期疗程的不同时间点骨密度评估骨质疏松情况，疼痛视觉模拟评分评估疼痛程度及Oswestry功能障碍指数（ODI）活动能力，进一步实现对椎体成形术联合阿仑膦酸钠治疗该疾病的作用效果评估。笔者认为，椎体成形术目前在该疾病治疗中运用较成熟，且为较好术式，但术后骨质疏松发生主要是激素分泌以及其他原发疾病引起，而本研究基于这个原因，在治疗部分原发疾病的同时，加用阿仑膦酸钠止痛等，最主要是实现其较好的抗骨质疏松作用，以进一步避免骨质疏松在术后进一步发展，以增加骨量，改善患者骨密度等效果来达到对该疾病的有效治疗。由结果可知按疗程服用阿仑膦酸钠患者骨形成变化指标，包括VAS和ODI评分、骨折椎体高度及Cobb角均一定程度的改善。同时通过血清骨保护素更加精确的说明椎体成形术联合阿仑膦酸钠较对照组治疗效果较优，术后再骨折情况少，可值得临床推广，作为老年骨折疏松性椎体压缩性骨折首选。

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The short-term clinical efficacy analysis of percutaneous vertebroplasty combined with alendronate sodium in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures in elderly patients

Jin Xin,Guan Kai.Department of Orthopedics,The First People's Hospital of Xianyang,Xianyang Shaanxi,712000, China

Objective To observe the short-term clinical effect of percutaneous vertebroplasty combined with alendronate sodium in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures in elderly patients.Methods 43 patients with osteoporotic vertebral compression fractures were enrolled,randomly divided into control group(n=23)and study group (n=23)after the percutaneous vertebroplasty were performed under C-arm X-ray monitoring.The control group only treated with Calcium and vitamin D3,the study group were given percutaneousvertebroplasty combined with alendronate sodium based on the treatment of Calcium and vitamin D3,the treatment course is 12 months.Two groups of patients before and after treatment BMD(bone mineral density,BMD)changes in different time points were observed.The serum osteoprotegerin(OPG)were detected by ELISA essay.The pain intensity and activities were assessed by visual analogue scale(VAS)score and Oswestry disability index(ODI),respectively.Meanwhile,the fracture vertebralbody height and Cobb angle change were analyzed objectively.Results All of patient were accepted successfully the percutaneous vertebroplasty and then returned ward after operation.All cases have a plan for a follow up visit and the followup time was 13 to 21 months,average 16.7 months.Compared with the treatment of percutaneous vertebroplasty has been performed before,the BMD and OPG were increased in the study group after operation of 3,6,12 months (P<0.05);After the treatment of alendronate sodium,the VAS and ODI scores in study group were significantly lower than the control group and the subsequent different follow-up time points VAS and ODI scores could remain effectively (P<0.05).Compared with the treatment of percutaneous vertebroplasty has been performed before,all of patient of postoperative anterior vertebral height and middle height are better than the preoperative(P<0.05).And after the therapy were accomplished with 3 months,the anterior vertebral height and middle height in the study group are higher than the controlgroup(P<0.05).Compared with the control group,the study group of Cobb is significantly decreased(P<0.05). Conclusion The therapy method of percutaneous vertebro-plasty combined with alendronate sodium has a good effect in osteoporotic vertebral compression fractures in elderly patients,it can increase vertebralbone density and then preventbone destruction,itsadvantagesinclude treating osteoporosis and preventing osteoporotic fracture from happening again.It is suitable for clinical application.

Percutaneous vertebroplasty;Alendronate sodium;Osteoporosis;Fracture

R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.03.005

swgk2016-12-00293

2016-12-21）

咸阳市第一人民医院骨科，陕西咸阳712000

金鑫（1983-）男，硕士，主治医师。研究方向：脊柱外科。

*[通讯作者]关凯（1973-）男，博士，副主任医师。研究方向：脊柱外科。