带线锚钉治疗膝关节内侧副韧带股骨髁止点断裂的临床观察

朱亚斌 李强 王剑

带线锚钉治疗膝关节内侧副韧带股骨髁止点断裂的临床观察

朱亚斌 李强 王剑

目的 评价带线锚钉缝合治疗膝关节内侧副韧带股骨髁止点处断裂的临床疗效。方法自2010年6月～2014年12月采用缝合锚钉内固定治疗膝关节内侧副韧带股骨髁止点处断裂26例。结果本组均获随访10～18个月，平均12.9个月。术后6个月Lysholm膝关节功能评分（92.23±5.36）分；其中：优16例，良8例，可2例，优良率92.31%。结论应用带线锚钉内缝合固定重建膝关节膝关节内侧副韧带股骨髁止点断裂损伤小、操作简单，膝关节内侧固定可靠，即刻获得稳定后有利于膝关节早期功能锻炼、利于肢体功能恢复，相关并发症少，不需手术取出。

膝关节内侧副韧带；带线锚钉；内固定

膝关节内侧副韧带（Medial collateral ligament,MCL）被认为是膝关节内侧的主要稳定结构[1]，但是严重的膝外翻暴力可导致膝关节内侧副韧带断裂损伤，止点部位完全断裂后如果修复不当，则可能导致膝关节内侧副韧带松弛，继而可发生内侧不稳定，远期可继发骨性关节炎导致膝关节功能障碍[2]。回顾性分析我科2010年6月～2014年12月期间，通过应用带缝线锚钉手术重建膝关节内侧副韧带止点完全断裂26例患者的临床效果，疗效满意，现分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，男19例，女7例。年龄22～60岁，中位数38岁。均为新鲜单纯膝关节内侧副韧带上止点（股骨髁处）撕脱断裂，有以下情况者排除：同一膝关节合并有其它的韧带损伤；膝关节附近的骨折；膝关节内外侧半月板损伤。其中左侧16例，右侧10例。按美国运动医学委员会韧带损伤分级标准[3]：26例膝关节内侧副韧带损伤均为Ⅲ度。致伤原因：交通事故意外伤18例，坠落伤4例，运动伤3例，滚落（由山上滚落）致伤1例。术前查体膝外翻应力试验Ⅲ度阳性，均进行膝关节外翻应力位前后位X线及MRI检查，明确膝关节内侧副韧带股骨髁止点处损伤。受伤至手术时间4～10天，平均7天。

1.2 手术方法

手术操作均由同一组医师完成。麻醉全部采用腰麻联合连续硬膜外麻醉，仰卧位，患肢驱血后使用电动充气止血带。所有病例均先进行膝关节镜探查，明确膝关节内前后交叉韧带、内外侧半月板的情况（如有损伤者则排除在本研究之外）。排除关节内损伤者，膝关节内侧做纵行切口，切口以内侧副韧带股骨髁侧止点为中心，逐层切开皮肤、皮下组织，注意保护隐神经（髌下支）。通过淤血判断并显露断裂的膝关节内侧副韧带以及股骨髁部的附着点。清除损伤部位的血肿，断裂的副韧带断端修整新鲜化；股骨髁部的附着点骨面刮勺清理干净，骨凿新鲜化。应用直径5.0 mm的带线锚钉（Smith＆Nephew公司，每枚锚钉带有2根缝线）1～2枚，垂直韧带的附着点的骨面拧入，直至锚钉尾部埋入骨下约1～3 mm。钉尾的不可吸收缝线一端编织缝合韧带断端，缝线另一端穿肌腱断面缝合1针。缝合全部完成后，膝关节保持轻度内翻位收紧缝线打结，使韧带与骨面紧密贴合，减去多余缝线，周围组织可吸收线加强缝合，内侧关节囊常常同时撕裂给予缝合。膝关节外翻应力试验直视下检查为阴性后，冲洗切口，仔细止血后逐层缝合，加压包扎。本组术中、术后均为应用抗生素。

1.3 术后康复训练

术后应用膝关节活动支具固定至伸膝0°位，麻醉肌力恢复后即进行股四头肌、腘绳肌的等长收缩训练、踝关节屈伸训练；术后3天，康复师的指导和帮助下膝关节被动屈膝训练，每日训练2次，屈膝至30°开始，术后2周达到90°，术后4周达到120°；4周后开始主动屈伸膝训练。术后3天开始佩戴膝关节活动支具下地扶拐站立；术后3周扶拐下地佩戴膝关节活动支具逐渐负重行走，3个月后完全去除支具进行日常活动。

1.4 疗效评价方法

在最后一次随访时，进行膝关节伸直0°位和屈曲30°位的外翻应力试验检查；膝关节外翻应力位X线摄片检查，观察缝线锚钉有无移位和断钉及膝关节间隙。功能评分采用Lysholm评分[4]评价膝关节功能，总分100分。优95～100分；良84～94分；可74～83分；差73分以下。

1.5 统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件包统计数据，同时进行统计学处理，计量资料采用（均数±标准差）表示，采用检验对末次随访与健侧膝关节Lysholm功能评分进行比较。

2 结果

本组均获得随访，时间10～18个月，平均12.9个月。切口均一期甲级愈合。局部无红肿、无渗出、湿疹等缝线锚钉排斥反应并发症的发生。术后12周均能完全负重行走。膝关节稳定，0°位和屈膝30°位外翻应力试验均为阴性；最后一次随访拍X线片检查显示带线锚钉无松动、无移位、无脱落、无断钉；2例患者在撕脱骨折部位出现局灶性异位骨化，对膝关节功能无影响。最后一次随访测量膝关节活动范围125～140°，平均（132.65±5.93）°，膝关节功能Lysholm评分患侧（92.23±5.36）分，健侧（94.87±5.12）分，两侧评分比较差异无统计学意义（=1.96，=0.06>0.05）。Lysholm评分后疗效评定结果，其中：优16例，良8例，可2例，优良率92.31%。典型病例见图1。

图1 A术前膝关节外翻应力前后位X线片；B术前MRI；C术后膝关节前后位X线片；D术后侧位X线片

3 讨论

膝关节内侧副韧带解剖学上结构为三角形，内侧副韧带由3个结构组成：内侧副韧带浅层、内侧副韧带深层和后内侧关节囊。内侧副韧带浅层浅层较长，起自股骨内上髁顶部的内收肌结节，止于胫骨嵴的内面，前部为前纵部，后部为后上斜部，止于胫骨内侧髁后缘，附着于内侧半月板后缘。深层较短，构成关节囊的一部分，即内侧关节囊韧带。在膝关节后内侧内侧副韧带浅层、深层与半膜肌腱鞘融合，混合纤维包绕关节后内侧，膝关节后内侧韧带结构（Posteromedial capsule,PMC）[5]。这些结构在股骨髁附着处紧密相邻。膝关节内侧副韧带是对于膝关节应力的传递和膝关节的稳定起到重要作用的结构[6]，是膝关节内侧的静力性稳定结构，其主要功能为防止膝外翻及旋转。

膝关节内侧副韧带损伤在临床上为膝关节常见韧带损伤其中之一，膝关节外翻应力是其损伤的主要原因。外翻应力作用下，内侧副韧带受到间接牵张应力作用而导致撕裂，造成冠状位上的侧方不稳。如果损伤后应力仍不能完全被内侧副韧带吸收，损伤可继续加重，可导致内侧关节囊、半月板、交叉韧带的损伤，造成前后位方向上的不稳定。有研究表明：膝关节处于伸直位时，内侧副韧带靠近股骨侧止点处所承受的张应力最大[7]。内侧副韧带胫骨侧止点分布广，应力分散；而股骨侧止点应力集中、固定，在应力作用下，股骨侧止点容易撕裂。Miyasaka等[8]报道，膝关节内侧副韧带损伤部位在股骨内髁止点处最常见。在本组手术患者均为股骨侧止点断裂，与上述研究相符。

膝关节内侧副韧带在股骨侧止点处断裂、撕脱时，由于受到应力的作用，撕脱部位不易愈合，容易导致关节侧方不稳；内侧副韧带的3个结构在股骨侧附着部位相邻较为紧密，当损伤时，同时很可能会合并其他结构的损伤，可由于损伤或者局部血肿机化，在康复过程中，可造成内侧副韧带浅层、深层及后内侧关节囊之间发生粘连，韧带之间的错误连接导致瘢痕化等[9]。韧带间粘连发生以后，内侧副韧带浅层的滑动功能就要受到限制，同时，内侧副韧带深层、后内侧关节囊发生的粘连而使膝关节屈、伸活动受到限制，因而就可以发生膝关节活动时疼痛，导致膝关节屈曲挛缩畸形，影响膝关节功能。所以，损伤早期采用手术治疗膝关节内侧副韧带股骨髁止点处撕裂，可以使损伤部位解剖复位，使损伤的组织进行有序地愈合，这个过程可以缩短炎症反应时间，加快愈合速度，这就可以使膝关节早期在指导下进行功能的康复训练，进而防止及减少膝关节周围组织粘连的发生[10]。

对于膝关节内侧副韧带股骨侧止点处断裂，如果采用手术直接缝合，由于止点断裂处经常是撕脱伤，残端没有足够的组织缝合，强行缝合后，韧带与骨之间的缝合强度差，在早期活动时可以发生再撕裂，为防止缝合部位断裂，经常进行外固定，这就导致不能早期功能锻炼，发生膝关节僵硬的可能性加大。以往膝关节内侧副韧带股骨侧止点处断裂手术治疗方法有多种，例如止点骨瓣深压埋法，在断裂的止点部位用骨刀制成带蒂的骨瓣，将韧带断端止点压埋于骨瓣下，用带垫片的螺钉或“门”形钉进行固定；内侧副韧带股骨侧止点处钻细孔，缝线编织缝合韧带断端后，经过细孔与对侧拉出，收紧后打结固定；带齿螺钉将断裂的韧带直接固定于股骨止点处；肌腱解剖重建，在韧带止点处制作骨道，取自体股薄肌或半腱肌等肌腱组织，穿过制作的骨道，拉紧后界面螺钉固定。这几种传统的手术方法多少都存在着一些不足，如：固定牢固程度略差容易松动、手术剥离多对侧需要切口造成创伤较大、制作骨道增加骨丢失、操作复杂、可能需较长时间的石膏外固定导致关节粘连、内固定物可能需要再手术取出等缺点。带线锚钉的设计独特，作为修复腱骨连接部位损伤的一种有效方法，有其自身的优势，Goble于1985年首次进行临床治疗应用，以后许多学者采用带线锚钉均取得良好的疗效，临床应用越来越广泛[11]。

本组均采用带线锚钉固定，取得满意效果。锚钉呈圆锥形，螺纹较深，即使拧入松质骨中，也具有很强的把持力，术后早期进行功能锻炼康复时锚钉不易松动[12]。在手术中，锚钉直接拧入膝关节内侧副韧带股骨侧止点撕脱部位，缝合固定后韧带原有的力学方向、方式不会改变，可以达到膝关节内侧副韧带止点的原位解剖重建的效果，保持正常的膝关节内侧生物力学环境，同时手术过程中软组织、骨组织剥离范围小、损伤少，对膝关节的干扰更小。锚钉附带的缝线很容易缝合内侧副韧带断端，内侧副韧带止点缝合固定后即可重建，操作简单有效，不需要进行肌腱移位或替代等复杂的手术操作，容易掌握。内侧副韧带断端收紧后与骨面紧密，它们之间有一定的压力，这就增加了韧带与骨愈合的可能性。通过带线锚钉原位固定，恢复内侧副韧带解剖连续性的同时，也使膝关节内侧力学环境更接近于正常。有研究表明[13]，锚线的抗拉强度可高过普通的钢丝，此种强度完全能够满足术后早期患者膝关节进行功能锻炼的要求，这样就在最大程度上减少膝关节粘连的发生，从而避免关节僵硬。带线锚钉材料组织相容性良好，带线锚钉固定后对组织激惹小，不必再次手术取出[12,13]，减少了经济负担。

手术操作注意事项：拧入锚钉前，将韧带附着骨面表面刮勺清理、骨刀打磨毛糙成“葱皮”样，有少许新鲜渗血，创造利于韧带愈合的环境。锚钉尾端置入皮质骨下2～3 mm较合适，如果拧入后太浅，可导致锚钉固定不牢固，增大了锚钉松动的可能性，尾端外露过多后可导致局部软组织刺激症状，引起患者不适；如果拧入过深，就会增加皮质骨骨质对缝线的磨损、切割，导致断裂固定失败。如果内侧副韧带止点断裂面积较大，使用2枚锚钉固定时，锚钉之间的距离应大于1 cm，这样骨质对两锚钉的把持力强，力量均匀。拧入锚钉所用的改锥，在透视后确定锚钉位置正确，确保锚钉未进入关节内后再取下。手术关闭切口前应用大量的生理盐水冲洗切口、创面，彻底止血，可以减少局部异位骨化的形成，本组2例局部异位骨化者，出现在使用带线锚钉固定早期，以后注意大量的生理盐水冲洗、彻底止血后未再发生。

总之，应用带线锚钉内缝合固定重建膝关节膝关节内侧副韧带股骨髁止点断裂简化了手术操作、损伤小、操作简单，膝关节内侧固定可靠，有利于膝关节早期功能康复锻炼、利于肢体功能恢复，相关并发症少，是治疗膝关节内侧副韧带股骨髁止点断裂的一种有效方法。

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Clinicalobservation of the treatment of medial collateral ligament ofknee joint femoralcondyle rupture with suture anchor

Zhu Yabin,Li Qiang,Wang Jian.Department of Joint Surgery,the First Hospital of Fangshan District,Beijing, 102400,China

Objective To evaluate the therapeutic effect of suture anchors for medial collateral ligament of knee joint femoral condyle rupture.Methods From Jun 2010 to Dec 2014,26 medial collateral ligament of knee joint femoral condyle rupture were treated with suture anchors.Results All cases were followed up for 10 to 18 months(mean 12.9 months) after operation.The Lysholm score system averaged was(92.23±5.36).The operation results were excellent in 16 cases, good in 8cases,fair in 2 cases,with excellent and good rate of 92.31%.Conclusion Treatment of medial collateral ligament of knee joint femoral condyle rupture with suture anchors is less damage,fixed stability of medial fixation of knee join.Immediately stable fixation benefit to the early functional exercise of the knee joint and limb function rehabilitation.It，s complication is less and without surgery to removed.

Medial collateral ligament of knee joint;Suture anchors;Internal fixation

R684

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.03.010

swgk2016-08-00174

2016-07-30)

北京市房山区第一医院骨科，北京102400

朱亚斌（1972-）男，本科，副主任医师。研究方向：骨外科。