应用新型网状解剖型钢板治疗移位肱骨大结节骨折的疗效分析*

王明辉 高峰* 王秀会

论著·临床研究

应用新型网状解剖型钢板治疗移位肱骨大结节骨折的疗效分
析*

王明辉 高峰* 王秀会

目的 探讨应用新型网状解剖型钢板治疗移位肱骨大结节骨折的临床疗效。方法自2014年12月～2016年9月，采用自行研究网状解剖型钢板治疗移位的肱骨大结节骨折23例，按Neer分型,均为二部分骨折，手术方法均采用肩峰前外侧切口，长度约4 cm左右，显露及复位移位的肱骨大结节骨折后行钢板固定，合并肩袖损伤的一期修复，术后指导患者功能锻炼。结果本组23例手术患者均获得3～6个月的随访，平均4个月，随访内容包括骨折愈合及关节功能恢复情况，所有患者均获骨性愈合，愈合时间为6～12周，平均8.0周，未发生切口感染，神经血管损伤及内固定松动，1例出现骨折再移位，按照Neer[1]肩关节功能评分标准，本组病例，优13例，良7例，可2例，差1例，全组优良率86%。结论应用新型网状解剖型钢板治疗移位肱骨大结节骨折，具有手术创伤小及内固定可靠的优点，疗效满意。

肱骨大结节；肩骨折；内固定器；手术

肱骨大结节骨折发病率较高，常伴有肩关节前脱位及肩袖损伤，对于明显移位的骨折，通常需要手术治疗。目前，肱骨大结节骨折内固定种类也较多，有空心螺钉、可吸收螺钉、钢板等，对于粉碎性骨折，单纯螺钉难以达到力学强度，传统HPLP或PHILOS内固定切口及手术创伤又较大，故笔者自2014年12月～2016年9月，根据肱骨大结节解剖结构设计网状解剖型钢板应用于肱骨大结节骨折，采用微创小切口治疗肱骨大结节骨折，疗效满意，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，男6例，女17例；年龄45～75岁，平均62岁。受伤原因均为不慎跌伤所致。骨折按Neer分型,均为二部分骨折，18例入院前伴有肩关节前脱位，门诊在臂丛麻醉下先手法复位（见图1A），复位后再行X线片及CT检查，肱骨大结节骨折移位超过5 mm的患者入院手术治疗（见图1B），均为闭合性骨折。术前对患肢的神经血管情况进行评估，尤其要注意腋神经功能。本组均选择自行研究网状解剖型钢板（外观见图2）微创小切口治疗移位的肱骨大结节骨折，该钢板系与上海浦卫医疗器械有限公司共同研发。该钢板为钛板，长度5 cm，宽度2.5 cm，头部厚度0.22 mm，尾端厚度0.3 cm，除尾端一个加压孔，其他均为锁定孔，头端二个小孔便于肩袖缝合。向患者告知并签署知情同意书，医院伦理委员会审核通过后使用该钢板。

图1 A术前X线片，左肱骨大结节粉碎骨折伴肩关节前脱位；B闭合复位后CT三维重建：左肩关节前脱位已复位，左肱骨大结节骨折仍移位，大于5 mm，并可见撕脱骨折碎块。

图2 A钢板外观的正面观；B钢板外观的侧面观。

1.2 手术方法

本组麻醉方式均选择臂丛或全麻，患者取沙滩椅位，在消毒铺巾后取肩峰前外侧切口，切口长度一般在4 cm左右，通过三角肌的前侧和中间肌纤维间隙劈开，显露移位肱骨大结节骨折端，复位后行克氏针临时固定，术中发现肩袖损伤，预先将缝线穿在钢板的小孔上，便于缝合肩袖，再行网状解剖型钢板螺钉固定，术中透视见骨折复位及内固定良好（见图3A,B），通过预先留置缝线缝合肩袖，冲洗伤口后逐层缝合切口。

1.3 术后处理

患肢以支具悬吊固定，在佩戴支具注意患侧前臂处于躯干的侧方，而不是前方，术后复查CT检查确定复位及内固定情况（见图3C）,术后4周内主要被动上抬及外旋功能锻炼,其中外旋功能锻炼较为重要，防止肩关节粘连，4周后行肩关节爬墙训练，在术后8～10周，经X线片显示骨性愈合后，开始主动活动锻炼。

2 结果

本组23例手术患者均获得3～6个月的随访，平均4个月，随访内容包括骨折愈合及关节功能恢复情况，所有患者均获骨性愈合（见图3D）,愈合时间为6～12周，平均8.0周，未发生切口感染，神经血管损伤及内固定松动，1例术后1月出现骨折再移位，3月后畸形愈合，有2例术后半年再次入院要求取内固定，术后功能恢复良好（见图4）。按照Neer[1]肩关节功能评分标准：其中疼痛35分，功能30分，活动度(ROM)25分，解剖位置10分。90～100分为优,80～89为良，70～79为可，<70分为差。本组病例，优13例，良7例，可2例，差1例。

图3 A,B术中X线透视，大结节复位及钢板位置良好；C术后CT三维重建：大结节复位及钢板位置良好；D术后2月随访X线片：大结节已骨性愈合、钢板位置良好。

图4 术后半年后再次入院取钢板，左肩关节功能恢复良好。

3 讨论

肱骨大结节骨折手术指征：肱骨大结节骨折临床中较为常见,大多由直接暴力损伤引起。大多数大结节骨折伴随肩关节前脱位，单纯的大结节撕脱骨折仅占13%左右[2]。肱骨大结节是肩袖的附着点，在暴力作用下，上肢于外展、内旋位着地，冈上、下肌及小圆肌和肩袖猛然收缩牵拉，而致大结节撕脱。撕脱骨块很少能自行复位且单纯手法复位困难。虽然这种骨折没有波及肩关节的其他骨性结构，但肌肉的牵拉致骨折块再移位，直接影响着肌肉的长度、张力和弹性以及收缩力的改变，从而导致对肩关节的外展、外旋甚至内收、后伸功能都会造成一定的影响。对于无移位或移位不足5 mm的单纯肱骨大结节骨折可行保守治疗。肱骨大结节骨折移位超5 mm时，需手术复位固定，以防止肱骨大结节和肩峰发生撞击[3]，避免后期肩关节疼痛及不稳的发生。Platzer P等[4]作者研究表明，移位大于5 mm的大结节骨折应行手术内固定治疗，其效果明显优于保守治疗。

肱骨大结节骨折内固定选择：大结节主要有肱骨近端解剖钢板、空心钉或钢丝张力带、可吸收钉等内固定方式[5,6]。目前以肱骨近端解剖钢板治疗肱骨大结节为主流。现肱骨近端钢板主要是固定肱骨外科颈骨折，所以运用肱骨近端解剖钢板螺固定肱骨大结节治疗，势必手术损伤大，切口长，剥离组织也较多。单纯空心钉或钢丝张力带、可吸收钉内固定不够牢固。骨块固定稳定性差容易造成骨块再移位及螺钉松动，尤其不适合于骨质疏松患者。这样势必导致不能早期功能锻炼，易发生肩关节僵硬功能受限。张力带钢丝在生物力学测试中力学稳定性良好，固定强度较强，但张力带钢丝绕过冈上肌肌腱止点上方，易造成腱性组织的切割，近30%的肱骨大结节骨折的发生伴随肩关节的前脱位及肩袖损伤的情况不容忽视[7,8]，以上固定方法不能同时解决骨折复位及肩袖的修复。对于单纯完整大结节骨折也可使用空心钉固定，但不适合用于骨质疏松老年患者，螺钉易发生切割，导致内固定失败。

自行网状解剖型钢板特点及操作注意事项：本研究根据肱骨大结节解剖结构，设计出针对肱骨大结节骨折解剖型网状钢板，用来固定肱骨大结节，该钢板特点是相对目前肱骨近端解剖钢板长度明显缩短，手术切口显露也明显缩短，手术创伤相对减轻，且钢板边缘有诸多小孔，便于缝合损伤的肩袖组织。钢板为网状结构，减少对肱骨大结节的压应力，利于骨折愈合。钢板上有锁定孔，对于明显骨质疏松及粉碎性骨折患者，也能坚强固定，防止复位再丢失。该钢板针对各种移位的大结节撕脱骨块均可达到有效固定，对于明显骨质疏松及粉碎性骨折患者也能达到坚强固定效果，利于早期活动。患者术后第2天即无痛下开始主动肩关节功能锻炼，钟摆运动，肩关节上抬，从而减少了关节僵硬及粘连的发生率，预后不遗留肩关节功能障碍。操作注意事项：钢板放置位置较为关键，本组有1例钢板靠后下，未完全贴合大结节，术后4周发现再移位，12周后畸形愈合，患者外展功能受限，功能较差。注意肩袖修复：肩袖损伤的修复直接影响肩关节的功能，Petersen SA[9]显示早期对肩袖进行修复可明显提高最终临床效果、最大程度恢复肩关节功能，若发现有肩袖损伤及时留线，便于肩袖缝合。对于骨质疏松的患者，可通过缝线牵拉辅助复位，不然易发生大结节再次撕裂骨折。对于粉碎性大结节骨折患者，尤其注意冈上肌止点处小骨折块，若处理不好，易导致小骨块再移位，需通过缝合将骨块牢固固定在钢板下方，适当延长主动活动时间，利于骨折块的骨性愈合。对于单纯大结节骨折患者，术前特别注意肱骨大结节是否向下移位，注意排除肱骨外科颈隐性骨折，有可能伴有肱骨头嵌插，该钢板工作长度较短，不适合伴有外科颈骨折的骨折类型。

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The results analyse of internal fixation of humeral greater tubercle fractures with a new latticed locking plate

Wang Minghui,Gao Feng,Wang Xiuhui.Department of orthopedics,Zhoupu Hospital of Pudong New Area in Shanghai,Shanghai,201318,China

Objective To evaluate the clinical effects of a new latticed locking plate in the treatment of humeral greater tubercle fractures.Methods Atotal of 23 patients with humeralgreatertubercle fractures classified as NeerII type underwent internal fixation operation using a new latticed locking plate from Dec 2014 to Sep 2016.The treatment consisted of open reduction,internal fixation and shoulder cuff injury repair with plate and screws through an about 4 cm length proximal anterior lateral incision.Functional exercise guidance were provided post operation.Results All patients were followed after operation.The fracture healing time and jointfunctional recovery ofthese patients were evaluated.The mean followup period was 4(range,3～6)months.The average time to achieve fracture union was 8(range,6～12)weeks. The final Neer shoulder functional scores were excellent in 13 patients,good in 7,moderate in 7,and poor in 1.The total excellent and good rate of patients was 86%.One case occurred postoperative displacement.Postoperative complications included nerve and vascular injury,superficial infection,and loosening or breakage of internal fixation complications were not observed.Conclusion The new latticed locking plate has the advantages of minimal injury and strong internal fixation.It is satisfactory in the treatment of humeral greater tubercle fracture.

Greater tubercle;Shoulder fractures;Internal fixation;Operation

R681.7

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.03.004

swgk2017-02-00015

2017-02-13）

上海市浦东新区卫计委学科人才培养（PWRd2014-15）

上海市浦东新区周浦医院骨科，上海201318

王明辉（1973-）男，本科，副主任医师。研究方向：骨科。

*[通讯作者]高峰（1976-）男，博士，主治医师。研究方向：骨科。