国内首例植入心脏起搏器后留置导引钢丝患者的救治与围手术期护理

徐 英，李 源，游桂英

四川大学华西医院 心脏内科(成都 610041)

·论著·

国内首例植入心脏起搏器后留置导引钢丝患者的救治与围手术期护理

徐 英，李 源，游桂英

四川大学华西医院 心脏内科(成都 610041)

目的 探讨植入心脏起搏器后留置导引钢丝患者的救治与围手术期护理。 方法 2016年10月四川大学华西医院收治1例心脏严重增大的患者，因病情原因，无法使用传统起搏器安置法，现采用植入永久性心脏起搏器后导引钢丝保留体内不撤出，起支架和固定作用，以防电极脱位的创新救治方法，并对其实施个性化的围手术期护理。 结果 患者手术成功，愈后良好，对护理质量满意度高，术后随访期间无不适。 结论 以此该方式完成心脏起搏器植入术尚属国内首创。针对临床特殊患者，采用植入起搏器后保留导丝的创新救治方法具有可行性，围手术期的个性化护理是保证治疗效果的关键。

国内首例；留置导引钢丝；心脏起搏器；创新救治；围手术期护理

永久性心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，主要包括两部分：脉冲发生器和电极导线。脉冲发生器发放的电脉冲通过电极导线的传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的[1]。起搏器电极常规安置方法是电极导线沿导引钢丝输送到位后，测试各项参数，各参数检测显示良好后，固定电极并撤出导丝。目前，国内外常用的主动固定电极，其头端为螺旋状，将力量传送至电极头端，固定螺丝，旋入心内膜心肌组织，以达到电极固定作用[2]。由于本例患者心脏严重增大，为正常人的4～5倍，心胸比(胸片上心脏和胸廓横径的比例)达95%，并伴有重度三尖瓣反流，致使心室电极安置困难，故采用保留导引钢丝于电极导线内不撤出的技术来完成电极固定，这是全国范围内采用该方式植入永久性心脏起搏器的首创。本例患者经创新式手术方案，应对个性化围手术期护理后，康复出院，随访6个月，一般状况良好，现将此创新式救治方法及围手术期护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者,女，56岁，因“反复发作性头晕8 d”入院，在院外反复出现无明显诱因站立位时,头晕、黑矇持续数秒。院外24 h动态心电图示：房颤伴III度房室传导阻滞，最长RR间期6.5 s。患者23年前行“二尖瓣置换术”，术后出现瓣周漏，13年前再次行“二尖瓣置换术”，术后长期服用华法林，国际标准化比率(INR)维持在1.8～2.2。入院查体示：颈静脉怒张，心界向左下扩大，心律不齐，心尖区可闻及舒张期杂音，肝脏肋下3横指可触及，脾脏肋下可触及；心脏彩超示：风心病、二尖瓣置换术后，左右心房及右心室扩大(二维及M型测值：LA 96 mm×101 mm×137 mm；RA 53 mm×71 mm；RV 29 mm)，左房内血流瘀滞，重度三尖瓣反流(Vmax：2.5 m/s)、轻度主动脉瓣反流；血常规检查示：三系细胞减少；血生化检查示：肝功异常。

1.2 手术方法

患者平卧，常规消毒，铺无菌巾，1%利多卡因皮下行局部麻醉，穿刺左锁骨下静脉，置入导引钢丝到达上腔静脉，沿导引钢丝置入外套鞘管，沿外鞘导入心室电极至右心室流出道间隔部，测试电极参数良好。嘱患者做深呼吸及咳嗽动作，电极无移位，两次测试起搏器感知和起搏阈值均正常。但由于患者心脏严重增大，并伴有重度三尖瓣反流致使心室电极无法以常规方法固定，即使采用长鞘支撑仍然难以到位，并且一旦退出导引钢丝，起搏电极即脱落，无法通过螺旋固定，心室导线稳定性不佳，故术中采用保留导引钢丝起支架和固定作用，以防电极脱位的创新方法，完成此例起搏器的电极导线固定。再以左锁骨中点为中心，于左锁骨下1～2 cm，与锁骨平行做4 cm切口，逐层分离皮下组织至肌筋膜与胸大肌筋膜之间做一囊袋，将起搏器与起搏电极相连，并埋藏于囊袋中，随后逐层缝合皮下组织及皮肤，手术结束，拔除临时起搏器电极。切口及穿刺点以酒精纱条覆盖，无菌纱布包扎，盐袋压迫12～24 h，术后平卧24 h。

图1 不同起搏器电极置入方式术后胸片比较

1.3 围手术期护理要点

1.3.1 协助完善相关术前准备并提供支持性心理干预 协助患者完善术前相关检查。常规备皮，在左侧肢体建立静脉通道，训练患者在床上大小便；术前3 d停用口服抗凝药物,改为皮下注射低分子肝素。术前1 d晚及术日晨，用浸有氯己定的毛巾对其左腋下或左前胸的皮肤湿敷，以预防术后切口感染发生。相关研究[3-4]表明，术前应用氯己定于切口局部，能使相关感染率降低50% 。此外，心脏介入性治疗作为一个重大的负性生活事件，可引起患者严重的心理应激反应，导致其产生焦虑和抑郁[5]。研究[6]表明，通过系统的心理护理干预，可以明显缓解患者消极情绪。首先，与患者建立良好的治疗性护患关系，消除其陌生感，并取得信赖，对患者进行心理评估，了解其一般情况、经济及社会支持情况，以提供个性化的支持性心理干预；其次，针对患者及其家属对安装永久性起搏器知识缺乏了解，采用通俗方式向其介绍手术的必要性和安全性、手术过程、安装方法及注意事项，并充分了解患者顾虑，有针对性地进行正面引导，让术后效果良好的患者与之交流，缓解其术前焦虑；最后，指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、倾听音乐法，使全身肌肉、神经系统及精神得以放松。

1.3.2 术后严密监测病情变化及起搏器功能 术后描记12导心电图，进行心电监护，监测脉搏、心律、心率、心电变化及患者自觉症状，以便及时发现有无电极移位或起搏器的起搏、感知功能障碍，观察患者有无腹壁肌肉抽动、心脏穿孔等表现，协助程控工程师进行起搏器参数测试及调整。伤口局部以盐袋加压12～24 h，且每间隔2 h解除压迫5 min，保持切口处皮肤清洁干燥，观察起搏器囊袋有无肿胀；观察伤口有无渗血、红、肿，病人有无局部疼痛、皮肤变暗发紫、波动感等，及时发现出血、感染等并发症，密切监测体温变化。

1.3.3 针对创新手术方案积极做好相应并发症的防治工作 心脏起搏器是治疗多种严重心律失常和某些难治性心脏疾病的有效方法，但一旦出现并发症或不良事件，其治疗效果及病人的生活质量就会严重受影响，甚至危及生命[7]。针对此例应用创新方法固定电极导线的患者，其主要的潜在并发症及护理要点如下：1)电极脱位常发生于植入术后24～48 h[8]，与患者心腔过大、肌小梁变薄、心内膜光滑、电极放置位置不当、电极张力不当及患者术后活动、咳嗽等密切相关[9]。本例患者心腔巨大，术中采用了保留导引钢丝的创新方式，才得以固定电极，所以该患者存在电极导线脱位的潜在并发症。电极脱位时，表现为起搏阈值的升高和间断或完全起搏中断仍有起搏信号，患者自觉心悸、乏力、头晕等[10]，故术后应密切心电监护，仔细观察心律变化，认真听取患者主诉，术后24 h内应严格卧床休息，告知患者术侧手臂勿过度伸展及突然牵拉活动，防止电极移位，有咳嗽症状者及时给予镇咳药。2)囊袋出血最常发生于术后24～72 h，并且几乎都发生于术后1周内[11]，与术中损伤小动脉、小静脉和毛细血管而止血不彻底或术前未及时停用抗凝药有关[12]。该患者三系细胞减少、肝功能受损，长期应用华法林，故存在囊袋出血的潜在并发症。囊袋出血的临床表现为：局部瘀血、切口红肿，故术后应严密观察患者伤口及囊袋情况，禁止术侧肢体过早做外展和抬高过肩的活动。出血量少者可在切口处一直行无菌加压包扎，并动态观察，继续盐袋压迫6～8 h，同时预防继发感染；出血量大者，可在无菌操作下用注射器抽吸积血；出血速度快者，怀疑动脉性出血伴囊袋张力较高时，需拆开囊袋彻底止血并引流。为预防出血发生，首先应严密监测凝血功能，术中操作细致，止血彻底，术后密切观察伤口渗血渗液和局部皮肤情况，发现问题及时处理。3)心脏植入电装置术后6个月的感染发生率为1.6%[13],1项近期的荟萃研究[14]发现，手术时间长、术后血肿及脱落导线重置为发生感染的危险因素。本例患者导线无法常规固定，故留置导丝，并且三系细胞减少，因此，存在术后感染的潜在并发症，而心脏植入电装置术后最常见的感染为囊袋感染[8]。囊袋感染表现为术后3～5 d内切口红肿，可伴有少量渗血渗液，囊袋局部红、肿、疼痛，严重者感染可经血行传播，引起心内膜炎乃至全身感染。为预防感染发生，术前应遵医嘱预防性应用抗生素，术前1 d晚及术日晨用浸有氯己定的毛巾对术区皮肤进行湿敷，术中必须严格消毒，操作细致，术后密切观察伤口渗血渗液和囊袋局部皮肤情况，切口处每日换药，严格无菌包扎。4)研究[15]显示，即使在大的医学中心，由有经验的介入治疗医师进行手术，手术相关的严重心包积液发生率仍有5%。心包积液迅速积聚，可致急性心包填塞，主要与术中操作不当、患者自身心肌组织病变等有关。该患者有风湿性心脏病，曾两次行二尖瓣置换术，心腔严重增大，心肌组织变薄，并保留导丝不撤出，故存在心脏穿孔、心包填塞的潜在并发症。其主要表现为：心前区疼痛或胸痛、胸闷气急、烦躁多汗、面色苍白、血压进行性下降、脉压差减小、心率先慢后快等症状。了解其术中情况，予心电监护，严密观察患者的意识、面色、生命体征及尿量等，同时重视患者的主观感受。一旦患者出现上述症状，立即行床旁超声心动图检查，及早发现心包积液和急性心包填塞，及时采取心包穿刺引流术，做到早发现、早治疗。

1.3.4 落实住院全程分期健康教育工作 全程分期健康教育是一种新型的健康教育模式，从患者入院登记至出院复查的全过程中，根据不同阶段患者的病情特点及个体需求，实施系统的患者宣教[16]。目前，全程分期健康教育模式在眼科[17]、骨科[18]及消化内科[16]的应用已有报道，并取得了明显成效。因此，对于此例永久性心脏起搏器安置术患者，四川大学华西医院心脏内科护理团队亦参照相关方法，进行住院全程的分期健康教育工作。1)入院宣教：患者入院后，由责任护士向患者及家属介绍病区环境、陪护制度、作息时间、呼叫器的使用，介绍管床医生、责任护士，并提供饮食指导等，以消除因环境陌生所致的紧张、焦虑情绪；2)术前教育：指导患者进行床上大小便，避免术后过度活动引起穿刺部位的出血、肿胀或电极移位，告诉患者不必禁食，但应避免过饱，并提供术前支持性心理干预；3)术后教育：术肢制动24 h，勿用力咳嗽，避免右侧卧位，以防出现电极移位，盐袋压迫部位应保证在伤口下的囊袋上，加压压迫12～24 h，若出现头晕、胸闷、乏力等症状，及时告知医护人员，如穿刺部位有湿热感，则伤口可能有渗血，应及时告知，如有腰疼，可行按摩或热敷，其余肢体应早期适宜锻炼；4)出院指导及家庭防护：告知患者起搏器的设置频率及平均使用年限，嘱其妥善保管起搏器卡，避免接近强磁场和高电压场所，推荐平时移动电话置于离起搏器至少15 cm的口袋内，拨打或接听电话时采用对侧，嘱早晚自测脉搏1次，若脉率低于设置频率的10%或再次出现安置起搏器前的症状，应及时就医，发现起搏器植入处红、肿、发痒，应立即就诊，避免术肢过度外展上举和提重物，避免起搏器植入部位受到撞击，要求术后1、3、6个月各随访1次，以后每3～6个月随访1次，在接近起搏器使用年限时，应缩短随访时间间隔，改为每月至少1次，在电池耗竭前及时更换起搏器。

2 结果

2.1 手术效果

术中患者出现心慌、咳嗽等不适，考虑急性左心衰发作，立即静脉推注速尿20 mg、吗啡3 mg、西地兰0.2 mg后，症状缓解，其余未见不适。患者术后生命体征平稳，起搏器感知及起搏功能良好，术后随访期间无任何不良反应发生，患者生活质量较术前有较大提升。

2.2 围手术期护理效果评价

患者住院期间，基本情况稳定，术后恢复良好，经精心治疗护理，未发生任何潜在并发症，住院15 d后，顺利出院，出院时对护理质量反馈满意度高。后期随访发现，通过系统健康教育，患者对相关疾病基本知识和起搏器术后自我管理知晓程度较高，并能坚持复诊、按医嘱服药，表明围手术期护理措施达到成效，护理质量受到认可。

3 讨论

随着我国经济社会不断发展、人口老龄化程度不断加剧，心脏起搏器的临床应用也日益增加，成为越来越多患者赖以生存的高科技设备。但是，对某些临床特殊患者，如本病例“心脏巨大伴重度三尖瓣反流”，采用常规起搏器植入方式可能无法顺利完成导线固定。而本例首次尝试植入起搏器后保留导丝的创新方法显示出较佳的治疗效果，说明新方法具有可行性，并为将来同类复杂病例的处理提供了新思路。创新的术式对围手术期的护理提出了新挑战，术前支持性心理干预、术后严密监测病情及针对性的并发症防治工作是保证患者积极治疗效果关键，而住院全程分期健康教育为患者顺利手术及出院后的自我管理创造了条件。

[1]来欣,王晞.心脏起搏器的临床应用进展[J].疑难病杂志,2014,13(11): 1197-1199.

[2]肯尼,郭继鸿,张玲珍,等.心脏起搏器基础教程[M].天津: 天津科技翻译出版公司,2009: 58-60.

[3]Martindale R G,Deveney C W.Preoperative risk reduction: strategies to optimize outcomes[J].Surg Clin North Am,2013,93(5): 1041-1055.

[4]Dubberke E R,Gerding D N,Classen D,etal.Strategies to prevent clostridium difficile infections in acute care hospitals[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2008,29(Suppl 1): S81-S92.

[5]杨雪,许丽.老年患者安置起搏器术前焦虑调查及护理对策[J].华西医学,2010,25(6): 1161-1164.

[6]刘呜娣,沈三英,李芳.心理干预在永久人工心脏起搏器植入术患者围手术期中的应用[J].中国实用护理杂志,2011,27(15): 48-49.

[7]麦爱欢,童玲,吴少群,等.心脏起搏器安置术的护理与程控管理[J].国际护理学杂志,2006,25(6): 442-444.

[8]Harding M E.Cardiac Implantable Electronic Device Implantation: Intraoperative,Acute,and Remote Complications[J].AACN Adv Crit Care,2015,26(4): 312-319.

[9]邹彤,王志蕾,佟佳宾,等.心脏起搏器电极脱位原因的初步探讨[J].中国心血管病研究杂志,2007,5(6): 411-413.

[10] 余婷婷,秦小君,郑文庆.永久起搏器植入术后近期并发症的护理[J].护士进修杂志,2012,27(16): 1530-1531.

[11] Thal S,Moukabary T,Boyella R,etal.The relationship between warfarin,aspirin,and clopidogrel continuation in the peri-procedural period and the incidence of hematoma formation after device implantation[J].Pacing Clin Electrophysiol,2010,33(4): 385-388.

[12] 郭继鸿,王斌.人工心脏起搏技术: 循证心脏介入技术丛书[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2008: 227-233.

[13] Prutkin J M,Reynolds M R,Bao H,etal.Rates of and factors associated with infection in 200 909 Medicare implantable cardioverter-defibrillator implants: results from the National Cardiovascular Data Registry[J].Circulation,2014,130(13): 1037-1043.

[14] Polyzos K A,Konstantelias A A,Falagas M E.Risk factors for cardiac implantable electronic device infection: a systematic review and meta-analysis[J].Europace,2015,17(5): 767-777.

[15] Reddy V Y,Holmes D,Doshi S K,etal.Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry[J].Circulation,2011,123(4): 417-424.

[16] 林白浪,王曙红,符小玲,等.全程分期健康教育对消化道出血患者遵医行为及生活质量的影响[J].中国健康教育,2016,32(8): 739-742.

[17] 刘家莹.眼科病房应用全程分期健康教育沟通卡的效果观察[J].护士进修杂志,2014,29(14): 1291-1294.

[18] 邹学军,汪金生,文雄,等.全程分期健康教育卡模式在骨外科健康教育中的效果分析[J].中国健康教育,2013,29(11): 1045-1047.

The Treatment and Perioperative Nursing of the First Domestic-made Case of Implanting Permanent Cardiac Pacemaker with Retained Guide Wire

Xu Ying,Li Yuan,You Guiying.

Department of Cardiology,West China Hospital of Sichuan University,Chengdu 610041,China

Objective To explore the innovative treatment and perioperative nursing of a patient undergoing implantation of permanent cardiac pacemaker with retained guide wire.Methods A patient with severe cardiac dilatation was admitted into West China Hospital on October of 2016.In view of the extremely enlarged heart,the regular implantation of pacemaker proved to fail on this patient,so the patient was treated with the innovative treatment of implanting permanent cardiac pacemaker with retained guide wire which could hold and fix the electrode in case of mobilization.Meanwhile,the individualized perioperative nursing care was implemented.Results The patient′s operation was successful with favorable prognosis.The quality of nursing care was highly regarded by the patient and no adverse reaction was reported during the follow-up.Conclusion The operation method of implanting permanent cardiac pacemaker with retained guide wire is adopted innovatively in China,and it is feasible for patients with special clinic conditions.Meanwhile,the implementation of individualized perioperative nursing is the key to the positive therapeutic effect.

First domestic-made case; Retained guide wire; Cardiac pacemaker; Innovative treatment; Perioperative nursing

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170502.1634.010.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.03.025

R473.5

A

△通信作者：游桂英，E-mail：guiying_you@163.com