皮肤软组织扩张器在头面颈脉管畸形治疗中的应用

杨齐峰，蒲 怡，张艳阁，古芝燕，岑 瑛△，许学文△

1.四川大学华西医院 烧伤整形外科(成都 610041)；2.四川大学华西医院·华西临床医学院(成都 610041)

·论著·

皮肤软组织扩张器在头面颈脉管畸形治疗中的应用

杨齐峰1,2，蒲 怡1,2，张艳阁1，古芝燕1，岑 瑛1△，许学文1△

1.四川大学华西医院 烧伤整形外科(成都 610041)；2.四川大学华西医院·华西临床医学院(成都 610041)

目的 通过应用皮肤软组织扩张器，增加头颈部脉管畸形患者病变临近部位的皮肤软组织量，探讨其在头面颈部脉管畸形外科治疗中的作用和优势。方法 回顾性分析2013年3月至2015年3月四川大学华西医院烧伤整形外科收治的16例头面颈部脉管畸形病例。所有病例均采取Ⅰ期植入扩张器，定期注水；Ⅱ期切除病变，扩张皮瓣转移覆盖创面的外科手术方法。结果 所有病例随访1～2年，均无复发；转移皮瓣与邻近皮肤色泽、外观均相同，质地柔软，切口区无明显瘢痕增生，患者术后随访满意度良好。结论 应用Ⅰ期扩张器植入，Ⅱ期切除病变的治疗方式，在切除病变的同时能明显改善患者外观及功能，是治疗头面颈部脉管畸形的有效方法。

脉管畸形;扩张器植入;手术切除;自体血回收

脉管畸形是指胚胎时期脉管管腔发生过程中出现结构异常，而内皮细胞分裂率正常的一类疾病，可发生于毛细血管、静脉、动脉、淋巴管或多种管腔。脉管畸形可分为单纯的毛细血管畸形、静脉畸形、动脉畸形、淋巴管畸形；复杂的动脉-静脉畸形、毛细血管-淋巴管畸形及淋巴管-静脉畸形等[1]。脉管畸形好发于头、面、颈部，因其部位和分类形态的不同，常可导致外观畸形[2]。目前常用的治疗方法包括手术切除、介入治疗、硬化剂注射、激光治疗等。本研究重点讨论皮肤软组织扩张器在头面颈脉管畸形中的应用，其手术方法的难点在于病变范围的确定、术中出血量的控制及修复方法的选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性选取四川大学华西医院烧伤整形科于2013年3月至2015年3月收治的头面颈部脉管畸形病例共计16例，其中男9例，女7例；年龄19～48岁，平均34.5岁。所有患者术前均行头颈部MRI检查，部分患者加做头颈部CTA。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术指征 1)压之不褪色、影响外观或功能的血管畸形；2)有疼痛症状的脉管畸形；3)出现并发症的血管畸形；4)动静脉畸形；5)保守治疗无效的血管畸形。

1.2.2 手术方法 手术方法分为两期进行。Ⅰ期手术：术前用彩色多普勒血流探测仪标记术区滋养血管位置。避开重要血管，距病灶边缘2～3 cm处作切口，皮下剥离，根据病变大小植入1～2 枚200～400 mL的扩张器，术后3周开始注水，直至扩张满意。 Ⅱ期手术：从原切口选择手术入路，先暴露重要神经、血管，再切除瘤体，若术中难以确定，可采用术中彩超明确。切除范围包括瘤体及与之相关的脉管组织，以防后期复发[3]。将相应大小的扩张皮瓣以推进或旋转方式覆盖创面，直接拉拢缝合。术后常规留置负压吸引管3～5 d。

1.2.3 术后注意事项 术后加压包扎；密切关注皮瓣、皮片存活状况；3个月后门诊复查；若有残留或复发，根据病情采取硬化剂注射或再次手术治疗。

2 结果

2.1 Ⅰ期手术并发症、效果及皮瓣评估

所有病例 Ⅰ 期手术后均未出现术区感染，注水过程中未发生扩张器外露等并发症，1例患者出现注水过程中皮瓣菲薄，延迟注水时间及注水周期后皮瓣扩张及存活满意。病灶邻近部位皮肤软组织扩张满意，停止注水后，维持扩张期内，皮瓣未见明显回缩，皮瓣厚度满意，术前皮瓣范围超过原病变范围>20%。

2.2 Ⅱ期手术并发症、术后拆线期效果评估

所有病例Ⅱ期手术中病灶均完整切除，未出现皮瓣软组织量缺乏，且术后皮瓣存活满意，未出现因感染、血肿、术区边缘高张力致皮瓣、皮瓣边缘坏死等并发症。拆线时3例患者出现皮瓣厚度高于病灶周围正常皮肤。

2.3 随访期内效果评估

3例皮瓣臃肿患者于Ⅱ期术后半年行皮瓣修整术，术后皮瓣平整，与周围组织比较，无明显水平高度差异；1例供瓣区为头皮患者，切除面部脉管瘤后行激光脱毛治疗2次，供瓣区未出现毛发再生。随访期内分别于术后1、3、6、12月及2年彩超复查术区(其中12例完成术区1年彩超复查随访，4例完成2年期彩超随访)，均未见局部复发病例，随访进程中扩转转移皮瓣色泽、外观及质地与周围皮肤相近度增加，切口区均无明显瘢痕增生，无皮瓣回缩，无术区关节活动及功能障碍。供瓣区未出现局部凹陷、隆起，无明显皮瓣转移牵拉所致供瓣区临近部位外观损害者，所有患者术后满意度良好。

3 典型病例

患者男，17岁，因“右额部包块3+年”于四川大学华西医院烧伤整形科就诊，入院时见患者右额部约8×8×3 cm大小包块，突出皮面，部分呈紫红色，可扪及搏动，质地软，活动度差，无破溃、压痛(图1)。完善MRI头部血管增强扫描及MRI头部冠矢状位增强扫描见：右侧额部一约7.1×7.1×2.7 cm的混杂信号肿块影，肿块内可见搏动伪影，增强后肿块明显强化；MRA示右侧眼动脉增粗迂曲，似为上述肿块供血，肿块内可见多数迂曲血管，似与右侧眶内静脉有沟通(图2)。患者入院后行“左侧额部扩张器置入术”。术后规律注水3+月，共计注水约300 mL(图3)。4+月后，患者再次行右侧颈外动脉介入栓塞术及“右侧额部包块切除术+皮瓣转移成形术+双侧眉成形术”，术后患者病理检查示包块为动静脉畸形。术后常规包扎，10 d拆除缝线，见皮瓣血供良好，无缺血坏死现象(图4)。出院后规律门诊复查，随访1年，未见复发。

图1 额面部脉管畸形术前像

图2 术前MRI及MRA影像学图像

图3 Ⅰ期术后3+月像

图4 Ⅱ期术后10 d像

4 讨论

脉管畸形是由于胚胎时期脉管发生过程中结构异常，其血管内皮并无异常增殖，且脉管畸形并不会随着年龄增大而消退[1,4]。脉管畸形主要包括单一病变(如静脉畸形、动脉畸形、毛细血管扩张、淋巴管畸形等)及复合病变(如动静脉畸形、淋巴管静脉畸形等)。其中，又可根据脉管内流速分为低流速病变(如静脉畸形，毛细血管畸形)及高流速病变(如动脉畸形)[4]。复合畸形并未纳入按照脉管内流速的分类系统中[1,4-5]。

目前常用的治疗方法包括手术切除、介入治疗、硬化剂注射、激光治疗等，治疗方法应当结合脉管畸形的具体类型、临床表现及患者的诉求综合选择[3]。手术切除病变是治疗脉管畸形最主要的方式，对于手术切除的范围及深度，目前尚无定论。国外有学者主张完整并且彻底切除病变以减少复发，无论病变累及的层次[5]。头面颈部的脉管畸形患者，部分会伴有颌面部骨骼畸形或病变累及骨骼。针对这部分患者，临床常采取切除病变至肌肉层，术区仔细止血后，剩余少量病变组织采取直视下硬化剂注射或直接覆盖创面。临床观察该种治疗方式疗效较好，患者通常对术后外观较为满意，并且未见复发案例。

Ⅰ期安置扩张器时需注意，放置的扩张器应超量扩张，以避免Ⅱ期不能完全覆盖创面；术前应予以超声定位，避开血流富集区域。对于手术切除后的创面，可以采取多种方式进行覆盖，通常采用直接缝合、局部皮瓣转移(包括扩张器扩张皮瓣)、植皮和游离皮瓣等。由于头面颈部属于外露部分，患者对美观要求较高，因此创面覆盖需结合患者自身要求以及病变的大小和临床分期。若病变本身较小，可采取切除后直接缝合；若病变较大但处于临床稳定期，可采用直接于邻近部位安置皮肤软组织扩张器进行扩张后， Ⅱ期手术切除病变并行皮瓣转移术[7-8]，也可切除后游离皮瓣或游离肌皮瓣覆盖；若病变较大且处于临床快速增长期，增长较快，可采取切除后直接游离皮瓣或游离肌皮瓣覆盖创面，亦可采取I期切除病变后植皮覆盖创面，若患者术后对外观不满意，再行Ⅱ期手术安置皮肤软组织扩张器扩张局部皮肤软组织，Ⅲ期切除原植皮区域后行皮瓣转移术。

应用皮肤软组织扩张器治疗头面颈脉管畸形的优点为：1)扩张后的皮肤软组织，从颜色、质地及厚度等都能与切除病变后的缺损部位周围的皮肤软组织最大限度的接近；2)因带有滋养动脉及神经支配，血供好，有感觉，能最大限度避免皮瓣坏死及保证较满意的外观；3)扩张后的皮瓣为供瓣区，未采用直接切除病变后植皮或旋转周围皮瓣+供瓣区植皮的方法，减少手术切口，避免供区过度损伤和植皮瘢痕的发生。缺点为：扩张区域有限，巨大头皮动静脉畸形切除后缺损仅采用扩张皮瓣难以修复，因此不建议扩张器治疗[8]。总之，采用扩张器治疗头面颈脉管畸形需术前采用精心的测量与设计。

由于头面颈部畸形脉管血供丰富，分支血管多，尤其是动静脉畸形，血管腔内流速亦很高，因此手术过程中出血量较大。根据临床治疗经验，若直接进行手术，巨大的颌面部脉管畸形术中出血可多达数千毫升。因此在临床治疗中，笔者改进了治疗的方案：对于颌面部巨大的脉管畸形患者，常采取术前常规安排介入手术栓塞患侧颈外动脉及其分支，2 d内(最晚不超过1周)安排择期手术切除病变；或者在手术前，安排患者进行硬化剂注射3～6次，以控制病变的生长，局限病变的大小。以上两种方法均可较大程度减少术中出血，出血量基本可控制在500～1 000 mL。手术中，笔者也采用自体血回收系统，若患者术中出血量大，达到回输标准，可将自体血回输，较大程度减少甚至避免患者输异体血[6]。

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Application of Skin Soft-tissue Expander in Treating Craniofacial Vascular Malformation

Yang Qifeng1,2, Pu Yi1,2, Zhang Yange1, Gu Zhiyan1, Cen Ying1△, Xu Xuewen1△.

1. Department of Burn and Plastic Surgery, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, China; 2. West China School of Medicine/West China Hopital, Sichuan University, Chengdu 610041, China

Objective To investigate the effect and advantage of the skin soft-tissue expander by applying it to increase the amount of tissue in the adjacent part of the lesion in the treatment of craniofacial vascular malformation. Methods The patients with craniofacial vascular malformation treated from March of 2013 to March of 2015 in West China Hospital of Sichuan University were selected and analyzed retrospectively. All the patients were treated with the combined treatment of first-stage expander implantation and periodic water injection and second-stage pathologic tissue resection and flap transposition. Results The follow-up time of all the cases ranged from 1 year to 2 years and no recurrence was found during the follow-up. The color and appearance of the transferred flap were almost the same as those of the adjacent skin, the texture was soft and there was no scar hyperplasia in the incision area. Conclusion The combined treatment of first-stage expander implantation and second-stage pathologic tissue resection can excise the lesion and improve the appearance and function of patients′ skin obviously at the same time, so it is an effective way to treat craniofacial vascular malformation.

Vascular malformation; Expander implantation; Surgical resection; Autologous blood transfusion

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170516.1633.006.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.03.016

R651

A

△通信作者：岑 瑛，E-mail：cenying0141@163.com；许学文，E-mail：xxw_0826@163.com